|
（山本病院は氷山の一角）
11月2日、NHKクローズアップ現代「貧困狙う“闇の病院”」にコメンテータとして出演した。テーマは、奈良県大和郡山市で、今年6月に診療報酬詐欺事件として摘発された山本病院の件である。現在、実際に行っていない手術で診療報酬を請求したとして、理事長の医師ら３人が詐欺の罪で起訴されており、必要のない手術を行って患者を死亡させた傷害致死の疑いでも捜査が進んでいる。
NHKでは内部告発を元に、事件が明らかになるかなり前から、山本病院にいた医師や看護師、患者など関係者への取材を行なっていたということで、�＼験菠欷遒鮗�給する患者に行なわれる不必要で膨大な検査・手術のカルテを提示したり、�⊃芭妬鷭靴鮃啣圓�するために（診療報酬の長期入院による逓減を避けるため）、患者を短期間で繰り返し転院させていることを裏付ける証言や証拠を見せるなど、「病院の貧困ビジネス」の実態をかなり生々しく、確実に捉えていた。また、��（通常は圧力がかかることを恐れてテレビでは扱わない）そうした転院でつながれた病院のネットワークの存在にも踏み込んでおり、完成度の高い、勇気ある番組であった。
しかしながら、今回は奈良放送局の記者さんも同時に解説に入っていたため、私の登場は番組後半残り4分という場面であり、残念ながら、十分に事件の背景や対策について話すことが出来なかった。本当は、国谷さんともう少し話す内容を打ち合わせていたのであるが、肝心の結論を話す前に番組が終わってしまい、誠に残念であった。ブログとは違って短い時間で勝負しなければならず、テレビは厳しい世界である。そこで、ここでは、番組で言い足りなかった内容を少し付け足しておきたいと思う。
まず、番組を見た視聴者は、「世の中にこんなに悪質な病院があるのか？」「ここは本当に日本か？」と山本病院の実態にさぞ驚かれたことだと思う。しかしながら、実際にはこれは氷山のほんの一角に過ぎない。山本病院が奈良県にあることからも明らかなように、実は山本病院は、こうした病院ネットワークの「下流」、いわば場末の病院である。はるかに実入りの良い貧困ビジネスは、実は、「上流」の大阪にある15ほどの病院（さらにその中心は7つの大病院）が行なっている。
こうした病院の多くは、俗に「行路病院（行旅病院）」として知られており、ホームレスの人々や日雇労働者が、心筋梗塞や脳梗塞などで路上で倒れた場合に、救急搬送先となる。救急搬送された場合には、一刻を争う状況であるから、生活保護の手続きをしている暇など無く、「急迫保護」といって直ぐに生活保護にかけ、生活保護から医療費（医療扶助という）を出せるようにする。これを、医療扶助の単独給付、略して医療扶助単給と呼ぶ。病状がある程度安定すれば、改めて手続きを行なって正式に生活保護受給者となる。
この番組で、「生活保護受給者の患者」と呼んでいたのは、実は、元々はホームレスの人々や、高齢で仕事ができなくなった日雇い労働者である。ほとんどの場合は、救急搬送という形で、行路病院に入ることになり、転院ネットワークの中で一生を終える。番組で紹介された人のように、まだ元気なうちに公園のテントから直接病院に連れてこられたケースは、やや希であると思う。
（問題が起きる背景）
なぜこうした問題が起きるのだろうか。その背景として、大まかに3つの要因を挙げることが出来る。まず第一に、ホームレスの人々や、高齢で仕事がなくなった日雇い労働者に対する診療の利益幅が非常に大きいことが言える。端的に言えば、儲かるのである。
ホームレスの人々、高齢の日雇い労働者は、長年、路上生活や不安定な生活を続ける中で、糖尿病や高血圧、肝臓病などの慢性疾患を患っている。しかしながら、こうした人々は、医療保険証を既に所有していないか、保有していても有効期限が過ぎているために、医療機関にかかることはできず、持病を放置して重症化している。日本の医療保険は皆保険制度であるといわれているが、実際には、ホームレスに限らず、こうした医療保険証を使えない「無保険者」は至るところに居るのである。
持病を放置する中でいよいよ心筋梗塞や脳梗塞で倒れ、救急搬送された場合には、手術などで多額の診療報酬を請求できる重篤な病状となっている。また、その後も検査や治療をする余地はいくらでもあるため、過剰な検査・治療を行なうことの名目が立ちやすい。このため、最初に運ばれる病院以外にも、第二、第三の転院先でも、十分に検査や治療が行なうことができ、十分な実入りを確保することが出来るのである。
第二に、生活保護という制度は、患者自己負担が全く発生しないために、モラルハザードが起きやすい。通常、モラルハザードといえば患者側の話であるが、この場合、むしろ医療機関側にモラルハザードが働きやすいといえる。一般の患者であれば、自己負担を1割もしくは3割支払わなければならないため、過剰な検査や治療には、患者や家族から苦情が出ることになる。しかし、生活保護受給者の場合には医療扶助という形で全額公費負担となるため、このような抑制のメカニズムが働かないのである。また、ホームレスの人々や日雇い労働者は、単身者がほとんどであるから、家族によるチェック機能も働かない。
さらに、患者側にも一種のモラルハザードが働く。もともと、医療が必要であるという名目で生活保護にかかることが出来たのであるから、この病院ネットワークによる囲い込みを拒否した場合、病院から追い出されるだけではなく、生活保護も同時に打ち切られる可能性が高い。このため、過剰な検査、治療に苦しみながらも、それに甘んじざるを得ない状況に陥っているのである。
第三の背景は、行政側の診療報酬請求に対するチェック体制の不備が挙げられる。過剰診療・不適切診療の存在は、まず初めに、レセプトという医療機関から保険者への請求書を審査することで発見される。転院を繰り返し、一から検査・手術を繰り返し行なっていた場合、電子化されたレセプト情報を個人ごとに過去に遡ってみれば（縦覧点検という）、一発で分かるのである。しかしながら、大阪市の場合、このレセプトの電子化が遅れており、未だに紙ベースのチェックを行なっている。このため、縦覧点検ができず、致命的なチェック体制の不備となっている。
しかし、こうしたレセプトのチェックだけでは中々、過剰診療・不適切診療と断定するには至らず、結局は、病院に立ち入り検査を実施して調べ上げるよりない。しかしながら、生活保護行政を行なうケースワーカーには、専門知識のある医療関係者がおらず、中々診療内容にまで立ち入る検査が出来ないのである。これも、大きな構造的欠陥である。
さらに、行政側も、ホームレスや日雇い労働者の治療を行路病院（行旅病院）だけに頼って任せてきているために、行路病院がこうした患者を引き受けてくれなかった場合に、引き受け先がなくたちどころに困ることになる。このため、生活保護行政を行なっている福祉事務所自身も、どうしてもこうした病院に甘く、問題を知りつつも、もたれあう構図が出来てしまっていると考えられるのである。
（どう対策を進めるすべきか）
では、この問題に対してどのような対策を採るべきなのであろうか。対策としては、5点ほどを挙げることが出来る。
まず、直接的な対策として、先ほどのレセプトの電子化をすすめ、チェック体制を強化することが挙げられる。また、行路病院（行旅病院）の場合に特に、モラルハザードの問題がおきやすいことが明らかなわけであるから、こうした病院の検査、立ち入り検査を、医療関係者を伴って行い、チェックをすることも必要である。その際、行路病院の関係者が検査を行なっては何も意味が無いから、ホームレス・日雇い労働者の側に立って普段から診療をしている無料低額診療所の医師や、良心的な診療所の医師に協力を求めることが考えられる。
さらに、行政側も、行路病院（行旅病院）だけに、ホームレスや日雇い労働者の治療を任せるという方針を改め、一般の病院がこうした人々を受入れやすい体制を作ることも重要である。この点で、お手本になるのが川崎市である。川崎市では、ホームレスの支援団体（水曜パトロール）が、川崎市の医師会や行政に働きかけることによって、協力謝金という制度が作られ、ホームレスの人々が一般病院で治療を受けた場合に謝金が下りる制度が数年前に作られた。また、ホームレスの人々が一般の患者と同じ入り口から入ることは難しいから、彼等が裏口から入れるように、裏口にシャワー室を設置し、その設置費に補助金が下りるようにしている。一般病院で治療ができれば、問題のある病院を頼らなくて済むのである。
また、そもそもの背景として、ホームレスの人々や日雇い労働者が、医療保険が使えず、医療機関にアクセスできずに、病気を長い間放置するという問題を解決することも重要である。このような対策として、2点の方法が挙げられる。一つは、無料低額診療所の拡充である。実は、日雇い労働者などの生活貧困者のために、無料低額診療所という公的施設があり、無料や非常に低額で医療を受けられる。しかしながら、その数は非常に少なく、わずかにある施設も十分に機能していない。その予算を拡充し、設置数を増やすことがまず必要である。
さらに、生活困窮者が実質的に無保険者にならないようにする対策も重要である。例えば、所得が非常に低い場合に、公費で保険料免除を行なって、国保に加入し続けられるようにしてはどうか。ホームレスの人々や高齢の日雇い労働者が、医療保険が使え、早めに持病を治療することができれば、救急搬送されて行路病院のネットワークに入り込む可能性を低くすることができる。例えば、高血圧のための血圧降下剤を飲むだけでも、ずいぶんと心筋梗塞、脳梗塞の発生率を低くすることが出来るのである。
こうした人々が保険料免除によって国保に加入し続け、早期に治療を受けることによって、病状の重篤化を防ぐことが出来るのであれば、最後に救急搬送で生活保護費に頼ってくるという現在の医療扶助よりも、純粋に公費の使い方として、安上がりになるに違いない。もちろん、その患者達の生活の質、生命の質（QOL）は、はるかに国保に加入し続ける方が望ましいことは言うまでもない。
ちなみに、番組で、医療関係者が言っていた「生活保護受給者は受け皿がないので、社会的入院をせざるを得ない」という発言は、私は間違いであると思う。病院というのは治療をする機関であるから、コストははるかに高いし、自立機能訓練など全くしないから（しても彼等の収入にならない）、患者の状態は益々悪化する。それよりも、病状が安定した段階で、大阪にあるサポーティブハウスのようなケアや支援が付いた住居施設に移し、生活保護を一定期間かけながら、自立機能訓練を図るほうがよっぽど社会的コストが低い。社会的入院に頼っているから、受け皿の整備が進まないのであり、因果関係は逆である。行政側は、はるかに低コストの受け皿の整備を進めるべきである。
| 
トラックバック（0）
