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膠原病・免疫・アレルギー性疾患でリウマチ性疾患のお話。
今回はアレルギーのお話からリウマチ性疾患のお話に変わったということで、リウマチ性疾患の総論からです。
【概念】
リウマチ性疾患とは、臨床的に骨、関節や筋肉の痛みとこわばりをきたす多数の疾患の総称です。
膠原病は診断名ではなく、リウマチ性疾患のなかでもその成因に自己抗体や自己障害性T細胞などの自己免疫異常が強く関与する一群を指します。
いずれの疾患も病理学的に結合組織の広範な変化(フィブリノイド変性など)が認められるので、1950年にKlempererはリウマチ熱rheumatic fever(RF)、関節リウマチeheumatoid arthritis(RA)、結節性動脈周囲炎(現在は結節性多発動脈炎)polyarteritis nodosa(PN)、全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus(ELS)、進行性全身性硬化症progressive systemic sclerosis/polymyositis(DM/PM)を膠原病と称しました。
現在ではリウマチ熱は除かれますが、Sjogren症候群(SjS)、混合性結合組織病(MCTD)Wegener肉芽腫症(WG)、アレルギー性肉芽腫性血管炎allergic granulomatous angitis(AGA)、大動脈炎症症候群aortitis syndrome、Behcet病なども含まれています。
病変部位により、結合組織病とも称されてきましたが、現在では、成立機序の見地から(全身性)自己免疫疾患と分類されます。
●病因
いまだに不明です。
本疾患群の主徴とされる自己免疫異常を起こす原因としては、遺伝的要因と環境因子(微生物感染など)が重要視され、年齢、性ホルモン、栄養なども修飾因子として挙げられます。
《遺伝的要因》
自己免疫疾患は、いわゆる遺伝病ではありません。
もしかし一卵性双生児で一方がSLE(全身性エリテマトーデス)やRA(関節リウマチ)に罹患した場合、他方も同一疾患を発症する頻度は二卵性双生児に比して著しく高く、発症には自己免疫疾患発症に感受性のある複数の遺伝子が関与すると考えられています。
《環境因子》
感染症、薬物、美容形成術(アジュバント病)、紫外線、妊娠などを契機に発症しうります。
特にウイルス感染の接続関与が重視され、ウイルス蛋白と自己抗原のアミノ酸配列の相同性に基づく交叉反応、ウイルスの免疫系細胞での接続感染に基づく自己免疫調節異常との関連が注目されています。
●組織障害形成機序
病態形成にはCoombsとGellによるアレルギーの�供↓掘↓厳燭紡緝修気譴觴�己抗体や自己組織障害性T細胞発現による自己免疫機転を基盤とすると理解しやすいです。
《�儀織▲譽襯�ー: IgEを介した即時型アレルギー》
肥満細胞好塩基細胞に結合したIgEに対応するアレルゲンが反応することにより、これらの細胞からヒスタミン、ロイコトリエンなどが放出され、アレルギー症状が誘発されます。
気管支喘息、アトピー、蕁麻疹として発現します。
自己免疫疾患への関与については不明です。
《�況織▲譽襯�ー: 自己抗体が細胞表面の抗原に結合して起こる細胞障害》
赤血球、血小板などの血球に対する障害(自己免疫性溶血性貧血、特発性血小板減少性紫斑病など)などで、抗リン脂質抗体症候群での自己抗体による血栓形成機序にも関与するとみられます。
《�祁織▲譽襯�ー: 免疫複合体immune complex(IC)の組織沈着による組織障害》
抗原あるいは抗体のいずれかが過剰であるICは小さいサイズとなり網内系の処理を免れ、腎、肺、関節、皮膚などに沈着しやすくなります。
引き続いて補体の沈着と活性化が惹起され、発症を誘発して組織破壊が生じます。
紅斑、球体腎炎、関節炎、全身性エリテマトーデス、血管炎など多くの疾患がIC機転に関連します。
《�厳織▲譽襯�ー: 細胞性免疫、すなわち活性化されたTリンパ球による組織障害》
ツベルクリン反応に代表される遅発型アレルギー抗原がMφに貧食されるとIL-1や腫瘍壊死因子(TNFα)などが分泌されます。
これらはMφに活性化されたCD4T細胞により分泌されるIL-2、インターフェロンγなどのサイトカインと合わせ、炎症反応、そして局所に肉芽腫も形成されます。
関節リウマチの関節(滑膜)病変、臓器特異的自己免疫疾患(慢性甲状腺炎など)は主として本機序によるとされ、病変局所での著明な小円形細胞浸潤を認めます。
●病像の特徴
1)一般的に各疾患は慢性に経過し、寛解と憎悪を繰り返すことが多いです。
2)増悪期には自己免疫異常が著明で、これに相関して臨床病態も悪化します。
一方、非活動期には自己免疫異常は鎮静化して、臓器病変の進展も少ないです。
3)治療としてステロイド薬や免疫抑制薬が有効です。
活動期に適切な治療や対処が行われない場合には病気が進行し、重篤化しやすいです。
1)〜3)の理由により、多くの自己免疫疾患は難病とされています。
4)リウマチ性疾患では、いずれも発熱、関節炎、あるいは発疹など似た臨床症状をきたすので、臨床所見のみ
で各疾患を鑑別することはしばしば困難です。
確定診断にはアメリカリウマチ学会(ACR)、あるいは厚生省研究班による各疾患の診断基準が有用とされま
す。
5)同一疾患においても個々の例の病態、臨床発現様式は著しく異なるのが一般的です。
したがって、同一疾患でも各例の臨床病態により治療方針や予後が著しく異なります。
6)原疾患の(免疫異常)病態のために、さらに、ステロイド薬、免疫抑制薬などの治療によりもたらされる免疫不全状態のために、常に易感染性の状態にあると理解されます。
●診断
[リウマチ性疾患を疑う]
問診: 原因不明の発熱、倦怠感や関節痛、皮膚症状の存在。
視診: 紅斑、皮膚硬化、皮膚潰瘍、Raynaud現象、口内炎らの粘膜病変、関節腫脹などがあるとき。
触診: 関節の腫れ、変形。
聴診: 心臓や血管の雑音、胸部ラ音など。
検査: 基本的検査、体温、末梢血、尿、炎症マーカー(赤沈値、CRPやSAAに加えて抗核抗体＜ANA＞やリウマ
トイド因子＜RF＞をスクリーニング検査とする)。
必要により各種の自己抗体、補体値、肝機能、画像ほかの検査を行います。
[確定診断]
蝶形紅斑(SLE)やヘリオトロープ疹(皮膚筋炎)などの典型的な症状を示す例での診断は、難しくはありませんが、多くの場合でのリウマチ性疾患の診断は、臨床所見あるいは検査所見のみにて確定されることは困難です。
一般臨床上の診断には、ACRあるいは厚生省研究班による各リウマチ性疾患の診断基準が有用です。
しかし、診断基準は絶対的なものではなく、他疾患でも診断基準を満たしうる場合があることにも留意します。
また、リウマチ性疾患の初期は各々の基準を満たさないことも多く、疾患標識自己抗体の動態を含めた各疾患の基本病態を十分に理解しつつ、各例の病像について考慮し、ここの病態に沿った対応が重要です。
長いので後編へ。
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