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双極性障害な薬剤師の日常
躁うつな不良薬剤師が『TMS』を経て、薬と疾患をたまに真面目に考えたり バイクによくわからんことしたり

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2019年6月から反復性経頭蓋磁気刺激法(rTMS)を用いたうつ病治療が
保険適用されることが決定した
当面は、ヴォーパル・テクノロジーズの「NeuroStar TMS治療装置」を用いて治療した場合に限り1200点の診療報酬点数を請求できる

イメージ 1
TMS治療装置 ニューロスター
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うつ病に対するrTMS治療は、平日5日間の通院治療を6週間行うのが一般的で
今回の保険点数の算定要件も
6週間に渡る、計30回までの実施が算定の適応になっている


保険が適用されるのは抗うつ薬治療で十分な効果が見られない成人の患者
一般的なうつ病治療ではまず抗うつ薬を使った治療を行い
その上でハミルトンうつ病評価尺度(HAM-D)や
Montgomery Asbergうつ病評価尺度(MADRS)のスコアが下がらないなど
うつ症状の改善が認められない場合、薬物治療抵抗性と判断される


しかし今回の保険適用にあたってはかなり厳しい施設基準が設けられ
大学病院でも基準を満たせるのはごく一部である

認知行動療法の施設基準を満たし
かつ下記のいずれかの施設基準を届け出ていることが必要になる

(1)精神科救急搬送患者地域連携紹介加算
(2)精神科救急搬送患者地域連携受入加算
(3)精神科急性期医師配置加算
(4)精神科救急入院料
(5)精神科急性期治療病棟入院料
(6)精神科救急・合併症入院料
(7)精神科リエゾンチーム加算

上記のように施設基準が厳しいので
保険を使ったrTMS治療が実施できる施設は限られる


イメージ 2

自由診療でrTMS治療を行っている施設もあるが
大半は今回の施設基準を満たせないので基準が緩和されない限りは
結局、自由診療になってしまうようだ


rTMS治療は40分間に渡って磁気刺激を与える必要があり
手軽に実施できる治療法ではなかったが

慶應義塾大学病院では新しい刺激パターンを使ったrTMS治療を実施しており
左右の前頭前野に「シータバースト刺激」という特殊な磁気刺激を与えることで
わずか6分間で1回の治療を完了することができるとのことだ

シータバースト刺激とは
5Hzのθ(シータ)リズムで50Hzのバースト波を入れる刺激のこと

イメージ 4


先行研究では左前頭前野に対するシータバースト刺激治療が
従来のrTMS治療と同等の有用性を示すことが明らかになっているらしい


うつ病患者全体で見ると
1剤目の抗うつ剤に反応しない人が5割
2剤目にも反応しない人が3割
抗うつ薬が効かなかった場合の選択肢は
認知行動療法(CBT)や電気けいれん療法などがあるが
それらと並んでrTMS治療の対象となる人が全うつ病患者の3割くらいる

rTMSを実施した患者の約3割が寛解に移行でき
全体の約半数でうつ病症状が全般的に改善すると報告されている
残りの半数も部分的な症状の軽減が見られ悪化する可能性は非常に少ないとのこと



僕はTMSを30回終了したわけだがハッキリ言うとよくなってはいない
双極性障害だからだろうか?
逆に具合がかなり悪くなったりしたこともあった

光トポグラフィーでは波形はもともと大きく
大うつ病ではなく双極性障害パターンに近い
だが血中リン酸エタノールアミンの測定では見事にうつ判定です

脳を刺激したら血中の物質が増えるのかよ?って疑問が残るのだが
血液を脳に行き渡らせる度合いがおかしい、かつ血液中に物質が少ないってことか?


僕はTMS終了者なので質問可です

  • 顔アイコン

    私は過去に電気ショック療法を受けたのですが、TMSと効果は異なりますか?

    [ 双極の間に揺れ動く ]

    2019/4/21(日) 午前 8:15

    返信する
  • 蓄積型の治療と言っていたので即効性はあまり期待できないと思います
    そもそもうつ状態で治療開始してないんです
    TMS期間中にうつ状態になったこともあったのでなんかしら効果はあっても
    必ずしもいい結果とは限らないようです
    その直前の光トポグラフィーの波形は逆に下がっていました
    単極うつだと結果は違うかもしれませんが
    その後TMSを当てる位置と頻度を変えたら多少回復しました
    最終的には光トポの波形に変化があったのでなんかしら効果は得られているのかなと言ったところでしたが
    でも月日は経ち結局働けなくなるくらい不調になりました
    血中リン酸エタノールアミン測定でSNRIかSSRIどちらが向いてるかを調べたほうが実用性が高い気がします
    はっきりと数値化されますし
    僕は結局見事にうつ判定でした

    shin

    2019/4/21(日) 午後 2:14

    返信する
  • 顔アイコン

    > shinさん
    ご回答ありがとうございます。実は単極うつの酷い時に自殺願望が消えないために受けたのですが、その後双極性障害2型と診断されて今に至ります。双極には効果は期待できるものなんですかね。また光トポグラフィーは波形で明確に双極性とわかるのでしょうか。質問ばかりで恐縮です。

    [ 双極の間に揺れ動く ]

    2019/4/22(月) 午後 2:41

    返信する
  • 双極のほうが脳の働きはある分、効果はやや上がるとも言ってましたが
    それが永続的なものかは不明ですね
    うつ状態でないときにTMSをやって次にくるうつの波を抑えられるのかってのも試したかった部分もあるのですが
    その点では予防はできなかったですね

    光トポは持論ですが、判定はほぼ2つしかないです
    波形が小さいなら単極うつ、波形がある程度大きければ双極ですね

    まず健常者は受けないのと統合失調症は周りが気づく

    うつ症状の自覚と小さい波形→単純にうつ状態だろう
    ってのはわかりやすいですけど

    うつ症状の自覚があるのに波形は大きい→単極うつではないので双極だろう多分

    あくまで多分なんですよ
    問診がセットとなるのでそれとの照らし合わせですね結局

    でも視覚的に何か普通ではないのがわかるというのはかなり武器になりますね

    光トポグラフィーに初めて変化が・・・の記事で波形のサンプルを解放してます
    特徴は反応はあるが真ん中に頂点がくるです
    真ん中は課題終了時点なのでそこで最大になるのでは遅いんです
    しかも下降もだらだら遅い

    shin

    2019/4/22(月) 午後 8:12

    返信する
  • 開始後すぐに上昇し、しばらく維持、課題終了後はすぐ下がるのが健常パターンです

    shin

    2019/4/22(月) 午後 8:13

    返信する
  • > shinさん
    丁寧な回答、感謝します。光トポも万能ではないみたいですね。現在、ラミクタールとオランザピンでなんとか波を小さくしていますが、オランザピンの影響か過食肥満が厳しいです。ただセロクエル、エビリファイ、シクレストは不安感ソワソワ感で❌で、唯一効果があったのがオランザピンだったため仕方ないですかね。。双極性障害者にとっても有益なblogで助かります。ありがとうございました。

    [ 双極の間に揺れ動く ]

    2019/4/23(火) 午前 11:33

    返信する

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