ブログ版ききみみずきん

8月中には近況報告の記事を書こうと思っています

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新型(豚)インフルエンザの致死率が 0.4% や 0.5% であるという報告、また同じA型 H1N1 亜型のスペイン風邪の致死率が 2% であった(90年前の話ですが)という報道は多くの方が御覧になったと思います。

しかし、ヒトの感染症における「致死率」はウイルスの性質に直結している訳ではありません。

疫学調査の手法と致死率に関しては以下のサイトが分かりやすいです。
http://www.sat.affrc.go.jp/sishocho/Ogawa/ekigaku/epiword.html
実験動物の致死率はある程度正確に分かります。
例えばマウスの感染症における致死率を調べたい場合、A)遺伝的にほぼ同じ純系のマウスを使い、B)日齢の揃った個体を揃え、C)同じ飼育環境に置き、D)病原体を感染させ、E)感染した個体を確認し、F)死亡個体数を数え、G)死亡個体数÷感染個体数=致死率と計算します。

これに対してヒトの場合、A)遺伝的に多様で、B)年齢も多様で、C)様々な環境に暮らしている人のうち、D)感染したと思われる人を探し、E)一部患者の感染を確認し、F)感染症が原因で亡くなったと推定される人数を見積もり、G)死亡者数の予測÷感染者総数の予測=致死率と計算します。
ですから、実験動物での致死率はウイルスの病原性や毒性を直接反映していますが、ヒトの場合は調査対象になった人々の性質や環境も反映されます。
性質の違い:
病原体に対する抗体を持っているか(過去の感染履歴が影響)
人種(一部の病気は人種によって発生率が異なる)
遺伝的多系(一卵性双生児以外で同じ遺伝情報を持っている人は存在しない)

環境の違い:
衛生状態・栄養状態・慢性疾患の患者数(教育レベル・経済レベルが影響)
感染してから受診するまでの期間(保険制度・教育レベルなどが影響)
感染した季節(合併症の起こしやすさに影響)
国内の医療レベル(医療関係者の知識や薬のストック量が影響)
日本のようにほとんどの国民が健康保険に加入していて義務教育も整っている国だと、具合の悪くなった人はすぐに病院に行くし具合の悪くなった子供も学校で把握出来ますよね。
これに対して貧乏な人は病院に行けなくて、義務教育から外れた子供も多く、一番近い病院まで数時間かかる国では日本では脅威にならない感染症でも亡くなる方が多くなります。

さらに、ヒトの場合は「誰が感染して、誰が亡くなったのか?」という調査方法と計算方法が計算値に影響します。
まず、感染者数に関して日本を例に取るとA型インフルエンザの検査キットとPCRで7月下旬までは5000人弱の感染者を確定しましたが、その後は検査キットで陽性なら全て新型(豚)と判定するとか、類似した症状を示した集団中に新型(豚)の人がいれば全員を感染者とみなす・・といった調査方法に変わりました。

そこで、インフルエンザ様の症状で病院を受診した人の数やA型インフルエンザの検査キットの出荷数などから国民全体の感染者数を予測することになりますが、病院に行かずに治った人や症状が軽かったり不顕性感染で感染の自覚が無い人も考慮する必要があります。
実際、8月下旬での日本国内の累積感染者の予測数をすぐに調べることは出来ませんでした(情報提供戴けると助かります)。

国立感染症研究所が8月22日に発表した週あたりの感染者数の増加の程度も「この1週間に全国で約60,000例(95%信頼区間40,000-80,000)の患者が発生している」大まかな数値になっています。
http://idsc.nih.go.jp/disease/swine_influenza/2009idsc/09idsc12.html
死亡者数に関しても、把握が難しい部分があります。
検査キットやPCRで確定している人数だけでなく、類似した症状で亡くなった方の中にも感染者が隠れているかも知れません。
極端な例として、1年間寝込んだ後に亡くなるという病気なら、流行が終わった翌年に死者が出るので前年度の致死率は低めとなり(患者が多いのに死者は少ない)、翌年は高めとなります。
さらに、計算に用いた感染者の母集団が国民全体を反映しているのか?という、問題もあります。
例えば感染拡大初期の5〜6月に検査で確定した人を母集団とする場合、欧米のように重篤な症状を呈していたり合併症を持つような人から検査をした国では、リスクの高い母集団となります。
日本のように無差別にPCRをやりまくった国は、感染症に接触しやすい体力のあるリスクの低い母集団となります。
このような難しい状況の中、研究者は「独自の計算方法で」感染者数と志望者数を推定し、致死率を計算している訳です。

*現時点での日本の累積患者数予測の他、表現に分かりにくい部分、引用元の解釈が間違っている部分など気付いた方はお知らせ戴けると有り難いです。

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Dr. びんさん、
「完全な免疫ではなくても、ある程度抗原性が似ているものに対して免疫を持っていれば軽くすむ、もしくは全くかからないということになります。」
この仮説は日本感染症学会の5月の緊急報告でも支持されていますね。まずは免疫を持っていない若年層から感染が始まるが、体力があるだけに深刻な事態にはならず(幼児は別)、感染蔓延期になると弱い抗体を持っていた高齢者がウイルス量(あちこちでまき散らされるから)に負けて深刻な事態になる・・という現象は、過去にも繰り返されていたそうです。

今回の新型(豚)インフルエンザも年齢が上がるほど不顕性感染が多そうなので、スペイン風邪かどうかは別にして、免役仮説は成立すると思います。

ただ、今読んでいる「インフルエンザにおける学校閉鎖の有効性」のレビューによると、過去に出現した様々な型のうち、感染率に年齢差の少ないものもあり、全ての世代が免疫を持たない型というのもありそうです。

2009/8/24(月) 午後 8:52 [ bloom@花咲く小径 ] 返信する

免疫仮説が成立する場合、同じウイルスでも各国民の感染履歴によって感染率や致死率は変化すると思います。

昔は人の移動がそう活発ではなかったので、しぐれさんへのコメントに書いたような小規模な豚インフルエンザの感染歴(アメリカやカナダで報告が多いようです)は、その地域の人だけの免疫になりますからね。

お年寄りが「ワシらは昔は豚と暮らしていたから大丈夫」というのもあながち俗説とも言えないかも。

そんな訳で、致死率の 0.1% くらいの差は、各々の研究者が考えた数理モデルの有用性に関する議論においては大事な問題ですが、対策を立てる上ではそう影響が無いことはご理解戴けるかと思います。

2009/8/24(月) 午後 9:02 [ bloom@花咲く小径 ] 返信する

逆に Dr. びんさんに質問ですが、私がシリーズ記事の(1)で書いた「新型インフルエンザは持病が無い人でも重症化することがあるので注意」という通説についてはどう思いますか?
もっと踏み込んで「季節性インフルエンザには無い、恐ろしい特徴」と主張している人もいますよね。

でも季節性インフルエンザにおける幼児の脳炎は既往症が無くても起きるし、私の知り合いはインフルエンザから肺炎を起こして危険な目に遭っています。その人は持病は無かったけれど、過労ではありました。

新しい型のインフルエンザが出現する時、ごく少数の人であっても、特異的な健康被害が出る例があるなら、気をつける必要があると思います。

2009/8/24(月) 午後 9:40 [ bloom@花咲く小径 ] 返信する

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bloom@花咲く小径さま、Dr.びんです。
新型インフルエンザに特異的な症状があるのか、
健常者に対しての毒性はどうなのかということですね。

季節インフルエンザは重症化すると肺炎や脳炎を起こします。
厚労省の新型インフルエンザで入院されている方の症状を
見ますと、血液疾患などの特異的な健康被害はないようですね。

基礎疾患の無い方の重症化率がわかればよいのですが、
季節インフルエンザに対してそのような数字はないようです。

私の経験からお話しますと、
今までにインフルエンザ肺炎と思われる症例で入院必要なのは
5年以上前の1件だけです。80歳代の男性で、高血圧、
脳梗塞後遺症はありましたが、お元気で外来にかかっていらした
方です。「高齢者」というのが、いわゆるリスクファクターと
思います。
つづく

2009/8/25(火) 午後 1:59 [ fur**ull ] 返信する

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私の病院の定期的内科通院患者さんは、高血圧、糖尿病、リウマチ
を中心に1500人くらいでしょうか。平均年齢は70歳弱くらいです。
その患者さんで、少なくとも人工呼吸器が必要なインフルエンザ肺炎
にはここ数年遭遇しておりません。
地区で一番大きな内科の病院がほかにありますので、
当院へはあまり重症な方はいらっしゃらないのかもしれませんね。

ただ、簡易キットでインフルエンザと判ると、よほど状態が
悪くない限りは胸部写真を撮りませんので、診断がついていない
肺炎患者がある程度混じっていると思われます。念のため、
申し上げますと、皆さんお元気になられていますよ。

季節インフルエンザは、ある程度の持病があったり、やや
高齢であっても、めったに重症化しないといえると思います。
つづく

2009/8/25(火) 午後 2:00 [ fur**ull ] 返信する

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小児については経験がないので、小児科の先生にぜひコメントを
いただきたい所です。以前立岡先生のお話をお聞きしたときに、
「鳥インフルエンザはいままでのものとは違い、人工呼吸器で
管理しても良くならない。普通は人工呼吸管理をしていると、
良くなってきていたのがまったく違う。」とお話をされていたので、
季節インフルエンザでも、人工呼吸管理を必要な患者さんは
ある程度存在しているようです。基礎疾患の有無はわかりません。

それでは、新型インフルエンザはそのウイルスの性質として、
重症化する要因があるのかどうかですが、厚労省の発表した、
インフルエンザ患者治療内容から考えて見ます。
8/18の段階で、230人の入院患者の内、93人が基礎疾患がない。
全入院患者に占める基礎疾患のない患者の割合は40%です。
入院患者をみると、結構な比率でもともと健康な人が
混ざってきているようです。
ほーら、健康な人も急に悪くなるでしょ、といった印象ですが、
実際は違うと思います。
つづく

2009/8/25(火) 午後 2:01 [ fur**ull ] 返信する

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厚労省で発表されている慢性疾患患者数から、入院患者に対する
比率が出てくるので、これと、日本国民全体のその疾患に対する
有病率で比較してみました。国民全体と入院患者さんを構成する
比率がどう違うかです。比率がおなじであれば、取り立てて
重症化しやすいとはいえなくなりますね。もし100人の村で
あったらというやつです。
(前の数字が今回の新型インフルエンザ入院患者に占める割合)
慢性呼吸疾患 22% vs. 7%
慢性心疾患 2% vs. 2.5%
代謝性疾患(糖尿病など)3% vs. 10%
腎機能障害 2% vs. 10%
免疫不全(ステロイド全身投与)1%
その他 18% vs. 不明
妊婦 0.9% vs. 1%
となりました。

このような数字を見てみると、慢性疾患患者が悪化しやすいのでは
なく、慢性呼吸疾患の患者が極めて悪化しやすいことがわかりますね。逆にそのほか、特に妊婦さんなどは、国民に対する妊婦の割合と、入院患者の妊婦の割合が等しいことになりますね。糖尿病にいたっては、リスクではないようです
つづく

2009/8/25(火) 午後 2:03 [ fur**ull ] 返信する

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さて、はじめの健常患者さんが悪化しやすいのは
新型インフルエンザの特徴なのかという問題ですが、
慢性疾患であっても、呼吸器以外ではそれほど悪化率が
高いわけではないので、そもそもの問いが成立するかが、
疑問な所です。逆に、慢性患者さんでも、呼吸器以外の
疾患の場合は悪化率は変わらないのが結果です。

命題のもう1つの難しい所は、呼吸器的に健常者と
慢性疾患が区別できるかということがあります。
呼吸器慢性疾患がどうも悪化しやすいらしいので、
健常者のなかに、無症状の慢性呼吸器疾患患者が入っていると、
結果が大きく乱れます。まさしく喘息がその状態です。
喘息は気管の慢性炎症と定義されますが、無症状の方もかなりいる。ある程度の悪化(感染症などが多い)により、はじめて喘息と
診断されるわけです。いわゆる喘息予備軍が健常者に
混ざっているとそのあたりの数字が信用できなくなると思います。

以上大変長くなってしまい、申し訳ございません。
今後気をつけます。

2009/8/25(火) 午後 2:05 [ fur**ull ] 返信する

Dr.びんさん、私は実験をして理屈を立てるとか、他人のデータに論理性があるかを考えるのは得意ですが、医療現場の様子には全く疎いので、これからも遠慮せずにコメントお願いします。

>季節インフルエンザは重症化すると肺炎や脳炎を起こします。
>季節インフルエンザでも、人工呼吸管理を必要な患者さんはある程度存在しているようです。

この部分は私の体験(インフルエンザで入院、という話は昔からたまに聞いていたので)に合っています。

>季節インフルエンザは、ある程度の持病があったり、やや高齢であっても、めったに重症化しないといえると思います。

そうなると、おっしゃる通りハイリスクの方で差が出るのか?という部分に着目することになりますね。

2009/8/25(火) 午後 6:07 [ bloom@花咲く小径 ] 返信する

>国民全体と入院患者さんを構成する比率がどう違うかです。

(慢性呼吸疾患 22% vs. 7%)というのは、
国民の7%は慢性呼吸器疾患を持っているけれど、新型(豚)インフルエンザで入院している人の22%が慢性呼吸器疾患を持っているということでしょうか?

7%もいることにびっくりですが、私も甲状腺機能障害(橋本病)で年に1〜2回の検診が義務づけられているので(今も甲状腺ホルモンの数値は低空飛行です)、私は甲状腺の慢性疾患と言えるのかも知れません。

呼吸器疾患は、無症状の場合も多いという話も初耳でした。
これも疫学調査の難しさですね。

ただ、どんな病気であれ、過労であったり妊娠していたり他の病気にかかっていたりすれば重症化しやすいことは共通だろうし、何より本人達は不安だと思うので(うちも片耳を失聴している娘がいるので不安です)、感染予防対策は色々工夫したいですね。

でも本題に戻ると、「基礎疾患が無い人でも重症化するのが新型(豚)インフルエンザの特徴だ」というのは通説の域を出ていないように感じます。

2009/8/25(火) 午後 6:25 [ bloom@花咲く小径 ] 返信する

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bloom@花咲く小径さま
さっそくのコメントありがとうございます。
22% vs.7%の意味はその通りです。

数字の元は、新型インフルエンザ入院患者さんに
ついては厚労省の数字51/230です。
アドレスはこちら
http://www.mhlw.go.jp/za/0820/a66/a66-02.html
全国民の慢性呼吸不全の有病率は、いろいろな
数があるのですが、気管支喘息3%、COPD4%
としました。若干低目かもしれませんが、
22%にはとても及ばないようです。
(ちょっといい加減な感じですね、すみません。)

2009/8/25(火) 午後 6:40 [ fur**ull ] 返信する

Dr. びんさん、入院者情報の提供有り難うございます。
今回の騒動で現場の医師は情報を集めるのにも、患者さんに分かりやすく説明するのもご苦労されているかと思います。

保健所医師の方が「新型インフルエンザで重症者や死者が多い理由を図解する」という記事でピラミッド図を用いて「感染者総数が増えると重症者の総数も増える」という説明をされていました。
http://newinfluenza.blog62.fc2.com/blog-entry-565.html

日本感染症学会の緊急提言でも、過去に新型インフルエンザが出現した年は感染者総数が爆発的に増えるので(何年分ものインフルエンザ患者が押し寄せるような感じ)致死率が低くても医療機関に負荷がかかると言われています。

その提言は5月に出されたのに、政府とマスコミの主張は医療機関に無駄な負荷ばかりかけ続けているように感じます。yahoo ブログの記事でも「A型感染者全員にPCR検査を!」などとんでもない要求をしている方も目に付きます。

いきなり医師が増える訳でもないので、医師の皆様のご苦労はいかばかりかと思います。

2009/8/25(火) 午後 8:50 [ bloom@花咲く小径 ] 返信する

つねづね「〇〇パーセント」などという「データ」に惑わされがちですが、気をつけないといけないですね。
医療機関にお勤めの方がうちの園にもたくさんおられますが、皆さん、くたくた。ただでさえ疲弊している状態なのに、もうちょっと冷静で効率的なやり方を考えないとみんなぶっ倒れてしまう。

2009/8/26(水) 午前 7:06 z*n*m**a 返信する

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bloom@花咲く小径さま、まりせんせい。
Dr.びんです。医療従事者に対してのご配慮ありがとうございます。
昨今、モンスターペイシェント、モンスタードクターなど、
いろいろといわれていますが、実際は皆さんのような良い方が
多いんですよ。

医療機関にかかる負荷は、もう少し経過を追わなくては
いけないですが、現実味を帯びてきましたね。

インフルエンザ予防接種があまり盛んではいないころ
10年位前ですが、一日の外来数が200名程度、10日くらい
続くことがありました。まあ、きついですがそれほど重症が
いないなら、何とかなりそうです。

それにしても、どの患者に坑インフルエンザ薬が必要で、
その患者以外は、なるべく病院へは行かない。
坑インフルエンザ薬は、耐性ウイルスを作らないために、
なるべく処方しないことが必要だと思います。
これは政府のお仕事ですね、頑張ってもらいたいものです。

2009/8/26(水) 午前 8:44 [ fur**ull ] 返信する

このブログでのコメント、[[鳥及び新型インフルエンザ海外直近情報集]新着情報]などお気に入りブログでの紹介など大変参考になっています。ありがとうございます。
学校は新学期を迎え、さらに様々な学校行事が予定されています。子供たちが悲しい思いをしないように対応していきたいものです。
これからもよろしくお願いします。

2009/8/26(水) 午前 9:09 fuchi0417 返信する

まり先生、私は「致死率がホントに 0.5% なら家から出ないよ」というのが本音です。スペイン風邪の 2% も含め、様々な研究者が出した数字のうち、マスコミ(と研究者?)にとって都合が良いものだけが一人歩きしていますね。スペイン風邪が 2% という”通説”が拡がった背景については、近日中に記事にするつもりです。

皆さんに考えて欲しいことは、感染症は「アイツが持ち込んだ!」とか「ウチの子がかかったらどうしてくれるの!」とか「全員検査して下さい!」といった他人への攻撃や要求では抑制出来ず、お互いがルールを守ったり支え合ったりして成功するものだということです。

医療関係者の健康を守ることは、自分たちの生命を守ることに通じますよね。

2009/8/26(水) 午後 5:56 [ bloom@花咲く小径 ] 返信する

Dr. びんさんは良いお医者さんですね。

>実際は皆さんのような良い方が多いんですよ。

いや・・私は過去3回ほど医者と大ケンカをしたことがあります。

>一日の外来数が200名程度、10日くらい続くことがありました。

我慢強さに脱帽です。
私を含め、生物系の研究者は医者の進路を考えたことがある人が多いのですが、私の場合は「うっかり者には無理だ」という判断でやめました。でも今は性格上、ダメだったなと思います。豚インフルエンザに関する質問を受け続けたら、100人目くらいでキレるかも・・

2009/8/26(水) 午後 6:11 [ bloom@花咲く小径 ] 返信する

タミフルの過剰は処方は耐性ウイルスを拡げ、拙速な予防接種は副作用を多発させますが、イギリスではタミフルをどんどん処方し、アメリカでは予防接種をバシバシ打つ方針のようです。

これは各国の医療制度が影響しているようですね。
イギリスは国民皆保険なので、在宅でタミフルを配ることでな医療機関に殺到する人を減らしているのではないかと思います。
アメリカは医療格差が大きいからこそ、予防接種だけは無料にして広く国民に義務づけることで、金持ちにも感染症が及ばないようにしているのではないかと思います。その代わり、予防接種による事故は手厚く補償されます。

日本はまた制度が違うので工夫も必要だと思いますが、うちのタミフルは新型(トリ)インフルエンザが来る日のためにとっておくことにします(その頃にはカビているかも)。

2009/8/26(水) 午後 6:12 [ bloom@花咲く小径 ] 返信する

fuchi さん、ここまで感染が拡がった状況では、欧米と同様に学校閉鎖ではなく「感染した子供は来ない」という対応が現実的だと思いますが、個人でも行事に参加出来ない子供が出るのは切ないですね。

感染の拡大抑制だけでなく、日々の暮らし、子供の気持ちを大切にする上で色々なところで協力しあう必要があると考えています。

2009/8/26(水) 午後 6:15 [ bloom@花咲く小径 ] 返信する

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bloom@花咲く小径さま
Dr.びんです。過分なおほめの言葉ありがとうございます。
いや、ほめられて伸びるタイプではないのですが。
けなされると、大変へこむタイプなので、うれしです。

自分では全然よい医者とは思わないですが(当たり前だろ!)、
人からよく思われたいという気持ちは、とっても強いです。
臨床医としては、結構得な性分なのかもしれません。

ちょっとかびたタミフル楽しみですね。スーパータミフルに
変化していたらいいですねぇ。

2009/8/26(水) 午後 7:47 [ fur**ull ] 返信する

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