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肝・胆・膵・腹膜疾患の胆道・胆嚢疾患のお話。
今回は胆道・胆嚢の検査法の説明です。
★[胆道・胆嚢の検査法]examinations of the biliary tract★
胆道疾患の診断に用いられる検査法には、臨床検査をはじめ形態診断法、機能診断法があります。
●臨床検査
血算（白血球増多、好中球の核左方移動）、CRP上昇、血沈亢進などにより炎症の存在を確認します。
▼肝胆道系の異常の把握
肝機能検査、特に胆道系酵素の上昇は胆道疾患の存在を疑うのに重要な所見です。
ビリルビン、GOT、GPTをはじめALP、γ-GTP、LAPなどが測定されます。
▼悪性腫瘍のスクリーニング
腫瘍マーカーの上昇をチェックすることにより、悪性腫瘍の可能性を検討します。
CEAやCA19-9、DUPAN-�兇覆匹�用いられていますが、早期癌診断における異議は現在のところ少ないです。
▼分子生物学的検査
胆道癌ではK-rasの変異やp53蛋白過剰発現などの異常を中心に検討が行われていますが、成績は報告者により一定していません。
癌に対する特異性は低く、更なる検討が必要な段階です。
●形態診断法
▼超音波検査ultrasonography（US）
超音波により体表から体内に存在する臓器や病変の音響インピーダンスの違いを画像化する検査法で、非侵襲性であることから「腹部の聴診器」として広くスクリーニングに用いられています。
胆嚢は中空の臓器でUSで容易に描出可能で、内腔、壁の異常が明瞭に描出されます。
胆道病変の多くは上流側胆管の拡張をきたしますが、USでは鋭敏にこれをとらえることができます。
被験者の状態や検者の技術に依存するところが大きい点が問題です。
最近ではドプラー情報、造影剤を用いての診断も試みられています。
▼腹部コンピューター断層法computed tomography（CT）
X線を用いてX線吸収値の差を利用し体内の臓器、病変を断層像として画像化する診断法です。
最近では装置の改良が進み、スキャンの高速化により長い時間の呼吸停止が不要となり、精度の高い体積データvolumetric dateが収集できるようになっており、表示法も従来の体軸に対する横断像だけでなく、3次元表示を始め多彩な表示が可能となっています。
検者の技術に依存しないことに加え、ごく短時間の呼吸静止で撮影が可能になったことで、いっそうスクリーニングに近い形で実地されるようになるであろうことが予測されます。
また、造影剤を用い動脈や門脈系血管を3次元表示し、手術式の計画に利用されるようになってきています。
▼磁気共鳴撮像法magnetic resonance imaging（MRI）
核磁気共鳴を利用して、膵、胆道の断層像を得る方法です。
信号を3次元のvolumctric dataとして取り込み画像を構成することが可能で、前額断、矢状断、3次元表示など、様々な表示法が応用でき、各種撮像法に対する像のパターンから組織特性を知ることができる点で期待されています。
特に、T2協調により水の信号が得られることから、胆管と膵管に選択的に描出することも可能で（magnetic resonance cholangio-pancreatography〈MRCP〉）、非侵襲的な新しい検査法として期待されています。
▼超音波内視鏡endoscopic ultrasonography（EUS）
先端に超音波振動子を装備した内視鏡を用いて経口的に胃、十二指腸に挿入し、膵、胆道の超音波断層像を得る方法です。
7〜12MHz程度の高周波数の超音波を用い、胃、十二指腸壁を介し観察対象である膵、胆道に近接して画像を得るため、空間分解能の高い詳細な超音波像を得ることができます。
半径約5cmの範囲が描出でき、この観察域で得られる断層像は組織のルーペ像にも匹敵するものと評価されています。
▼細径超音波プローブを用いた腔内超音波検査intraductal ultrasonography（IDUS）
外径2mm程度で、先端に超音波振動子を備えたカテーテル型のプローブを胆管内に挿入し、胆管内腔、壁、周囲構造物の詳細な超音波断層像を得る方法です。
後述するERCPに引き続き行う経乳頭的な方法と、経皮経肝的にPTCDルートを介して行う方法とがあります。
▼内視鏡的逆行性膵胆管造影rndoscpic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）
十二指腸内視鏡を経口的に被験者に挿入し十二指腸下行脚まで進めた後、内視鏡のチャンネルから造影用カテーテルを操作して大十二指腸乳頭に挿管、逆行性に胆管、膵管に造影剤を注入し胆管像、膵管像を得る方法です。
胆管、膵管の明瞭なX線像を得ることができ、現在、直接胆道造影法として中心的役割を果たしているのみならず、胆膵領域の内視鏡治療の基礎をなす手技としても重要な検査法です。
▼経皮経肝的胆管造影percutaneous transhepatic cholangiography（PTC）
22ゲージ程度の細い穿刺針を用いて経皮経肝的に肝内胆管を穿刺し、胆肝臓映像を得る検査法です。
X線透視下に行う方法とUSやCTガイド下に行う方法があり、USガイドしたの穿刺が一般に行われています。
肝内胆管拡張例では容易ですが拡張のない例では困難となります。
▼経口的胆道鏡peroral cholangioscopy（POCS）
十二指腸内視鏡を親スコープ、十二指腸内視鏡のチャンネルを通るような細径の胆道用スコープを子スコープとし、親子方式で十二指腸乳頭から内視鏡を胆管に挿入し、胆道内の病変を直接内視鏡観察する方法です。
直視下生検や結石の除去も可能です。
▼経皮経肝的胆道鏡percutaneous transhepatic cholangioscopy（PTCS）
経皮経肝的胆管ドレナージ（PTCD）の瘻孔を通じて胆道鏡を胆管に挿入、胆管内の観察・治療を行う方法です。
胆道鏡の挿入が可能な瘻孔の完成まで1週間ほど必要です。
内視鏡直視下に胆管病変の観察、直視下生検が施行できます。
胆管結石の治療、内瘻術など治療にも応用されます。
▼血管造影
切除可能と予想される例に対して施行されます。
大腿動脈を穿刺しSeldingerほうによりカテーテルを腹腔動脈や上腸間膜動脈に誘導し、造影剤を注入しながらX線撮影を行います。
大血管への浸潤が確認されれば節所可能と判定されます。
vascular mapとしても重要です、
●機能検査法
▼胆道シンチグラフィ
ラジオアイソトープ99mTcでラベルした99mTc-RMT（pyridoxyl-5-methyl-triptophan）を静注し、胆汁の排泄時間、胆嚢管の開在などを見ることができます。
▼点滴静注胆道造影drip infusion cholangiography（DIC）
胆道排泄性の造影剤を経静脈的に投与し、X線撮影を行う方法です。
以前は胆管、胆嚢の造影診断法として用いられ、胆嚢管開在の有無、さらに胆嚢収縮薬を投与し胆嚢の収縮能を見るのにも使われていました。
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2012
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