つれづれなるままに

高速バスの事故

金沢から東京ディズニーランド行きの高速バスが事故を起こし多数の多数の死傷者がでた。このことについて考えてみた

 

事故の要因として

①運転手の居眠り

②ガードレール、遮音壁の問題

③バスの構造

があると思われる。

 

①居眠りについて

　勤務状況、休みの状況、健康管理面の調査が必要。

　乗務員の体制（今回は一人乗務。二人乗務を検討すべきだったのか？）

②ガードレールの設置は適切か、機能は

・　映像を見る限り、遮音壁の部分にはガードレールが設置されていない。遮音壁がガードレールを兼ねるためなのか？ガードレールが連続して設置されていたら、遮音壁にぶつからなかったかもしれない。今日、北陸道を上越ICから新潟西ICまで移動したが、その間では遮音壁と道路の間にガードレールが設置されていた。

・　ガードレールは事故のときに人の命を守るために設置されているはず。それならば、バスがぶつかった時の衝撃を吸収するのに十分な機能を備えていたのだろうか。

・遮音壁はバスを真っ二つにしていたが、それほどの強度が必要なのだろうか？車が衝突したら変形して衝撃を吸収できないのだろうか？

③バスの構造

　乗用車なら衝突時、バンパー、エンジンルームが衝撃を吸収する安全対策がなされている。バスはどうなのだろう。そのような安全基準が無いのだろうか？

バスの軽量化によって安全面がないがしろになっているのではないだろうか。

 

今回の事故から、以上の様な事を考えていた。

 

 

ドラッガーのマネジメント

”公的機関は、その成長と重要さに伴う成果を上げていない。不振の原因は何か、公的機関が成果を上げる上で必要なものは何か。”

読んでみると、なるほどと思います。是非、ご一読ください。

ドラッガーのマネジメント。ここから買えます。

公的機関不振の原因は、予算型組織であること。予算型組織の成果はより多くの予算を獲得すること。従って現在行っていることは永遠に続ける。改善がない。

なるほど。面白い。

相次ぐ交通事故死

　先日てんかんの持病をもつ容疑者の暴走で多くの人が亡くなったり怪我をしたばかりなのに、昨日また無免許の18歳の容疑者が運転する車が通学途中の児童の列に突っ込んで死傷者が出てしまった。
　このような事故をどの様にしたら防ぐことができるだろうか。今までの街造りでは悪意のある人が故意に人をはねようとしたら、防ぎようがないというのが現状だろう。
　製造業であればプレス機械のような危険な装置に対して、安全装置があって、事故を防ぐ仕組みがある。物が動けば、ぶつかる、挟まるリスクがある。それを認識して防ぐための改善活動をしてきた成果である。
... 　では、道路ではどうだろうか。歩道を作る、ガードレールで歩道と車道を遮る。いろいろ改善しているのだろうが、全ての道路に行き渡っているわけではなく、完全でもない。
　根本的な対策は街造りにあるのではないかと思う。徒歩で銀行、商店、学校、病院、勤務先など日常の用事をたせる環境を作り、個人で自動車を所有することを禁じて、一般車両の走行を禁止する。商品の配達車両は街の外で乗り換えて、街の中を低速走行しかできない自動車で配送する。町と町の間は公共交通機関または、街の外れにあるレンタカーを使う。郊外の道では自動車道、歩道を完全に分離する。こうすれば自動車同士、自損事故を除いて、歩行者に対する交通事故を限りなく減らせると思う。
　それは実現不可能だと言われそうだが、スイスのヴェンゲンという街は自動車の乗り入れを禁止している。観光の町という特殊な環境とは思いうが、これからの時代を考える中で、参考になる。

雑誌に載った人気飲食店

　1年位前に、雑誌に紹介されたお店に行ってみた。雑誌に紹介されたばかりだったせいか、混雑していて、2時間待ちというので、その時はあきらめた。
　それから1年位経ったので、それほどの混雑はないだろうと行ってみると、その店はすでに閉店していた。これはどういうことだろうか。
　雑誌に載ることで一時的に客が増えた。しかし、いつ行っても混雑していて、何時食べられるか分からない状態では、行き辛い。用事の合間に行くことはできない。従って、足が遠のく人も出てくる。
　一時的に増えたお客が、また来てくれるかがもう一つの問題になる。待ってもそれ以上の優位性があるかどうか。一般的な価格で、それだけの差別化をするのは難しいと思われる。一度訪れた人でも、もう一度来たいと思わないかもしれない。
　その店が、昔からあったとし、その店の愛好者がいたとしても、その客はその混雑の為に離れてしまったかもしれない。そんなことが重なって、結果として閉店になったのだろうか。　これは飲食店だけに言えることではない。どの組織にとっても、リピーター（その周期は業界によって異なる）を確保していかないと長く安定した経営にならないのだと思う。

焼き肉店で食中毒

焼き肉店でユッケを食べた客が食中毒にかかって死亡する事態になっている。

事件はまだ調査段階であるが、ISO9001規格要求事項に沿って考察すると次のようになるだろう

 

この問題で焼き肉店側は”生食用として仕入れた”と主張し、卸店側は”加熱用として販売した”と主張が食い違っている。

 

焼き肉店側では規格要求事項７．４．２購買情報の”購買情報では購買製品に関する情報を明確”にしていたかが問われる。

その他に7.4.3の購買製品の検証（受入検査）にも問題があるかもしれない。

 

卸店側では規格要求事項7.2.1製品に関連する顧客要求事項の明確化の”顧客が規定した要求事項”を明確化していたかが問われる。

その他にも7.2.3顧客とのコミュニケーションも関連するかもしれない。顧客が生食用として提供しているなら、生食用でないことを知らせることが出来たかもしれない。

 

このようなケースで責任の所在を明確にするためにも、契約内容の文書化が必要な事例だろう。

 

お互いのマネジメントシステムが適切に運用されていたら、防げた事故かもしれない。

 

規格要求事項はこのようなリスクに対応するものである。マネジメントシステムの構築に当たっては、普段必要ないと思われる記録も、このような場合重要になる。結果として起こり得るリスクに対応して自分達の身を守るための記録をどの様に残すのか検討すべきだろう。