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進化する骨粗鬆症診断

    平成24年11月30日 第15回倉敷骨粗鬆症談話会(倉敷国際ホテル)
    骨粗鬆症治療における大腿骨近位部骨折リスクの低減
    長崎大学メディカル・ワークライフバランスセンター長 伊東昌子先生(S55年 長崎大卒)
 “STOP AT ONE”は医療人に対するメッセージである。
 大腿骨近位部骨折は生命予後を悪くし、日本ではいまだに増加傾向にある。
 マイクロCTでは骨の微細構造が観察される。骨梁の幅・距離・数などを観察する。
 また空間的構造を表す、SMI(structure model index)・DA(degree of anisotrophy)・Connective densityなども計測している。疾病による変化・薬物の効果も判定している。
 剖検例の観察では、海綿骨の微細構造は荷重方向に向いており、皮質骨は荷重がかかる内側面が肥厚している。それに加えて大腿骨頸部の長さ・幅・角度によって決まってくる。
 加齢に伴って大腿骨は太くなる。皮質骨の内側から吸収され、皮質に孔(あな)が空いてくる。
 外側に少しずつ肥厚することで骨強度を維持するように生体が機能している。
 剖検例でのスタディでは、加齢に伴って大腿骨頸部の後面が皮質が薄くなり前面が肥厚し骨折のリスクが増えることが報告された。
 長管骨に対する圧縮強度は断面積に相関する。Cross-sectional area(CSA)
 曲げ強度は中心からの距離に依存した断面二次モーメントに相関する。Section Modulus(SM)
 ただし皮質が薄い場合には、圧縮側の破綻によって骨折が生じる。Bucking Ratio(BR)
 これを生検することなく実際の画像データで評価する事を目的に研究している。
 頸部長・頸部角、頸部横断画像から面積・骨量・骨幅・周囲長を計測し、実際に骨折を起こされた方の反対側のデータをとって年齢調整をして健常者と比較を行った。
 頸部骨折では頸部長が長くて断面2次モーメントが小さくてざっ屈比?(BR)が高く、転子部骨折では皮質骨の面積が小さいことが解った。テリパラチドの評価も行った。
 テリパラチド投与では非常に若い骨が増加するため骨密度は低下するが、全骨量が増加する。
 海綿骨での増加が推定される。骨強度の上昇が見られた。
 DEXAを用いて3次元解析しようというのがHip Structure Analysis(HSA)である。
 ミノドロン酸を用いて閉経後の女性に行った48週の成績では、大腿骨頸部・骨幹部・転子部ともに骨密度・断面積・2次モーメントいずれも有意な上昇をみとめた。外径に変化なく、内径は有意ではないが減少していた。
 ビスフォスフォネートは内膜の吸収を抑え皮質を厚くすることでSM・BRを強化している。
 CTのデータを有限要素解析した論文も出ている。
 アレンドロネート投与12か月で最小ひずみ分布が変化していることが確認される。
 CTでの有限要素解析では、3か月の段階でその効果が観察された。
 DEXAよりCTの方が感受性が高い事を意味している。
 PTH製剤を用いたデータでは、PTH投与1年後にアレンドロネートに変更した群で骨強度が著明に増強した。
 シンクロトロンCTでは皮質骨に多くの孔が空いているのが確認される。
 血管や骨細胞のラクナである孔は、外力によってクラック(ひび割れ)が生じる。
 孔の大きさや数は脆弱性に通じる。高齢者では皮質骨多孔性が亢進する。
 内膜側は海綿骨に似た状態に変化してくる。
 大腿骨頸部骨折患者では、皮質多孔性が非骨折者より高かった。
 アレンドロネートは皮質骨の多孔性を46%減少させた。
 テリパラチドは皮質を厚くするが、内膜側の孔を増加させる。
 投与終了後に孔が減少してくる。結果として卵巣摘出サルの骨構造を改善した。
 海外の機械では橈骨の皮質・海綿骨の孔の評価された論文も出ている。
 新しい骨は石灰化が少ない。
 代謝抑制薬では初めから石灰化した骨が産生される。
 骨の剛性は石灰化に相関するが、靱性は適度な量(66〜67%程度)でピークを示す。
 アレンドロネートは石灰化度を均一に増加させる。
 テリパラチドは石灰化度を低下させる。新生骨基質を増加させていると考えられる。
 ビスフォスフォネートのハイドロキシアパタイトへの親和性には差があることが最近判明した。
 アレンドロネートやゾレドロネートは親和性が高く、外れても再利用される。
 昨年のガイドラインでは、アレンドロネート・リセドロネートの2剤のみがA評価であった。また併用で有効性が示されたのはアレンドロネートと活性型D3で行われたA-TOP JOINT-02スタディのみである。  以上
personal opinion 骨粗鬆症治療は骨密度/骨強度改善のみならず、疼痛・ADLを改善します。PTH製剤の登場によりビスフォスフォネートの必要性はさらに上昇した様に思いますね。イメージ 2イメージ 1でもアレンドロネートはビタミンDを併用しましょう。FIT試験もD3とカルシウム製剤がベースに入っています。製薬メーカーさんはアレンドロネートが単独で骨折頻度を低下させたように宣伝していますが..........。
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