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法医学者の悩み事
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大野病院事件無罪判決

大野病院事件判決要旨 福島地裁 (2008/08/20 徳島新聞)

 福島県立大野病院事件で、産婦人科医加藤克彦被告を無罪とした20日の福島地裁判決の要旨は次の通り。

 【出血部位】

 胎盤はく離開始後の出血の大部分は、子宮内壁の胎盤はく離部分からの出血と認められる。

 はく離中に出血量が増加したと認められる。具体的な出血量は、麻酔記録などから胎盤べん出時の総出血量は2555ミリリットルを超えていないことが、カルテの記載及び助産師の証言などから遅くとも午後3時までに出血量が5000ミリリットルに達したことが認められる。

 【因果関係】

 鑑定は、死因ははく離時から子宮摘出手術中まで継続した大量出血によりショック状態に陥ったためとしており、死因は出血性ショックによる失血死と認められる。

 総出血量の大半が胎盤はく離面からの出血であることからすれば、被告の胎盤はく離行為と死亡には因果関係がある。

 【胎盤の癒着】

 胎盤は、子宮に胎盤が残存している個所を含む子宮後壁を中心に内子宮口を覆い、子宮前壁に達していた。子宮後壁は相当程度の広さで癒着胎盤があり、少なくとも検察側鑑定で後壁の癒着胎盤と判断した部分から、弁護側鑑定が疑問を呈した部分を除いた部分は癒着していた。

 【予見可能性】

 手術に至るまでの事実経過に照らすと、被告は手術直前には癒着の可能性は低く、5%に近い数値であるとの認識を持っていたと認められる。

 被告は用手はく離中に胎盤と子宮の間に指が入らず、用手はく離が困難な状態に直面した時点で、確定的とまではいえないものの、患者の胎盤が子宮に癒着しているとの認識を持ったと認められる。

 癒着胎盤を無理にはがすことが大量出血、ショックを引き起こし、母体死亡の原因となり得ることは被告が所持していたものを含めた医学書に記載されている。従って癒着胎盤と認識した時点においてはく離を継続すれば、現実化する可能性の大小は別としても、はく離面から大量出血し、ひいては患者の生命に危機が及ぶ恐れがあったことを予見する可能性はあったと解するのが相当である。

 【被告の義務】

 被告が胎盤が子宮に癒着していることを認識した時点では、ただちに胎盤はく離を中止し子宮摘出手術などに移行することは可能だった。移行した場合の出血量は相当に少ないであろうということは可能であるから、結果回避可能性があったと解するのが相当である。

 検察官は、ただちに胎盤はく離を中止し子宮摘出手術などに移行することが本件当時の医学的準則で、被告は胎盤はく離を中止する義務があったと主張し、根拠として検察側証人の医師の鑑定を引用する。

 弁護人は、用手はく離を開始した後は出血していても胎盤はく離を完了させ、子宮の収縮を期待するとともに止血操作を行い、それでもコントロールできない大量出血をする場合に子宮摘出をするのが臨床医学の医療水準だと反論する。

 本件では、胎盤はく離を開始後にはく離を中止し、子宮摘出手術などに移行した具体的な臨床症例は検察側からも被告側からも示されていない。検察側証人の医師のみが検察官と同じ見解を述べるが、同医師は腫瘍が専門で癒着胎盤の治療経験に乏しく、主として文献に依拠している。

 他方、弁護側証人の医師は臨床経験の豊富さ、専門知識の確かさがくみ取れ、臨床での癒着胎盤に関する標準的な医療措置に関する証言は医療現場の実際を表現していると認められる。

 そうすると、弁護側証人の医師の鑑定や証言から、用手はく離を開始した後は、出血をしていても胎盤はく離を完了させ、子宮の収縮を期待するとともに止血操作を行い、それでもコントロールできない大量出血の場合には子宮を摘出することが、臨床上の標準的な医療措置と解するのが相当である。

 医師に義務を負わせ、刑罰を科す基準になる医学的準則は、臨床に携わる医師のほとんどがその基準に従っているといえる程度の一般性がなければならない。現場で行われている措置と、一部医学書の内容に食い違いがある場合、容易かつ迅速な治療法の選択ができなくなり、医療現場に混乱をもたらし、刑罰が科せられる基準が不明確になるからだ。

 検察官は、一部の医学書と検察側証人の鑑定による立証のみで、それを根拠付ける症例を何ら提示していない。

 検察官が主張するような、癒着胎盤と認識した以上ただちに胎盤はく離を中止し子宮摘出手術に移行することが当時の医学的準則だったと認めることはできない。被告が胎盤はく離を中止する義務があったと認めることもできず、注意義務違反にはならない。起訴事実は、その証明がない。

 【医師法違反】

 医師法21条にいう異状とは、法医学的に見て普通と異なる状態で死亡していると認められる状態にあることで、治療中の疾病で死亡した場合は異状の要件を欠く。本件は癒着胎盤という疾病を原因とする、過失なき診療行為によっても避けられなかった結果であり、異状がある場合に該当するとは言えない。起訴事実は証明がない。

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産科医無罪 医療安全調査委の実現を急げ(2008年8月21日 読売新聞)

 医療事故の原因究明や責任追及は、どのような形で行われるべきか。それにひとつの答えを出した判決とも言えよう。

 福島県立大野病院で帝王切開を受けた女性が死亡し、執刀した産婦人科医が逮捕・起訴された事件で、福島地裁は被告の医師を無罪とした。

 女性は、子宮に癒着した胎盤をはがす処置で大量出血し、亡くなった。検察と警察は、胎盤をはがさずに子宮ごと摘出するのが「医学的準則」だった、として業務上過失致死罪などに問うた。

 しかし判決は、「医学的準則」とは同じ場面に直面した医師のほとんどが選択するものでなければならず、今回のケースはその証明がない、とした。医学的見解が分かれる中で刑事責任を追及した捜査当局への批判が読み取れる。

 事件が医療界に与えた衝撃は極めて大きかった。医師が逮捕された後に、全国で多数の病院が出産の取り扱いを中止した。医学生は産科のみならず、外科など命にかかわる手術を行う分野を避けるようになった。

 そもそも、医師を逮捕までする必要があったのだろうか。疑問を禁じ得ない。

 まだ1審であり、医師の無罪が確定したわけではない。だが、医療事故に関して、警察がいきなり捜査に入る現状は危うい。

 刑事責任を問うべきほどの事案かどうかは、まず中立的な専門機関で判断した方がいい。厚生労働省が検討中の「医療安全調査委員会」の創設を急ぐべきだ。

 厚労省の構想では、医療安全調査委は中央と地方ブロックごとに設ける。メンバーは医師だけでなく、法律家や他分野の有識者も加え、中立性を図る。

 予期せぬ形で患者が死亡した場合などに、医療機関から調査委への届け出を義務づけ、遺族からの調査依頼も受け付ける。調査委は個人情報に配慮しつつ報告書を公表し、再発防止策を提言する。

 故意や重大な過失、カルテの改竄(かいざん)といった悪質な事例のみ、警察に「通知」する。警察は調査委の判断を尊重し、通知の有無を踏まえて対応する。

 調査委構想は法案化目前まで煮詰まってきた。ところが医療界の中に、警察に通知する仕組みがある限り反対するとの声が強く、足踏みしている。

 悪質な事例を通知するのは当然だろう。犯罪の可能性があるのに通知しないのならば、調査委ができたとしても、警察が直接捜査に乗り出す状況は変わるまい。

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最近の裁判所としては妥当過ぎるくらい妥当な判決だったのではないか。検察も、隠し玉でもあるかと思いきや何もなかったようだ。院内事故調の報告書と鑑定人に幻惑された形で逮捕・起訴したというのが全体の流れだったのだろう。一方で、県の対応はお役人的だ。自分たちが、安易に責任を医師個人に押し付け、処分まで出しているのに、それを撤回するようなコメントも出ているようだが、いい加減だなあと思う。この事件で、最も反省すべきは病院の事務方なのではないだろうか。

一方、医療版事故調の設置に関して、判決直後から推進派の意見が目立っている。判決前から用意していたか。この判決は、医学的には妥当である反面、遺族への同情も集まる判決である。真相究明が刑事裁判では果たされず、遺族のためにならなかったではないかという論拠から、医師のためではなく、遺族のためという視点から、事故調推進へ向かうのかもしれない。

今回の判決では、異状死届け出については、あえて深く突っ込まなかったように見える。過失がないから、異状死届け出義務のある事例に該当するかは判断できなくて当たり前というような内容にしたのは、現状からすれば妥当な判断だろう。しかし、過失の疑われる事例は届け出義務があることにも含みを残してもいる。この判決から、検察は今までよりも、より謙抑的になるだろうし、当分は産科事故を異状死届け出しなくてよいような運営がされるだろうが、一方で事故調を作った場合は、このような事例は届け出義務が科されるのだろうか。現実的には、過失の有無の判断など当事者に判断できないと思われるが、異状死の定義に関しては裁判所も匙を投げた感じの判決ではある。

それにしても、異状死届け出を犯罪発見の端緒だと定義づけるとしても、どんな異状死を届け出るのか、リスト化したほうがいいだろうに、お役人はとにかく議論を避けている。ここにも、法務、警察、厚労省の縦割り行政と、無責任さが表れてもいる。

遺族は、かなり辛いだろう。しかし、遺族の心のケアが、刑事裁判でされるものではないというのは、この事件でよくわかる。背景には、刑事手続で得られた情報が、全く非開示となり、裁判でしか出てこないという日本独特のあしき風潮がある。もし、刑事手続が諸外国並みに成熟していれば、ここまでわけのわからないこじれはなかったのではないか。情報開示がないので、示談もとまってしまう。問題の本質は、そうした日本の刑事手続き上の秘密主義を改善しない限り、改善しないだろう。事故調を作るとしても、それと並行してそうした部分の改革は必要なはずだ。

この記事に

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    はじめまして。
    この事件、報道の内容とネット上で言われている内容の隔たりが気になっており、調べている過程で、こちらへお邪魔しました。
    亡くなられた方には気の毒に思いますが、マスコミによるこの医師に対するミスリードを感じずにいられませんでした。
    大変勉強になります。

    Carthago

    2008/8/21(木) 午前 11:57

    返信する
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    報道を見ていても、純粋に勉強してい報道しているものはあまりないですね。みな意見が妙に統一的というか。

    [ ももちゃん ]

    2008/8/21(木) 午後 7:25

    返信する
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    産婦の死因は出血多量とされていますが、実は不明でしょ?と思っています。まぁ、一審の裁判の結果には、「今回は」影響なかったようですが。「ネット医師」の見解があまりに画一的で、芥川の小説を引くまでもなく、違和感を感じます。私がヘンなのかもしれませんが、下手にKYな意見を書くとヘンジン扱いされそうで怖いです(笑)

    [ - ]

    2008/8/22(金) 午前 0:42

    返信する
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    ひとつ疑問に思うのですが、
    事故調というものが既に設定されてたと仮定して、
    この事件のようなケースは有効に機能するのでしょうか?

    子宮を摘出しなければいけない程の前置胎盤を識別する
    判断基準はなんなのか、またその判断基準は定義できるのか、
    さらにはその判断がつかなければ子宮摘出のために
    麻酔医を含めたさらなる要員を待機させる必要性も判断
    できないのではないか。
    癒着具合について術前に把握する手段や精度は本当に
    向上させられないのか、まれなケースについてどこまで
    その診断の精度を上げるべきなのか。

    医療版事故調については、調査報告では明確に是正内容を
    示すことはできなくて、実例を積み重ねて得られる知見から
    結論を出すしかないことが実は多かったりするのではないのか、
    というような気がしました。
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    [ うぃん ]

    2008/8/22(金) 午前 1:38

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    2chなど見ますと、遺族に対しての中傷的な書き込みがありますね。ほんとに医師が書いているのか?そうだとすれば恥ずかしい内容もあります。正当なことを主張するなら攻撃的にならずとも、言葉で人を動かすこともできますし、攻撃的になれば後で痛い目にあうのにと思います。
    事故調ができても、大野病院事件のような事例が多発するのではないかと危惧します。大野病院事件と類似な流れの事件でも、カルテ改竄があったり、頑なに周囲のアドバイスを無視したなど、状況次第では悪質性が認定される場合もありえます。そうした悪質性を遺族側、捜査側が疑った場合、捜査権なしで捜査する生ぬるい事故調を信用できるかどうかです。結局警察が介入して、厳しく捜査せざるをえないと思います。当分は捜査側も謙抑的なのでしょうけど、将来にわたって保証されるものでもないですし。事故調が悪質性を指摘して、それをもとに警察が動けるとすれば、大野病院事件の後遺症も減らすことができて彼らも大喜びでしょうし。

    [ ももちゃん ]

    2008/8/22(金) 午前 6:21

    返信する
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    また、事故対策への勧告についても、事故調ができるとは思えない部分があります。悪質で改善すべき点の多い事例は、警察が介入して捜査する設計です。警察の捜査情報が非開示となってますので、捜査側が調べた内容が事故調に還元されるには、刑事裁判化される以外に手立てがありません。この点の刑事手続がどれだけ透明化されるかが、最大のポイントですが、その点の検討の形跡がありません。事故調がモデルとした、英米のコロナー制度全く似て非なるものです。初動段階では警察の捜査とコロナーの手続きが並行します。というか、コロナーが警察を使います。警察以上の権限を持つ者が、人を罰するためではなく、死の真相を究明するためだけに活動し、捜査権を使って捜査した結果から事故の真相を解明し、改善勧告を出すわけです。だからこそ、警察も信用するのですが、日本の事故調にはそうした前提がどこにもありません。猿まねはしょせん猿まねです。

    [ ももちゃん ]

    2008/8/22(金) 午前 6:27

    返信する
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    判断基準は、内診やエコーです。子宮口を覆う前置胎盤であれば、帝王切開が事前に予定され、出血多量で出血性ショックに陥る可能性や輸血の確保、母体か子供かどちらの命をを優先したいか、子宮全摘の話やDICや羊水塞栓などリスクをご家族に話をしているでしょう。
    食い違いは、帝王切開だから全て助かると良い方に解釈している可能性がご遺族にあったのではないかと類推します。お産=安全でめでたいことの認識ではなく、
    命がけであると認識することです。帝王切開だけでも、危険性がありますから、
    その認識がどこまで伝わっていたのか、これから出産を迎える方も、命がけで望まなくてはならないと思います。
    削除

    [ きゅうちゃん ]

    2008/8/22(金) 午前 6:36

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    まさにそこですよね、お産で生命を失いかねないリスクをどこまで医師と当人が納得できる形で共有できるか。
    それが不十分なまま進めるから問題がいたずらに大きくなるんではないでしょうか。
    医師はそのときの最善を演繹的に判断していくのに対して、警察や検察は帰納的に問題点を遡及しようとする状況の中では必ず問題認識にギャップが起こります。
    削除

    [ うぃん ]

    2008/8/22(金) 午前 8:21

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    この裁判でどのような判決が出たとしても
    「事故調設置に追い風」と報道された気がします

    どのような形の事故調ができたとしても1歩前進か半歩前進だと思います。
    しかし
    事故調設置に向けては同時に
    1.無過失保証の拡大(最善の医療は最良の結果を保証しません)
    2.事故調査のための人材確保(病理・法医解剖医の確保)
    をしていかないと事故調は絵に描いた餅になってしまいます。

    特に人材確保は今から直ぐしないと間に合いません。
    (今からしてももう間に合わないけれど・・・・) 削除

    [ youtsudenen ]

    2008/8/22(金) 午前 10:43

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    そうでしょうね。通常は理事会などで承認が必要なはずで、ある程度の期間が必要ですから、どんな判決がでても、各医学系団体は事故調賛成の声明を出す予定だったのでしょう。
    事故調は作ること自体に反対しませんが、土台なしではうまくいかないものをお金かけて作る必要があるのかなあと疑問に思います。

    [ ももちゃん ]

    2008/8/22(金) 午後 5:59

    返信する
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    高校の教員です。本校では医学部を目指す生徒が多く大野病院事件に関する記事を進路指導に役立てています。医師の置かれている立場が厳しいこと、失敗(結果的に死なせてしまうこと)は許されないことであること、等を伝えることで医学部を目指す覚悟を促しています。このような社会情勢を受けて、生徒の中には、裁かれる側から裁く側に、あるいは、それを伝える側に進路変更をする生徒も現れています。

    [ ckh**628 ]

    2008/9/14(日) 午前 9:18

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    医師になるには、それなりの覚悟が必要ではあるので、そのように指導いただいて、自覚のない方が来なくなることはよいことなのかもしれません。一方で、裁く側に安易な方が回るかもしれませんが、こちらとて、いつまで特権階級でありえるのか、不明です。楽な仕事などないでしょうね。

    [ ももちゃん ]

    2008/9/18(木) 午前 8:11

    返信する

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