糖尿病合併透析患者の血糖は180mg/dL以下に

糖尿病合併透析患者の血糖は180mg/dL以下に
（日経メディカル学会ダイジェストより）

　2010年に新規透析導入された患者の43.5％が糖尿病腎症を原疾患とし、
全透析患者に占める糖尿病腎症の割合も35.8％となった。もはや透析医療に
とって糖尿病の管理は避けて通れない問題となっている。横浜で開催されて
いる日本透析医学会のコンセンサスカンファランス「透析患者の糖尿病治療
ガイドライン」で川島病院（徳島市）の島健二氏は、自施設での長期観察研究
に基づき、透析患者における血糖コントロール目標値として透析前血糖値で
180mg/dL以下、グリコアルブミンであれば24％以下が望ましいという
ステートメント案を示した。
　この値は、川島病院で行われた観察研究の結果に基づいたもの。本研究の
対象者は、1995年1月1日〜2004年12月31日に血液透析を導入し、2005年
12月31日まで追跡された糖尿病患者245人（男性188人、平均年齢61.9歳）。
透析前血糖値は週1回、HbA1cやその他の血液生化学、血圧などは月1回測定し、
その値を追跡した全期間で平均し、生命予後との関連を調べた。
　ベースライン時の血糖値などと生命予後との関連を見た報告は他にもあるが、
本研究では、死亡または追跡終了までの全期間の血糖値の平均と生命予後との
関連を見た研究であることが特徴という。

　まず対象患者の平均血糖値を（1）160mg/dL未満、（2）160mg/dL以上180mg/dL
未満、（3）180mg/dL以上200mg/dL未満、（4）200mg/dL以上220mg/dL未満、
（5）220mg/dL以上――の5群に分け、Kaplan-Meier法により生存曲線を
求めた。その結果、160mg/dL未満群に比べ180mg/dL以上200mg/dL未満群
およびそれ以上の群では、有意に生存率が低下していた。
　また生存時間に対するCoxの回帰分析から、160mg/dL未満群を1としたとき
の各群のハザード比を求めたところ、単変量解析・多変量解析ともに、180mg/dL
以上200mg/dL未満群より高い群で有意に高値となり、予後不良であることが
示された。
　一方、HbA1cについては、（1）6.0％未満群、（2）6.0％以上6.5％未満、
（3）6.5％以上7.0％未満、（4）7.0％以上――の4群に分けKaplan-Meier法に
よる生存曲線を求めたが、6.0％未満群に対して有意な生命予後の悪化を認めた
群はなかった。島氏らの別の検討では、透析患者のHbA1cは腎機能正常者より
1.5〜2％低く出るという。これらの結果をあわせステートメント案でも、
透析患者の血糖コントロール指標としてHbA1cは「参考程度」とされた。

　HbA1cが使えない場合の血糖コントロール指標として有望視されているのが
GAだ。だが本研究では研究開始が1995年と早かったことから、開始時はGAを
測定しておらず、GAで予後不良となる閾値を明らかにすることはできなかった。
そこでワーキンググループのメンバーが属する施設の患者909人を対象とした
検討を行い、血糖値180mg/dLに相当するGA値は23.6％と算出された。
これから、GAでの目標値は24％と定められた。
　なお、本観察研究の対象となった患者の透析開始は食事からほぼ2時間が
経過していることから、透析前血糖値とは食後約2時間の値と考えてよいとの
見解も示した。

　今回のコンセンサスカンファランスではこれ以外にも、血糖管理のための
測定項目と頻度、透析液ブドウ糖濃度、透析中の高血糖・低血糖への対処、
インスリン療法、経口血糖降下薬の使用法、食事エネルギー量、合併症管理
などで案が示された。今後、今回の議論を踏まえた案が学会ホームページに
公開され、パブリックコメントを求めた上でまとめられる。

透析患者さんでは腎性貧血や、低アルブミン血症が合併していることから

HbA1cが実際と比べて1.5％から2.0％程度低く出ると云われています。

Am J Kidney Dis 2010では死亡率と透析導入時の血糖値あるいはHbA1cには

関係性は認められなかったと報告がありましたが、日本での臨床研究では

HbA1cが高いほど生命予後が悪いという報告ばかりです。海外と日本での

研究結果が異なるため、我々臨床医は悩むところでありますが、今回の

透析医学会のコンセンサスカンファランスでは透析前血糖値で180mg/dL以下、

グリコアルブミンであれば24％以下が望ましいというステートメント案が

示されたことは意義があることだと思います。

しかしHbA1cを測らずグリコアルブミンしか測定しないのは勇気が要ります

ので、しばらくは両方同時に測定していくしかないですね。