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髄芽腫 髄芽腫は手術ですべてを摘出できても、原発部位（腫瘍が最初にあった場所）のほか脳室や脊髄にしばしば再発します。このことは髄芽腫では全中枢神経系への転移が最初から存在することを示しています。そのため、手術で腫瘍を摘出（または生検）した後、化学療法と放射線治療による治療が必要です。放射線照射は原発部位だけでなく全脳と全脊髄に行われ (予防照射)、画像検査または髄液検査で転移がない場合は、18~36Gy(グレイ; 放射線量の単位) の線量が照射されます。低年齢のお子さんでは放射線の後遺症が懸念されるため、最近では照射量を下げる傾向にあります。ただし、その場合は化学療法の併用が必須となります。はじめから脊髄や脳室など脳の他部位への転移が存在する場合は、全脳全脊髄への照射線量を最大量である36Gyに増やすか、より強力な大量化学療法 (自家造血幹細胞救援)を併用して治療強度をあげることが必要です。一方、腫瘍が存在していた部位へは、たとえ全摘出ができたとしても、同部位（局所と呼ぶ）への局所照射が必要です。これは通常50~54Gyの線量を要します。発症時3歳未満では放射線による障害が強く出るため、放射線を全く用いない治療法が選択されることが一般的ですが、この場合も大量化学療法を併用するなど化学療法の強化が必要です。一般に髄芽腫に対して化学療法は有効で、画像検査でも腫瘍が縮小する様子が確認できます。 グリオーマ グリオーマは周囲の正常な脳との境界がはっきりしないことが多く、手術で全てを摘出することが難しい腫瘍です。悪性度により大まかに2つに分けると、グレード1, 2の低悪性度(low-grade) とグレード3, 4の高悪性度 (high-grade) に分けることができます。概して抗がん剤に感受性が高いとはいえませんが、腫瘍の増大を遅らせることができる可能性はあります。したがって、低悪性度グリオーマでは、まず手術と化学療法をおこなってみて腫瘍の増大を抑え、何らかの症状が出た場合に放射線照射も考慮します。急激に増大する腫瘍ではないので、強力な化学療法を短期間に集中するより、強度が弱く副作用が少ない治療を長期間にわたっておこなう方がよいと思われます。高悪性度グリオーマのうち膠芽腫と呼ばれる腫瘍は最も悪性度が高く、化学療法や放射線の効果も部分的で症状を和らげる可能性はありますが、完治できる可能性はきわめて低いといわざるを得ません。 頭蓋内胚細胞腫
組織については胚細胞性腫瘍の項を参照してください。頭蓋内胚細胞腫はジャーミノーマとそれ以外のもの（非ジャーミノーマ）に分けることができます。ジャーミノーマは化学療法や放射線治療がよく効く腫瘍ですが、非ジャーミノーマはそれに比べると化学療法や放射線療法がやや効きにくく強力な治療を要します。非ジャーミノーマの一部はAFPやHCGというたんぱく質を分泌しており、これを腫瘍マーカーとして測定することができ、治療効果の判定に用いることができます。髄芽腫ほど高頻度に転移することはありませんので予防的に全脳全脊髄に予防照射をする必要があるかどうかについては議論のあるところです。 |
小児血液腫瘍
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1. はじめに 脳腫瘍は小児期において2番目に多い悪性腫瘍 (小児がん) です (一番多いのは白血病)。ひと口に脳腫瘍といっても様々な種類があり、その種類によって治療法や予後 (治りやすさ) が異なります。 2. 小児によく見られる脳腫瘍の種類 グリオーマ; 神経膠 (こう; にかわの意) 細胞から生じる一群の腫瘍。神経膠腫（しんけいこうしゅ）とも呼びます。グリオーマはさらに、星状神経膠細胞、乏突起神経膠細胞などに分類され、組織学的悪性度によってグレード1から4に（数字が大きいほど悪性）分類されます。 髄芽腫（ずいがしゅ）; ほとんどが小脳から発生しますが、まれに大脳半球にも発生することがあり、この場合は(テント上) PNETと呼ばれます。 胚細胞性腫瘍: 松果体、下垂体、大脳基底核に発生し、病理組織により胚細胞腫と非胚細胞腫に分けられます。病理組織学的に卵黄嚢がんの成分を含むものは血清や髄液中のアルファフェトプロテイン (AFP) が上昇し、絨毛がんの成分を含むものはヒト絨毛性ゴナドトロピン (HCG) が上昇します。 その他; 頭蓋咽頭腫（ずがいいんとうしゅ）、上衣腫など。 3. 脳腫瘍の症状 脳圧が上昇することによって生じる、頭痛、嘔吐、意識障害などの症状 (頭蓋内圧亢進症状) や脳の一部分の障害による運動麻痺のほか、痙攣もしばしば認められます。下垂体付近の腫瘍では、思春期早発や大量の尿が出る尿崩症（にょうほうしょう）などの内分泌症状がみられることがあります。 4. 脳腫瘍の診断法 診断には症状から診断する臨床診断、MRIやCTスキャンなどの機器を用いる画像診断、腫瘍の一部を採取 (生検) してその組織像をみる病理診断という方法があります。 5. 脳腫瘍の治療 治療手段は、手術、放射線治療、化学療法があります。それぞれ長所と短所があり、腫瘍の種類や発生部位、転移の有無により用いる治療法を決定します。手術は、腫瘍をまるごと摘出できる可能性があり、小脳星細胞腫、脈絡叢乳頭腫、上衣腫の一部などは手術により全部摘出できれば治癒します。また、病理診断用の標本を採取するためにも必要不可欠な手段ですが、画像に映らないような小さなものについては手術は無効で、複雑な手術では脳を傷つける可能性もあります。放射線治療は強力な治療手段で、照射部位からの再発を抑えるにはかなり有効な方法ですが、低年齢のお子さんに予防的に全脳照射を行った場合は知能障害、全脊髄に照射した場合は低身長などの後遺症 (晩期障害) を残す可能性があります。 一方、化学療法は原発部位だけでなく転移した腫瘍細胞にも効果がありますが、放射線に比べると一定の限界があります。特に脳には血液・脳関門と呼ばれるバリアーがあり、血液中の抗がん剤が腫瘍に届きにくいという問題があります。小児脳腫瘍によく使われる抗がん剤には、アルキル化剤に分類されるシクロホスファミド（エンドキサン）、イフォスファミド（イホマイド）、植物アルカロイドのビンクリスチン（オンコビン）、白金製剤のシスプラチン（ランダ）、カルボプラチン（パラプラチン）、エトポシド（ラステット、ベプシド）などがあります。 脳腫瘍の治療には通常上記の3~4剤を組み合わせた化学療法を4~5週間隔で行います。抗がん剤には嘔気・嘔吐、脱毛、骨髄抑制などの共通した副作用と各抗がん剤に特徴的な副作用があります。たとえばシクロホスファミドとイホスファミドによる出血性膀胱炎、ビンクリスチンによる末梢神経炎、シスプラチンによる腎障害、聴力障害、エトポシドは使用方法によっては１~２年後に二次性の白血病を誘発することが知られています。一方、化学療法を強化するひとつの手段として、別項で述べるように抗がん剤を大量に使う大量化学療法（自家造血幹細胞移植併用）という方法があります。 主な小児脳腫瘍の治療については主な小児脳腫瘍の治療の項をご覧ください。 6. 小児脳腫瘍に対するチーム医療
上述したように小児脳腫瘍の治療には脳神経外科医、小児科の腫瘍専門医、放射線治療医の協力が不可欠です。強力な化学療法を行う場合は中心静脈栄養カテーテル (IVH) を小児外科医に作成してもらう必要があり (栄養管理の項参照)、そのほかにも組織診断を行う病理医やホルモン補充療法を行う小児内分泌専門医などの協力が必要です。このように小児の脳腫瘍は多数の専門医がかかわる体制ができた施設で治療を行われるべきですが、日本にはこのような理想的な施設は多くありません。また、現状では小児脳腫瘍に対する標準的といえる治療法はなく、新たな治療法を開発するため多数の施設が共同研究グループをつくり治療法を統一してよりよい治療を行うことがこれからの課題といえるでしょう。(臨床研究の必要性)。 |
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化学療法とは、抗がん剤を使用して悪い細胞をやっつけることです。 |
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ランゲルハンス細胞組織球症 （Langerhans’ cell histiocytosis:LCH）は以前にはヒスチオサイトーシスX とよばれていました。現在では一般にランゲルハンス細胞組織球症（LCH）とよばれています。病気の原因は明らかではありませんが、骨髄で産生される組織球とよばれる細胞が増殖し骨などの臓器に浸潤します。ただし悪性腫瘍であると断定はされていません。日本での発症頻度は年間40例程度といわれており、多くが10歳未満で男児に多いといわれています。 レントゲンを撮影されると見つかったなど、偶然、発見されることも多く、発熱、体重減少、尿崩症（水分コントロールができず多尿になること）、慢性中耳炎などで発見されることもあります。体のさまざまな臓器に出現し、皮膚では発疹、臓器では腫瘤などを形成します。後遺症としては、全身のホルモンを産生している下垂体といわれる部位がおかされ、尿が必要以上に出ないようにするホルモンが障害された結果、必要以上に尿がでてしまう「尿崩症」があります。診断はレントゲンで異常があった場所の組織検査（生検）です。レントゲンでは骨が溶けて穴があいたように見えます。腫瘍の浸潤が骨だけである場合を好酸球性肉芽腫症といい、ほかのたとえば皮膚や肝臓、リンパ節に異常がある場合をハンドシューラークリスチャン（Hand-Schuller-Christain disease）病といいます。さらに拡大した場合はレッテラーシーヴェ病(Letterer-Siwe disease)と呼ばれ乳幼児に多く見られます。 治療法 は病気の広がり方によります。病期は3つにわかれておりSS(ひとつの臓器でひとつの病変)では自然に退縮することもあり経過観察のみ、ないしは増大傾向にあればステロイドホルモンの腫瘍への注射などです。SM(ひとつの臓器だが病変が多発している)、MM(複数の臓器に複数の病変が存在している)など病期が進んでいる場合はビンクリスチン、キロサイド、メソトレキセート、ビンデシンなどいわゆる抗がん剤を全身投与します。現在当院ではSM,MMの患者さんに対し全国統一プロトコールJLSG-02に参加し治療を行っています。 治療に対する反応はおおむね良好です。SSでほぼ100% 、SMで70%、MMで40%とされていますが５年生存率ではSSは100%、SMで100%、MMで90%となっており病気をもちながら生存されています。いかに病期を進ませずに治療しうるかが重要といえそうです。
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再生不良性貧血 は、血球を作る「もと」になる細胞「造血幹細胞」に障害が起こって引き起こされる病気です。障害が起こる場所は、硬い骨（骨皮質）の中のゼリー状の「骨髄」という臓器で、普段はさかんに血球を作っているところです。血球には、赤血球、白血球、血小板の3種類があって、いずれの血球も造血幹細胞から作られており、これらの3種類の血球が作れなくなる病気です。 原因 として、ある種の薬剤（抗生剤や鎮痛薬、抗けいれん薬の一部）の他、肝炎やウイルス感染に引き続き起こる場合（続発性）もありますが、多くは原因不明（特発性）です。 症状 としては、白血球数減少、中でも細菌感染に対して抵抗力を発揮する好中球数が減少することによる感染症（発熱を伴います）、赤血球減少に伴う貧血、血小板減少に伴う出血があげられます。この中で、感染症は重症になると生命の危険を伴います。感染症の危険は、好中球数が500/マイクロリットル （1マイクロリットル（1立方ミリメートル）中に500個）以下で起こり，特に、好中球が200/マイクロリットル 以下ではその頻度は増します。赤血球は酸素を運ぶ役割をもっており、貧血になると、顔色が悪くなり、動悸、息切れなどの症状が出ます。これらの症状は、ヘモグロビン値が6~7g/dl（1デシリットル中に6~7グラム）以下で出現しやすくなります。血小板は、出血した際にまず血管の傷を固めて出血を止める役割をもっており、血小板減少に伴って、皮下出血（点状出血）や打ち身のあとの青あざ（紫斑）が出やすくなりますが、これらの皮膚の出血症状は生命を脅かすものではありません。鼻血（鼻出血）が出た際に出血が止まらなくなる症状も現れます。まれですが、頭部を打った際に頭の中に出血（頭蓋内出血）を起こし生命に関わることもあります。これらの重症の出血症状は血小板数が1~2万/マイクロリットル 以下で起こりやすくなります。 病気の 重症度 は、大きく３つに分けています。好中球数500/マイクロリットル 以下、血小板数が2万/マイクロリットル 以下、網状赤血球数が2万/マイクロリットル 以下のうち、少なくとも２つを満たす状態を重症、好中球数1,000/マイクロリットル 以下、血小板数が5万/マイクロリットル 以下、網状赤血球数が6万/マイクロリットル 以下のうち、少なくとも２つを満たす状態を中等症、それ以外を軽症に分類します。重症の中でも好中球数が200/マイクロリットル 以下の場合に最重症と呼びます。重症度は患者さんによってまちまちです。 ちなみに、正常値は、好中球2,000/マイクロリットル 以上（年齢によって若干異なります）、血小板数15万~40万/マイクロリットル 、網状赤血球3万~10万/マイクロリットル です。なお、赤血球数は350~500万/マイクロリットル 、ヘモグロビンは12~15g/dl（乳幼児は低めです）。網状赤血球というのは、作られたばかりの若い赤血球で、内部の形が網目状になっていることからこう呼ばれ、赤血球造血の良い指標となります。 診断 は、通常の血液検査で白血球数、赤血球数（網状赤血球数）、血小板数を測定し、骨髄穿刺（針を腸骨という骨盤の骨に刺して骨髄液を採取する検査）をする必要があります。再生不良性貧血と区別が難しい病気に、血液の悪性腫瘍である白血病と骨髄異形成症候群と呼ばれるいわゆる「白血病の前段階あるいは白血病への移行段階にある病気」があります。これらと区別するために、骨髄細胞の染色体検査を同時におこないます。区別が難しい場合もときにあり、何度か骨髄穿刺を繰り返すことが必要になる場合もあります。場合によっては骨と骨髄を一緒にわずかに削り取る骨髄生検も必要になります。また、区別を要する病気に、先天性あるいは遺伝性の再生不良性貧血もあります。この場合は、血液以外の症状も現れることも多く、さらに必要な検査を必要とする場合があります。 治療 は、重症度によって異なります。 軽症では、無治療で経過をみることがほとんどです。 中等症や重症では、治療が必要になってきます。 治療には、感染症に対する治療、貧血・血小板減少に対する輸血といった対症療法と、造血幹細胞移植や免疫抑制療法などの根本的な治療（根治療法）の二つがあります。 対症療法 感染症'に対する治療 実際に感染症を併発している場合は、抗生物質（抗細菌剤、抗真菌剤）による治療が中心です。G-CSFという好中球を増やす薬を使うこともあります。 赤血球輸血 輸血歴が少ない程、骨髄移植の成功率（骨髄生着率）が高いことと、体内での鉄の蓄積を防ぐために、できるだけ赤血球輸血は最小限におさえます。 したがって、症状が強くない場合は、ヘモグロビンが6~7g/dl 以下になった場合に輸血します。 血小板輸血 血小板輸血も数多くなると、血小板に対する抗体が出現して効き目が弱くなることがあり、必要最小限にとどめます。 鼻出血などの出血症状が続いたり、血小板数が1~2万/マイクロリットル 以下で重症な出血の恐れがある場合に血小板輸血をおこないます。 根治療法 免疫抑制療法 と 造血幹細胞移植 （骨髄移植、さい帯血移植）の二つがあります。 中等症に対する治療 は、免疫抑制療法がまず選択されます。これは、再生不良性貧血が一種の自己免疫機序（免疫が異常に働いて、自分の細胞、この病気の場合は造血幹細胞を破壊するという理屈）で発症していることに基づいています。この免疫抑制療法は、主にATG（抗リンパ球抗体：ウサギやウマに作らせたヒトのリンパ球に対する抗体）やサイクロスポリンと呼ばれる薬を使い、G-CSF（好中球増加因子）を加えて治療するものです。この治療がうまくいかない場合は、HLA一致ドナー（HLAは白血球の型のことで、同胞（兄弟姉妹）間で一致する確率は4分の1です）からの造血幹細胞移植をおこなうか、もう一度免疫抑制療法を試みます。 重症に対する治療 としては、HLA一致ドナーがいる場合は造血幹細胞移植が選択されます。HLA一致ドナーがいない場合は上にあげた免疫抑制療法がおこなわれます。免疫抑制療法がうまくいかないときは、骨髄バンクからの移植をおこなうか、もう一度免疫抑制療法を試みます。 再生不良性貧血の小児に対する 骨髄移植 の成績は大変良好で、80~90%以上の確率で成功し病気は根治します。ただし、移植前に輸血が多くおこなわれている場合には、生着がうまくいかず（移植された骨髄が拒絶される）失敗に終わる可能性が増します。また、移植自体の副作用が強く出る可能性もあります。これには、急性のもの（粘膜障害、感染症、急性GVHD）、慢性のもの（慢性GVHD、感染症）、後遺症（成長障害、性腺障害、ホルモンの障害、がん）があります。 免疫抑制療法 については、5~6割の患者さんで有効ですが、途中で再び病気が再燃することがあります。また、のちに白血病を発症する危険性も若干あります。病気が再燃してしまった場合は、もう一度免疫抑制療法を試みるよりも造血幹細胞移植をおこなった方が良いと報告されています。 いずれにせよ、中等症や重症の場合は、造血幹細胞移植をする、しないは別にして、まず移植ドナーを探すことが必要です。その理由は、移植ドナーさんを探すことは時間がかかり（特に骨髄バンクドナーについては）、すぐに移植できない場合がほとんどだからです。
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