アトピー性皮膚炎 −脱ステロイド・脱ステの危険、依存という嘘−

アトピー性皮膚炎を考えるブログ。脱ステロイドによる被害者を減らすために。ステロイド外用は依存しない。嘘に振り回されないために。

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論文の引用2

論文の引用の仕方について、以前記事をかいた(→コチラ)。
論文の意図を無視して、自分たちの都合のいいように引用することは、非常に問題がある。
 

 
さて、以前も取り上げた論文について、今日はもう少し詳しく解説する。
アトピー性皮膚炎の日本の状況を説明した論文がある(Asia Pac Allergy. 1: 64, 2011)。
この論文には、以下の事が書かれている。

「Current status of atopic dermatitis in Japan」
Asia Pac Allergy. 1: 64, 2011

7% of infantile AD, 10% of childhood AD and 19% of adolescent and adult AD patients remained in a very severe or severe state or experienced exacerbation (“uncontrolled” group).

(日本語訳・意訳
 7%の乳児、10%の小児、19%の成人(思春期含む)の患者がステロイド外用でコントロール不良であった。

しかし、この話はこれだけでは終わらない。続きがあるので以下にその重要な点を述べる。
 
この2011年の論文は「review(レビュー)といって、「先行研究をまとめて、特定のテーマについて論じた展望論文」である。要は、その道のスペシャリストが、過去の論文をまとめて自分の意見を述べている論文である。
このデータは、2003年の同著者が書いた論文から引用されている(Br J Dermatol 148: 128, 2003)。
 
この2つの論文(2003年の論文、2011年の論文)に、この後どのようなことが書かれているか、もう少し見てみよう。
 
まずは2003年の論文から。

The amounts of topical steroids applied were much less than those reported by Wilson et al. and Munro and Clift.
Br J Dermatol 148: 128, 2003


(日本語訳・意訳) ステロイド外用の総量は、Wilson・Munro・Cliftの報告に比べて明らかに少ない

 
2011年の論文には、以下のように書かれている。

Nevertheless, all of the patients in the “uncontrolled” group may not have been “uncontrollable”, because the total application dose per 6 months in 50% of the “uncontrolled” patients was very small. Undertreatment may cause or enhance the development of the “uncontrolled” group.

(日本語訳・意訳) コントロール不良群は、コントロールできない郡ということではない。コントロール不良群は、6か月の外用した量がとても少ない。本来コントロールできる人たちが、きちんとした外用を行わないため、コントロール不良群の割合が高まっている。
(* この前の文章の内容は、記事の後半で述べる)

特に、2011年のレビューの論文には、なぜ日本人の外用量が少なくなってしまうのかが、この後もしっかりと考察されている。
つまり、2003年の論文と2011年の論文ともに、「コントロール不良群のステロイド外用の使用量が少ない」ことがちゃんと明記されている。
 
つまり、「7%の乳児、10%の小児、19%の成人」がステロイド外用でコントロール不良であった」と書かれているが、その中の多くはステロイド外用を十分に塗っていないという問題があったのだ。
この部分を無視して、さらにさらに、著者の論文のデータを改ざんして引用する方々がいる。
情けない話だ。
 

 
この指摘は、徐々にインターネット上で少しずつ話題に出始めた。
だが、ここまで明確に論文に書かれていも、他の方から指摘が出ても、「コントロール不良群のステロイド外用量が少ない」という事実を認めたくない人達がいるようだ。
 
 
では本当に少なかったのか考えてみよう。
論文にあるデータから予測することが可能だ。
 
データによると、成人のコントロール不良群が、6か月で使用したステロイド外用剤の50%値は140gということだ。つまり、平均すると6ヶ月で140gのステロイド外用を、成人のコントロール不良群は使用したということだ。
 
まず、140gを6か月で割って、1日の平均使用量をみよう。

140g ÷ (30日 × 6) = 0.78g

つまり、平均して1日に0.78gのステロイド外用を使ったということである。
では、この量は十分な量なのか?
 
 
「Finger Tip Unit (FTU)」という概念をご存じだろうか?
これは外用量の目安をしめしたものだ。

Finger Tip Unit (FTU)

チューブの外用剤を、人差し指の指先から第一関節までの長さ(1FTU)まで出した時、約0.5gの量になる。これを、手のひら二つ分(約2%)の患部の量に塗ると、適切な量となる。

つまり、0.5gの外用を体表の2%の面積に塗るとちょうどいいということだ。
この考え方にのっとって、0.78gという量を考えてみよう。
すると、たった体表の約3%にしか外用できない量ということになる。
 
この論文の成人のアトピー性皮膚炎患者さんは505人で、
・最重症(体表の30%以上に湿疹がある) →31人(うち、コントロール不良群 21人)
・重症(体表の10%〜30%に湿疹がある) →147人(うち、コントロール不良群 67人
・中等症(体表の10%以下に湿疹がある) →259人(うち、コントロール不良群 6人
・軽症(軽度の皮膚症状) →68人(うち、コントロール不良群 4人
である。
 
見てもらえばわかるが、コントロール不良群の内訳は、体表の約30%以上に湿疹がある最重症の患者さんと、体表の10〜30%に湿疹がある重症の患者さんで約9割が占められている
なのに、使用していたステロイド外用の量は、均して1日に体表のたった約3%分しかなかったのである
 
どう考えても、少ないだろう
 
 
* 今回は、1日平均で外用量を計算したが、もちろん6ヶ月の期間の中で外用量の増減はあるだろう。しかし、一般の方にも理解しやすくするためにあえてこのような計算をしていることを理解してもらいたい。たとえ、ステロイド外用の使用量の増減があっても、このようにあまりにも少ない外用量であれば、上記の計算でも少ないと分かるはずだ。
 

 
さて、最後に。
この論文を書いた先生は、立派な科学者であると思う。
論文には、標準治療をする上での問題点もちゃんと考察されている。
 
2011年の論文には、以下のように書かれている。

Topical steroids are useful for treating AD, but there appears to be a subgroup of patients who remain severe despite increasing applications of topical steroids.

(日本語訳・意訳) アトピー性皮膚炎の治療においてステロイド外用は有用であるが、しかしながらステロイド外用の量の
増加にもかかわらず、病勢が落ち着かないサブグループがいるらしい。

つまり、ステロイド外用が効きずらいグループがいるだろう、ということもちゃんと認めている(つまり、ステロイド外用に不応性の患者さんがいるということ)。
そのような患者さんに対して、どのようなアプローチが有用なのかという問題提起がなされているわけである。
 
自分たちの行っている治療に対して、短所となる部分はつい隠したくなる。
しかし、この論文の著者は、その点に関してもしっかり考察を行い、データを隠さずに示している。
 
論文のステロイド外用の使用量の90%値などをみると、十分な外用をしているけれども治りが悪い患者さんが、わずかにいると思われる。
このデータからすると(私の読みでは)、その割合は1〜数%程度だと思う(* この数字は、論文中の外用90%値をみて予測したことだが、明確な根拠はない。なので私の読みでは〜と思うと書いた)
このような人たちにはタクロリムス軟膏(プロトピック)、シクロスポリン内服(ネオーラル)、ステロイド内服、光線療法を積極的に併用して治療する形になるだろう。
 

 
自分たちに都合のいい部分だけを持ち出して議論するのは、科学者・医師の姿勢として問題があると思う。
残念ながら、インターネットに情報を流す人達には、科学者・医師としての姿勢に欠けている人が多い。
このブログを運営するにあたって、自分も気を付けなければならないと、改めて考えされられた。
 
 
* 私は今回紹介した論文の関係者ではないことを明記しておく。単純に、他人の論文を都合よく利用している方達の手法に、不愉快さを感じると同時に、あきれている次第だ。
 
 
 
 
 
【追記】
●一つ目
2ch掲示板にて、この記事について指摘が書かれていた。
「neverthelessで始まる文には普通前文がある」―― なるほど、まさしくその通りだ。
引用の仕方としては、適切ではなかった。注意書きを加えたいと思う。
neverthelessの前の文章の内容は、この記事の後半で触れていているので、ご容赦いただけたらと思う。
 
論文を引用するとき、非常に苦労している。
特に、このような一般の方が見るブログにおいては長々と引用すると混乱を与えるし、読み飛ばされると思うので、 なるべく短い文章にしたいという気持ちがある。
 
ぜひ、私の考えに間違いがあったり、引用に問題があれば、 コメントをもらいたい。
そのコメントの指摘が、 医学的に科学的に正しければ、 私の方で謝罪のコメントと記事の修正をしたい。
実際に上記を含め、指摘による修正は2回目だ。
 
ちなみに、私は2ch掲示板にコメントしたことは一度もない。 自作自演のように思われても不快なので、ここでことわっておく。
 
 
 
●二つ目
もう一つ、これらの論文について指摘がある。
2003年の論文に引用されている「WilsonやMunro&Cliftの論文」で比較することは無意味である。
だから、コントロール不良群の多くがステロイド外用を十分に塗っていないと結論できない、という趣旨の主張だ。
だが、これは的外れな指摘だ。
 
まず重要なのは、どの論文を引用しようが、データや事実は変わらない
引用文献と比較しなくても、上記のように、FTUを用いて使用量から適切な量なのか推察できる。
別にFTUでなくても、他の適量と言われている外用量から計算してもらってもいい。
どのように計算しても、「コントロール不良群」の6ヶ月のステロイド外用使用量の50%値は、明らかに少ない。
つまり、「コントロール不良群」の多くは、ステロイド外用を十分な量塗っていない、という事実は変わらない。
 
確かに「WilsonやMunro&Cliftの論文」は古く、同じような研究デザインではない。
しかし、そう都合よく同じ研究デザインの比較しやすい過去の論文があるものではない。
近いものをピックアップし比較したり、引用文献にするのはよくあることだ。
決して無意味なことではない。
 
 
論文のあら探しをして、そこを責めることはいくらでもできる。
ただ、そこに書かれている本質をゆがませようとする態度は感心できない。
 

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閉じる コメント(19)

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論文の引用は都合のいい部分だけを持ち出して議論すべきと言っておきながら、古江先生の論旨を勝手に後付けしている。
in conclusion以下をしっかり読むべきである。

2013/1/21(月) 午後 9:30 [ yvs*l4*9 ] 返信する

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わたしは、顔にアトピーがありプロトピックでニキビのようなものが出来るので悩んでいるものです。
このような場合、顔にステロイドを2FTUほど塗ればよいのでしょうか。
論文のことはよくわかりませんが、コントール良好群の人が塗っている量よりコントロール不良群の人が何倍もステロイドを塗るような説明に違和感を覚えます。
ホームページ全体に無理があるように思えてなりません。

2013/1/21(月) 午後 9:48 [ ota*u*of_co*m* ] 返信する

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yvs*l4*9さま

コメントありがとうございます。
どの辺りが論文の主張を変えているのでしょうか?ご指摘くださればありがたいです。

in conclusion は、あくまでその論文の一番言いたいことをまとめた部分です。
それ以外の部分を無視してはダメだと思います。

2013/1/22(火) 午前 11:48 [ cam_engl ] 返信する

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ota*u*of_co*m*さま その1

コメントありがとうございます。

ニキビを合併しているアトピー性皮膚炎ということですが、なかなか治療が難しいパターンだと思います。
酒さ様皮膚炎の可能性なども含めて、担当の先生とよく相談して治療方針を立ててください。


>顔にステロイドを2FTUほど塗ればよいのでしょうか。

プロトピックもステロイド外用も、本当の悪化時はFTUに準じた目安で外用するのがいいと思いますが、調子が良くなれば薄くしていってよいと個人的に思います。
また、外用するのは病変部だけでいいので、必ずしも2FTUというわけではありません。

2013/1/22(火) 午前 11:52 [ cam_engl ] 返信する

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ota*u*of_co*m*さま その2

>コントール良好群の人が塗っている量よりコントロール不良群の人が何倍もステロイドを塗るような説明に違和感を覚えます。

コントロール良好であれば、湿疹が治って正常な皮膚面積が増えます。
自然とステロイド外用の必要量も少なくなります。
ですから、私にはコントロール良好な人たちのほうが使用量が少なくなって当然に思えます。

それよりも重要なことは、多くのコントロール不良の人達が、必要量を塗っていないためにコントロール不良なのだという事実です。
コントロール良好な人たちと外用量を比べて、多い少ないというのは無意味です。
その方の病変に合わせて、十分なステロイド外用を塗っているのかどうかが問題なのです。

2013/1/22(火) 午前 11:53 [ cam_engl ] 返信する

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今晩は。はじめまして^:^
ニキビを合併しているアトピー性皮膚炎という場合の人、病院でステロイドを貰って、次々と酒渣様皮膚炎になって、難治性と言われていますが、どうしてでしょうか??

ニキビにステロイドとかプロトピックなんて、医者のやる事ではない!、、と、違いますか?

治った患者さん居りますか??

いい加減な事で、惑わさないで下さいねっ!!

2013/1/22(火) 午後 6:59 [ gim*ri*iok* ] 返信する

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ご回答ありがとうございます。

しかしながら、2FTUのステロイドを塗っても良くならないのです。

皮膚科の先生もお手上げ状態です。
ステロイドを塗っても治らない場合もあるということをご理解いただきたいと思っています。

2013/1/22(火) 午後 10:42 [ ota*u*of_co*m* ] 返信する

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古江論文は
「ステロイドは有効であるが、増量しても重症のままの一群がいるらしい。とはいえ、コントロール不良群の50%は6か月の外用量がとても少ないという理由のため、必ずしもコントロールできない郡というわけではない。処置不十分のためコントロール不良群の割合が高まっているのかもしれない。」
といっている。

前半の部分、ステロイドを増量しても重症のままの一群がいることが一つの重要な点である。

後半は、かもしれないと言うだけで断定はしていない。
おそらく、ステロイドを塗っても改善しないので外用量が減っていると考える。
他の人のコメントにもあるように塗っても効かないから困っているのであろう。

あなたは、臨床のことをあまりご存じないようですね。
皮膚科医ではなく、医学生なのかもしれませんね。

2013/1/22(火) 午後 11:23 [ yvs*l4*9 ] 返信する

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gim*ri*iok*さま

>ニキビを合併しているアトピー性皮膚炎という場合の人、病院でステロイドを貰って、次々と酒渣様皮膚炎になって、難治性と言われています

これはどちらで言われているのでしょうか?
私は初めて聞きました。

ニキビは「ざ瘡」という病気です。
酒さ様皮膚炎は「ステロイド外用剤の副作用」です。
この2つは別物ですから、一緒に論じることはできません。

>ニキビにステロイドとかプロトピックなんて、医者のやる事ではない!、、と、違いますか?

ニキビに使うのではなくて、アトピー性皮膚炎にステロイド・プロトピックを使うんです。
ニキビを合併している人は、ニキビの治療と並行して行われます。

gim*ri*iok*さまの主張では、ニキビを合併しているアトピー性皮膚炎の場合、アトピー性皮膚炎の治療はしないということでしょうか?
そちらの方が、医師として問題があると思いますが。

2013/1/23(水) 午後 1:17 [ cam_engl ] 返信する

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ota*u*of_co*m*さま

残念ながら、インターネット上ではあなたの症状を見ることができません。
ですから、私が個々の診察・治療をすることはできません。
あなたの治療の何が問題なのか、文章だけでは計りかねます。

ですが、ニキビを合併しているアトピー性皮膚炎の治療が難しいとはいえ、必ず良くなる方法がありますから、あきらめずに治療を継続ください。
ステロイド外用・プロトピック軟膏の使い方、ニキビの治療とのかねあいを含めて、よく皮膚科の先生と相談してください。

申し訳ありませんが、個々の診察・治療に対して、みてもいないのにコメントは致しかねますのでご理解ください。

2013/1/23(水) 午後 1:28 [ cam_engl ] 返信する

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yvs*l4*9さま

あなたの主張は、ただのあら探しです。
あら探しに必死にならないでください。

塗る量が少ないために良くならない人たちが多くいる、というのは医療の現場ではコンセンサスが得られています。
なにも古江先生だけが言っていることではありません。

残念なことですが、ステロイド外用を使わない医師には、「ステロイド外用不足で良くならない人がいる」という現場感覚が身につかないのかもしれませんね。

2013/1/23(水) 午後 1:35 [ cam_engl ] 返信する

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>あなたの主張は、ただのあら探しです。

どこがあら探しなのか教えてほしい。
論文の引用についての議論なので、論文の正しい訳がなければダメでしょう。

古江先生は、二つのことを言っています。
1.ステロイドを増量しても重症のままの一群がいるらしい。
2.コントロール不良群は処置不十分のため割合が高まっているのかもしれない。

あなたの論旨は無茶苦茶で詭弁だらけ。

深谷先生が追記で上の記事に再反論しているが、深谷先生の論理展開は首尾一貫してる。

他の人のコメントのざ瘡やニキビについてもステロイドの副作用や酒さ様皮膚炎のように見えることはいくらでもあるのに、回答はいずれも逃げているだけ。

やはり現場を全く知らないとしか言いようがない。

2013/1/24(木) 午後 11:11 [ yvs*l4*9 ] 返信する

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yvs*l4*9さんへ 1

ご希望に応じて、どこがあら探しなのか説明します。

2003年の前半のディスカッションでも「there appears to be a subgroup of patients who remain severe despite increasing applications of topical steroids. (ステロイド外用の量の増加にもかかわらず、病勢が落ち着かないサブグループがいるらしい)」というようにappearというややぼかした表現を使っています。
つまり、データは確定的事実ですが、ディスカッションは著者の主張であり、appear・may などの推定を示す表現がよく使われます。
なぜなら、データは絶対でも、そこから考えた著者の主張の中に間違った考えが存在する可能性があるからです。
著者がディスカッションで断定をせず推定で文章を書いているからといって、それが何か重要なことなのでしょうか?
よくあることです。

だから、あら探しをしないでと書いたのです。

2013/1/25(金) 午前 6:38 [ cam_engl ] 返信する

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yvs*l4*9さんへ 2

>深谷先生の論理展開は首尾一貫してる。

確かにほぼ一貫しています。
ただ間違った論理で一貫しています。
誰かが指摘をしても、ご自身の論理を修正されないようで残念です。

むしろ、ここまで一貫して自分の論理を主張し、他者の意見を排除できるとは……ある意味すごいです。
このような方が正しい方向を向いた時、素晴らしい能力を発揮するのかもしれません。

深谷先生は、「The amounts of topical steroids applied were much less than those reported by Wilson et al. and Munro and Clift.」のくだりが、「副腎抑制を起こす量よりははるかに少ない」という意味の「少ない」であると書いています。
副腎抑制、副腎機能という言葉がディスカッションのどこにも書かれていないのに、どうやったらこんな解釈がなりたつのでしょうか?

非常に残念です。

2013/1/25(金) 午前 6:41 [ cam_engl ] 返信する

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yvs*l4*9さんへ 3

>他の人のコメントのざ瘡やニキビについてもステロイドの副作用や酒さ様皮膚炎のように見えることはいくらでもあるのに、回答はいずれも逃げているだけ

私はこのブログで診察、治療を行う目的はありません。
なぜなら症状をみていない私には、個々の病状について語る資格がないからです。
コメントを頂いた方の症状が、ニキビなのか、ステロイド外用の副作用としての酒さ様皮膚炎、ステロイド座瘡なのか、私にはわかりません。
yvs*l4*9さんは、他のコメントの方の症状がお分かりになるのでしょうか?

2013/1/25(金) 午前 6:44 [ cam_engl ] 返信する

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「このcam_englという人は、相当頭が悪いのだと思う。」
深谷先生の言われるとおりですね。

>つまり、2003年の論文と2011年の論文ともに、「コントロール不良群のステロイド外用の使用量が少ない」ことがちゃんと明記されている。

論文の主旨を勝手に確定的な意見に変えて説明しているのはおかしいでしょ。

「cam_engl氏は、自分の文章読解力が低いことを自覚して、論文や、ほかの人の書いた文章を、謙虚に読む習慣をまず身につけるべきだ。これは、皮肉や中傷ではなく、真面目な気持ちで心からそう思う。別に、医者というのは、論文が読めないから、臨床能力が劣るというものではない。人間には向き不向きがある。」
まさに言い得て妙。

2013/1/25(金) 午後 8:50 [ yvs*l4*9 ] 返信する

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論文の引用に関し、データ・事実は変わらないというのは賛同。
言っていることを正しく伝えなければダメ。
自分の意見は自分意見として考察するのは良し。

なお、わたしは深谷先生とは意見が異なり、cam_englという人は医師ではないと思っています。
理由は、Yahoo知恵袋での回答を見ていると、
1.臨床のことを良く理解していない。
2.日本医師会のいう「医師として何かネットや雑誌への投稿する場合は、出身大、所属病院と医局名、専門医などのライセンスの有無を提示する」を全く実施していない。
という2点によります。

2013/1/26(土) 午前 9:32 [ yvs*l4*9 ] 返信する

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yvs*l4*9さま

深谷先生の誹謗中傷を引用していただきありがとうございます。
深谷先生より、誹謗中傷を受けることは非常に光栄です。
なにしろ、著名な先生方と同じように誹謗中傷していただいたわけですから。

2013/1/26(土) 午後 8:16 [ cam_engl ] 返信する

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ステロイド依存については、こちらを読んでいるんですよね。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16384751

何がわからなくなったんですか?
定義の問題ではなく、内実で語って欲しい。

ステロイドが効く人もいるが効かない人もいるのは確かではないのですか?
はやくアメリカのガイドライン改訂版が出ないか待っています。

2013/1/29(火) 午後 9:28 [ ota*u*of_co*m* ] 返信する

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