精神医療機関における不正請求の闇
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最近、ずっと精神科の不正請求の問題に集中していました。その中で気付いたことがあります。
・精神医療現場で、不正請求はごく当たり前に存在している
・しかし、それを立件するとなれば別の話で、不正の実態を知る関係者や被害者が声を上げても、医者がシロだと言い張れば何でもシロになる
・刑法上の詐欺（懲役刑）であるにもかかわらず、警察は動かない（厚生局に丸投げ）
・丸投げされた厚生局も、捜査権がないため、物凄く時間をかけても表面的なことしか立件できない
・そもそも、この問題に取り組む医療Ｇメン（指導医療官）の数が少ない
・医療Ｇメンに権限を持たせることについて、医療関係者が強固に反対している
・本当に関係部署を動かそうとするならば、医者がシロと言い張ってもそれを打ち消すことのできる物的証拠を提示しなければならない
・故意でしかあり得ない不正請求も、しばしば「誤請求でした」で通ってしまう（東大病院精神科のように）
・保険指定取り消しの処分が出るまで、物凄く時間がかかる
・たとえ処分が出たとしても、法の抜け目がある
・保険指定取り消し処分が出たら、社会的制裁は受けたという理由で刑事告発が見送られる（高額であったり悪質であったりする場合は別）
要するに、保険診療の不正請求を防ぐシステムはほとんど機能していないということです。一般人が公的な資金を不正請求したら、たかだか数十万円でも立派な詐欺として逮捕されます。ところが、医者はどこまでも守られるということです。やっていることは単なる詐欺ですが。
医療費の高騰、社会保障費の増大などと大騒ぎしていますが、精神科の不正請求にメスを入れたら一気に解決できますよ。政府が本気で取り組みさえすれば。
では、現在精神科医療機関にかかっている方々はどうすればよいのでしょうか？
皆様にもできることがあります。
①医療明細書を確認する
②レセプトの写しを請求する（請求先は利用している保険機関）
③カルテ開示をする
これだけでたいたいわかります。今は個人情報保護法が施行され、レセプトやカルテを開示できる権利がありますので、開示できない理由はありません。ただ、自立支援や生活保護を利用している方は、手続きが少し複雑かもしれません。
そして、どのようにして不正を見つけるのかについては、後日まとめてお伝えします。とにかく一般的なのは
・たった１，２分の診察で通院在宅精神療法が加算された（本来５分以上診察しないと算定できない）
・精神保健指定医が特定時間以上診察しないと算定できない精神療法が、無資格医師の診察で算定されている
・４週間ごとの通院なのに、レセプト上では２週間ごとに通院したことになっている
といった手口です。
保険診療の監視システムが機能しない以上、患者サイドで注意していくしかありません。不正を追求し、許さないという態度を示すことで、保険医療の正常化、ひいては医療界全体の健全化につながります。
さて、では不正請求の実態とはどのようなものでしょうか？どんな精神科医がそれに手を染めるのでしょうか？
一番わかりやすい事例があります。デイケア施設を併設した精神科クリニックでの話です。
そして、その精神科医はその処分に対して前代未聞の一手を打ってきました。これには正直驚きました。
地元新聞の三條新聞で２０１２年２月２２日に掲載された意見広告の内容です
この度は、無責任な報道等で、お騒がせいたしまして大変申し訳ありませんでした。
当院では2012年3月1日以降も引き続き、保険診療、自由診療を行いますので、
なにとぞよろしくお願い致します。
当院では不正請求をした事実はなく、今回の行政処分は不当で違法な行為と考え、
提訴していく予定です。
上記につきまして、
2012年2月23日（木）午後6時30分より、当院にて説明会を
開催いたします。
また後日、記者会見を行う予定です。
医療法人
みるら神経内科・心療内科
〒955-0057
新潟県三条市...
ここまで来ると逆に感心します。いつから日本は法治国家ではなくなったのでしょうか？この言い分が通るとしたら、医師免許の国家試験に落ちた人物が「俺を落とすとは不当で違法な行為と考える。だから俺は医師免許を持っているものとして医療行為をする。」とする妄言が通るようなものです。 まあ、恐らく運営者を形だけすげ替えて別の医療機関として再生するのでしょう。これこそが法律の抜け穴そのものなのです。今回処分された精神科医の妻も実は精神科医です。だから彼女が新たな医療機関の開設者となり、今回処分された精神科医は自由診療担当となるのでしょう。しかし、それが許されるとしたら、保険診療機関の指定取り消しの意味とは一体何なんでしょうか？法律とは何なのでしょうか？ザルにすらなりません。
ここを見れば、この精神科医夫婦の実態が少し理解できるかもしれません
医療関係者の皆様へ それでもこの精神科クリニック（名前は神経内科・心療内科ですが、精神科を標榜する医療機関しか請求できない通院在宅精神療法を算定していますので精神科クリニックです）を擁護しますか？
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