人工呼吸管理に関するブログ

自発呼吸とAPRVを中心に考えるブログです。

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呼吸管理と栄養管理

更新がしばらく空いてしまいました…。


ぼくは最近、院内のNST(栄養サポートチーム)の一員として活動をしています。本日のお話は、NST活動を通じて、その重要性を再認識している栄養管理についてです。

栄養管理は、他の全身管理に比べて華やかさに欠ける?ため、おろそかにされがちですが、非常に重要な全身管理の主軸です。
人工呼吸器を用いた呼吸管理や、循環管理で用いる体外循環、血液浄化…
これらの管理は非常に高価で、高額な医療機器が必要だったり、劇的な改善が得られたり…確かに華やかさ?があります。しかし、栄養管理は地味?ながら着実に、じわじわと効果が出てきます。

アルブミンが低ければアルブミン製剤を使えばいい…しかし、投与されたアルブミンはいずれ分解されてしまいます。低アルブミン血症に対するアルブミン製剤の投与は対症療法であって、低アルブミン血症になった原因を改善させなくてはならないのです。


呼吸管理と栄養管理の最近の話題として、ARDS・敗血症の際に特殊経腸栄養剤(オキシーパ)を使用することによって死亡率が改善することが示されています。昔から、呼吸不全の際には呼吸商を減らすために脂肪分が多い食事をとるとよいとされていますが、オキシーパは脂肪分をリッチに、炭水化物を少なめにし、二酸化炭素の産生が抑えられる組成になっています(呼吸商を考慮している)。また、ARDSでは水分を控えめにしたほうが人工呼吸器からの離脱が早いとの研究もあり、通常の経腸栄養剤に比べて濃縮されているのです。その他にも、急性期炎症の際には有害な可能性があるアルギニンを含まず、ω3系・ω6系の脂肪酸を含有する、などよくよく考えられた組成になっているのです。
ちなみに、先日の学会でオキシーパのプレゼンテーションにきたガイジンさんは、オキシーパの試飲し過ぎなのか、まるでハンプティー・ダンプティーのようでした…

それでは、うちのICUでの実際の栄養管理を紹介します。
気管挿管され人工呼吸管理を行っている人であれば、当日もしくは翌日にはGFOの投与が始まります。GFOは、グルタミン・食物繊維・オリゴ糖からなる栄養剤で、白湯100-150mLに溶かして投与します。GFOは腸管のメンテナンスとして非常に有用で、腸管に必要最低限の栄養素を提供することができます。そしてよほどの血圧低下などがなければ、翌日には経腸栄養が始まります。よく使われる経腸栄養剤として、一般的組成のエンシュア、濃縮製剤のエンシュアH、腎不全用のリーナレン(たんぱく制限ではリーナレンpro1.0、たんぱく付加にはリーナレンpro3.5)、耐糖能障害の方や脂肪付加をしたい人にはグルセルナ(慢性呼吸不全の方用にはプルモケアという製剤もありますが、当院ではこれで代用しています)、ARDS・重症敗血症の際には前述のオキシーパを用います。ここまではあると非常に有用で、その他にも個々の症例に応じて選択ができるようにいくつかの経腸栄養剤を取り揃えてあります。

例えば、COPDの急性増悪の患者さんでは、本人を説得のうえ入院同日(もしくは翌日)には経鼻胃管からの経腸栄養を始めます。急性期には、通常よりも栄養が必要にもかかわらず十分量の栄養が取れないからです。海外の積極的な施設では、早期にPEGを増設してしまうところもあるようです。


栄養管理は非常に安価ですみます。栄養ポンプは必須ですが、それを含めても安価でしょう。効果に即効性はありませんが、あとあとになってじわじわと効いてきます。早期経腸栄養を成功させるには多少のコツは必要です。可能な限り早期に、腸管がダメージを受ける前に始める。何らかのトラブルで一時中止となっても、あきらめずにトライする。腸管のメンテナンス(GFOやパントテン酸、腸管蠕動促進薬の使用など)や排便のコントロールは重要です。

ご興味を持っていただけましたでしょうか?
疾患ごとに、症例ごとに、栄養管理は個別に考えていくことが重要です。ASPENのガイドラインが参考になります(英語ですが…)。よかったら読んでみてください。

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