外来診療にも適用『高額療養費制度』 平成24年4月より その２
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【Ｑ１１】同一月に同一の医療機関で外来と入院を受診した場合どうなるのか。
〔Ａ１１〕外来と入院は別々の扱いとなる。
（例題１）
Ａ病院（入院） ： 総医療費 40万円、自己負担額 12万円
Ａ病院（外来） ： 総医療費 30万円、自己負担額 9万円
この場合、外来と入院は別々に扱うことになるため、入院では自己負担限度額の
80,100円+(400,000円−267,000円)×0.01=81,430円支払い、外来でも自己負担限度額の 80,100円+(300,000円−267,000円)×0.01=80,430円支払うことになる。
※この場合、合算の対象となるため、被保険者は後日、高額療養費の申請を保険者
に行うことにより差額分の高額療養費の支給を受けることになる。
【Ｑ１２】同一月に同一の医療機関に同一の世帯で複数人、受診した場合であって、合算してはじめて高額療養費の対象となるときはどうするのか。
〔Ａ１２〕入院の時と同様、高額療養費の現物給付化については、個人単位で計算されるので、各患者が各々自己負担限度額に達しない場合には、高額療養費の現物給付化の対象とならない。
※但し、同一の世帯で合算し、高額療養費の対象となる場合は、後日保険者 に高額療養費の申請を行うことにより高額療養費の支給を受けることにな る。
【Ｑ１３】同一月に自己負担限度額を超えた後、その月に同じ医療機関で再診を受けた場合はどうなるのか。
〔Ａ１３〕自己負担減度額を超えた後、その月に同一医療機関で再診を受けた場合の窓口負担はかからない。但し、70歳未満の上位所得、一般の方は、多数回該当にならない場合は自己負担限度額に総医療費の１％加算があるので、その１％加算分にかかる追加分を窓口で支払う。
（例題１）
４／１ Ａ病院外来診療 ： 総医療費 30万円、自己負担額 9万円
80,100円+(300,000円−267,000円)×0.01=80,430円 窓口で支払う
４／１６ Ａ病院外来診療 ： 総医療費 10万円、自己負担額 3万円
再計算 80,100円+(400,000円−267,000円)×0.01=81,430円自己負担額
窓口での支払額 ： 81,430円−80,430円(4/1支払分)＝1,000円
【Ｑ１４】月途中で保険者が変更になった場合、高額療養費の現物給付化はどのような扱いとなるのか。
〔Ａ１４〕月途中で保険者が変更になった場合、高額療養費の現物給付化は保険者ごとの算定となる。限度額適用認定証等もそれぞれの保険者のもが必要。
【Ｑ１５】平成２４年４月の施行段階で多数回該当に該当している場合は引き続き外来でも多数回該当となるのか。
〔Ａ１５〕平成２４年４月の施行段階で多数回該当に該当しており、医療機関等で多数回該当にあたることが確認できている場合に限り、多数回該当の限度額により高額療養費の現物給付化が行われる。
※医療機関で多数回該当にあてはまることが確認できない場合には、被保険 者は後日、保険者に高額療養費の申請を行うことにより多数回該当に該当の 限度額との差額分が高額療養費として支給される。
【Ｑ１６】多数回該当にあたるかどうか確認するときは、外来と入院で区別されるのか。
〔Ａ１６〕区別されません。70歳未満は外来と入院で区別せず、１回でカウントすることになる。70歳以上の現役並み所得の方は、外来診療のみによる高額療養費の支給を受けた場合はカウントしない。
※多数回該当の場合の取扱については、医療機関等において、被保険者又は
被扶養者が多数回該当にあてはまることが確認できた場合に限り、医療機
関等の窓口での対応が可能。
Ｑ＆Ａを読んでいると、考えてみれば当たり前のことなのかなぁ〜と思うし、手続きがやはり煩雑になるのかなとも思う。
それでも、外来で高額な治療を受けていらっしゃる方にとってみれば、すごく朗報です。
厚労省も、もっとピーアールしてくれればいいのに！！
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