医療事故：県立４病院で４０４件、「ヒヤリ・ハット」２５９５件−−０５年度 ／群馬

（毎日新聞）

　◇県が初めての発表
　県病院局は、県立４病院（心臓血管センター、がんセンター、精神医療センター、小児医療センター）の０５年度の死亡事故を含む医療事故が４０４件に上ったと発表した。被害はなかったが、事故につながったかもしれない、いわゆる「ヒヤリ・ハット事例」は計２５９５件だった。県によるこうした発表は初めてで、金井可佐夫局長は「医療は人間がかかわるだけに、どうしても事故が発生する。『ヒヤリ』『ハッと』も好ましくないが、表に出ないことの方が問題だ」と、積極的な公表を目指す考えを示した。
　県は昨年４月、４病院に医療安全管理室を設置。看護師が専従する「ゼネラルリスクマネジャー」を配置し、安全体制の強化を図っている。発表はその一環という。
　発生事例はレベル０〜６に分類している。レベル０は「実施すれば被害が予測された」、１は「誤った医療行為があったが被害はなかった」で、両者をまとめて「ヒヤリ・ハット事例」としている。レベル２以上が患者に被害があった医療事故で、２は「心身状態に変化が生じたが、治療の必要性はなかった」、３は「治療の必要があった」「中軽度の後遺症が残った」、４は「生命の危機など深刻な症状悪化をもたらした」「高度の後遺症が残った」、５は「死亡」。４０４件のうち、レベル３は５件、４と５はそれぞれ３件。５のうち２件は既に報道機関に公表。１件は調査中で、金井局長は「遺族が希望しない場合は、個別の発表を控え、今回のような包括的なものにとどめる」と、遺族の意向が一つの公表基準であるとしている。
　一方、日本医療機能評価機構によると、全国２５０機関の０５年上半期の月平均の医療事故とヒヤリ・ハット事例の発生件数は１機関当たり６０件、県立４病院は６２件とわずかに上回っている。【木下訓明】

群馬県病院局の今回の情報開示は大英断だと思います。「事故は起きてしまうもの」を前提に対策を講じていけば、誤魔化したり隠蔽する風潮を排除できるでしょう。群馬県をモデルケースにして全国的に広まってほしい流れです。

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ヒヤリハット報告書、先日も書きました〜〜