アトピー性皮膚炎 −脱ステロイド・脱ステの危険、依存という嘘−

アトピー性皮膚炎を考えるブログ。脱ステロイドによる被害者を減らすために。ステロイド外用は依存しない。嘘に振り回されないために。

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カポジ水痘様発疹症といえば、アトピー性皮膚炎の患者さんには馴染み深いと思う。
単純ヘルペスウイルスによる皮膚感染症で、アトピー性皮膚炎の患者さんに合併しやすい。
よく脱ステロイド中の方が、このカポジ水痘様発疹症になったと聞く。
脱ステロイド中には、ステロイド治療中よりもよりカポジ水痘様発疹症になりやすいのだろうか?
この疑問に、今日紹介する論文が答えてくれる。
 
 
その前に、この論文にはEczema herpeticum (EH) という言葉が出てくる。
EHは聞きなれないと思うが、カポジ水痘様発疹症と同義語だと考えてほしい。
 
さて、本題。
この論文では100例のEHを合併したアトピー性皮膚炎の患者さんと、EHを合併していないコントロールを比較して、どのような状況のアトピー性皮膚炎患者さんがEHを引き起こしやすいのかを検討している。
ただし、100例のEHのうち93例がEH発症前の過去の治療が明確であったそうだ。

Predisposing factors and clinical features of eczema herpeticum: A retrospective analysis of 100 cases
J Am Acad Dermatol 49: 198, 2003

more than 75% of the 93 patients with EH had not received any corticosteroids 4 weeks before admission. (中略) Patients with AD and severe, untreated lesions may have EH develop more easily than patients with well-controlled disease.
(日本語訳・意訳) EH(カポジ水痘様発疹症)の合併した患者さん93例のうち75%以上が入院前の過去4週間にステロイド療法を受けていなかった。(中略)アトピー性皮膚炎が重症の患者さん・そして未治療の部位は、良好にコントロールされている患者さんに比べてよりEH(カポジ水痘様発疹症)を合併しやすい可能性がある。

この論文は、未治療の湿疹はカポジ水痘様発疹症の合併が高くなる可能性があると結論している。
つまり、脱ステロイドで治療をしないことは、カポジ水痘様発疹症に罹患しやすくなると考えられる。
 
以前、黄色ブドウ球菌(→コチラ)や溶連菌(→コチラ)を話題に記事を書いたが、単純ヘルペスウイルス感染症についても同様に脱ステロイドで合併の増加が予想されるので注意が必要だ。
 
 
ついでに、記載。
上記の論文の途中には以下のように書かれている。

Of the patients with EH, 36% had noted a severe exacerbation of their AD, which typically had started about 2 weeks before onset of EH.
(日本語訳・意訳) カポジ水痘様発疹症の患者さんの36%は、カポジ水痘様発疹症の発症の約2週間くらい前から急激なアトピー性皮膚炎の増悪を体験していた。

急激な湿疹の悪化は、カポジ水痘様発疹症の発症のリスクとなりそうだ。
このことからもわかるように、 脱ステロイドによる急激な悪化時は特に注意が必要だ。
 
 
 
 
 
【追記】
論文をきちんと読むことができない方がいるようなので、補足。
 
その1
この論文の著者は、上記に書いたように「未治療のアトピー性皮膚炎は、カポジ水痘様発疹症の合併を増加させる」と考えている。
それは間違いない事実だ。
 
引用した2つ目の文章の「Patients with AD and severe, untreated lesions may have EH develop more easily than patients with well-controlled disease.」は、著者がDiscussionの最後に記した文章である。
最も著者が主張したいであろうことをDiscussionの最後の段落の In conclusion 以下の文章に書くことが多く、この文章が著者の主張したいことの大きな要素を占めていることは明白だ。
それを著者の主張ではないと言う方がいるが、どうしてそのような読み方ができるのか、ただただ不思議である。
 
 
また、要旨の結論(abstract, conclusions)に以下のように書いている。

The majority of EH occurs in patients with untreated AD, arguing against a role for topical corticosteroids in the development of EH.

明確に・ハッキリと、ステロイド外用の有無にかかわらず、カポジ水痘様発疹症の大部分は未治療のアトピー性皮膚炎の患者さんに起こると結論している。
 
この著者の論文に反論するのは構わない。
しかし、以前もこのブログに書いたが、著者の主張を歪めるような論文の引用はいけない。
 
 
 
その2
ちなみに、普通の医師がこの論文を読めば「脱ステロイド中はカポジ水痘様発疹症に罹患しやすくなる可能性が高い」と認識できるだろう。
例えば、Medscape Today News のHPには以下のように書いてある。
これは上記の論文を読んだ別の医師が、まとめた文章だ。

Medscape Today News (http://www.medscape.com/viewarticle/508431_3
 
Kaposi's varicelliform eruption and EH have been associated with various dermatoses (including Darier's disease, pemphigus foliaceus, mycosis fungoides, Sézary syndrome, ichthyosis vulgaris, and Hailey-Hailey disease) and have also developed in patients with burns and during the course of corticosteroid withdrawal.[1-5]

最後の[1-5]が参考文献であるが、この[1]が上記で紹介した論文になる。
黄色線のところを見ればわかるが、脱ステロイド中にカポジ水痘様発疹症が発症するリスクに言及している。
私だけが特別な解釈をしたり、悪意をもって解釈したりしているような書き方をする方々がいるが、そうではない。
普通に読めば、私と同じような解釈になるのだ。
 
何度も書くが、真摯に素直に論文を読むべきだ。
自分の理論・都合に合わせた読み方をするべきではない。
 
 
 
その3
論文中に「ステロイド使用群とステロイド不使用群との間には、カポジ水痘様発疹症の罹患率に有意差がない」と書いてあるとの指摘がある。
では、有意な差が出ていないのに、なぜ著者は「カポジ水痘様発疹症は未治療のアトピー性皮膚炎の患者さんに起こりやすいだろう」と結論しているのであろうか?
 
 
これは、有意差というのが何かを分かっていれば簡単である。
実際には関連性があるのだけれど、その関連性がそこまで大きくない場合には、統計学的な処理をした場合に有意差がないとでてしまうのである。
 
つまり、この著者は、統計学的に処理すると有意差が出ないけれど、ステロイドを使っていた群とステロイド不使用の群を比較すると、ステロイド不使用群の方がカポジ水痘様発疹症になりやすいそうだ(断定できない程度の差がありそうだ)と考えているわけだ。
 
 
つまり、「有意差がある」場合は明確に「関連がある」と言える。
しかし、「有意差がない」からといって、「関連は認められなかった」という解釈は許されないのだ。
 
 

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はっ?!さま

本当です。
「脱ステロイドによりカポジ水痘様発疹症の発症リスクが上がる可能性がある」と、紹介した論文に書いてあります。

もちろん、脱ステロイドに関係なくカポジを繰り返す方もいらっしゃると思います。この論文は、あくまで何人もの患者さんを集めた解析です。
ですから、あなたさまの体験は間違いないものでしょうし、否定をする気はありません。もともとアトピー性皮膚炎自体がカポジの発症リスクですし。

ただ、脱ステロイドによりカポジのリスクが上がると実感している方もいるのが現状です。
たしか、そのようなことを書いているブログがありましたので、もう一度探してみます。今度、記事で紹介できそうならしましょう。

何でもステロイドが悪いというのはやめにしませんか?

2013/2/27(水) 午前 6:41 [ cam_engl ] 返信する

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恒常的な脱ステロイド治療と脱ステロイド直後の急激な悪化時とをごちゃ混ぜに論じてますね。印象操作と取られても仕方ないですよ?
それと、脱ステロイドにかかわらず、急激な皮疹の悪化が感染症のリスクを高めるのは当たり前の話です。 削除

2013/2/27(水) 午後 0:54 [ ?? ] 返信する

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>脱ステロイドによりカポジのリスクが上がると実感している方もいるのが現状です。

どこでそれがわかるのでしょうか?データはありますか?

素朴な疑問ですが、Patients with AD and severe, untreated lesions may have EH develop more easily than patients with well-controlled disease.
では、ステロイドでコントロールしたとの記載はありませんが脱ステと何か関係あるんでしょうか?

>何でもステロイドが悪いというのはやめにしませんか?

何でも脱ステが悪いというのはやめにしませんか? 削除

2013/2/28(木) 午前 6:21 [ はっ?! ] 返信する

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??さま その1

恒常的な脱ステロイド治療というのが、一体どういった状態を指されているのでしょうか?
はっきり分かりませんが、ひとまず推測して書きます。
脱ステロイドの直後でも、何年後でも、同じ脱ステロイド中であることに変わりはないと思います。

>急激な皮疹の悪化が感染症のリスクを高めるのは当たり前の話です。

脱ステロイド直後の増悪によって、感染症リスクが増加すると考えられているということでよろしいでしょうか?
私も、急激な湿疹の悪化は感染リスクを高めるというのは当たり前に起こりそうだと感じます。
しかしながら、リスクは上がらないと言い張る方がいるので、わざわざこのように書いています。
例えこの論文がなくても、普通に考えれば、リスクが上がりそうなものですが……

2013/2/28(木) 午前 6:36 [ cam_engl ] 返信する

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??さま その2

また、脱ステロイドを開始して、かなり時間が経過した段階といえども、アトピー性皮膚炎の病勢には一般的に波がありますから、増悪する時期が訪れると思います。
標準治療中なら、ステロイド外用ですぐに対応できて悪化を防げますが、脱ステロイドを続けていると病勢を抑えられず急激に悪化することがあるでしょう。
現に、インターネットを見ると、3回目のリバウンドとか7回目の……などと書いている人がいます。
リバンドではなくて、単純に病勢が勢いづいただけでしょう。
このような時期に、感染リスクが増すと思います。

2013/2/28(木) 午前 6:38 [ cam_engl ] 返信する

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はっ?!さま

次の記事に、「脱ステロイドがカポジを誘発する」と感じている方のブログを紹介しましたので、お読みください。

>ステロイドでコントロールしたとの記載はありませんが脱ステと何か関係あるんでしょうか?

論文を全て読まれるとわかると思います。
簡潔に書きますが、カポジのグループの方が、コントロールのグループよりもステロイド外用の治療をしていない割合が高かったため、著者は治療をしていないとカポジのリスクが高まるのではないかと考えたということです。つまり、脱ステロイドとはステロイド外用の治療をしないことですから、カポジの罹患リスクが高くなる可能性が考えられます。

>何でも脱ステが悪いというのはやめにしませんか?

私は論文などの医学的な事実に基づいて、脱ステロイドのリスクを説明しているだけです。根拠が全くなく主張しているわけではありません。
また、ステロイド外用で副作用が出た場合に、状況に応じてステロイド外用を中止することは普通のことで、それは否定しておりません。

2013/2/28(木) 午前 7:19 [ cam_engl ] 返信する

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この記事が分かりやすくなるように、適宜、構成や細かな点を修正しております。ご了承ください。

2013/2/28(木) 午前 7:21 [ cam_engl ] 返信する

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何かクエッションマークが多くなってきましたね(笑)
一度、あるテーマについて論文を全部は無理でしょうけど、もう少し広範囲な部分を直訳してそれをブログに書いて、それに対してF先生と共に解釈をコメントされたら如何なものかと思います。それを読者の方が読まれたらどのように感じるか 私のようなシロウトには、どちらも数行単位での説明なので全体像が理解出来ません(ただ単に私の頭が悪かっただけかも?) 現実的には無理ですかねえ・・・ 削除

2013/2/28(木) 午前 11:59 [ はてな ] 返信する

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>脱ステロイドを続けていると病勢を抑えられず急激に悪化することがあるでしょう。

だから急激な悪化は感染症のリスクを高めると書いてます。
ステロイド使ってても副作用を避けるための休薬で急激に悪化しますけどね。
脱ステロイドだから感染リスクを高めるんじゃなくて、皮疹が急激に悪化して酷い状態になるから感染症のリスクが高まるだけです。

>恒常的な脱ステロイド治療というのが、一体どういった状態を指されているのでしょうか?

ステロイド離脱に伴う急激な皮疹の悪化以外のコントロールされた状態です。
あなたは脱ステロイド=いつもズルズルのゾンビ状態とでも思ってるんですか?だとすれば認識がおかしいですよ。
実際にステロイドを使わない患者を診たことがあれば分かるはずですけどね。
あと、ステロイドを使わない患者にも症状の強弱はありますから。
脱ステロイド=重篤患者ばっかり みたいな認識があるならこれも改めた方が良いですよ。 削除

2013/2/28(木) 午後 0:29 [ ?? ] 返信する

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>脱ステロイドによりカポジのリスクが上がると実感している方もいるのが現状です。

データはありますか?

肝心な質問にはいつも答えていないですね。

>論文を全て読まれるとわかると思います。
>簡潔に書きますが、カポジのグループの方が、コントロールのグループよりもステロイド外用の治療をしていない割合が高かったため、著者は治療をしていないとカポジのリスクが高まるのではないかと考えたということです。

しかしながら、結論は、
In conclusion,we did not see an increased incidence of EH in our patients with AD, nor did we find an apparent relation to corticosteroid treatment.であるのでステロイド治療との関連性はないとはっきり書かれています。

なぜ、論文の主旨をわざわざ曲げて部分的に都合良いところだけを出して惑わそうとするのですか?
あなたがそう感じても、皆がそう読み取るわけではありませんよ。 削除

2013/2/28(木) 午後 11:31 [ はっ?! ] 返信する

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はてなさま

いつもコメントをいただきありがとうございます。

著作権の問題がありますので「引用」を超えないように最低限の範囲でのみ論文から引用させてもらっています。全体像がわかるほど書き写した場合、それは引用の範囲を超えているのではないでしょうか。私はそう思います。ですから、最低限の文章の引用、または要約をする、そして図は持ってこないというのが私の方針です。ご理解ください。

そして著作権の問題以上に、論文の著者の立場になって考えると、他人が自分の論文の大部分を書き写してインターネットで公表していたら、やはり不快に思うでしょう。やはり、知りたい方は論文を購入して読んでいただくというのが基本だと思います。

いかがでしょうか?

2013/3/1(金) 午前 7:11 [ cam_engl ] 返信する

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??さま

>ステロイド離脱に伴う急激な皮疹の悪化以外のコントロールされた状態です。

何によってコントロールされた状態なんでしょうか?

>脱ステロイド=重篤患者ばっかりみたいな認識があるならこれも改めた方が良いですよ。

理解して書いています。

結論から申し上げますが、私は脱ステロイドをしたら誰しもがカポジになるといっているのではありません。リスクが上がるといっているのです。

2013/3/1(金) 午前 7:17 [ cam_engl ] 返信する

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はっ?!さま その1

>データはありますか?

次の記事に、脱ステロイドでカポジが発生すると感じている方のブログを紹介しました。

ここに論文の内容を正すようなコメントを書く以前の問題として、あなたさまは論文を読んでいるのでしょうか?
とてもそうは思えません。

>In conclusion,we did not see an increased incidence of EH in our patients with AD, nor did we find an apparent relation to corticosteroid treatment.であるのでステロイド治療との関連性はないとはっきり書かれています。

ステロイド治療によってカポジに罹患するリスクが上がると前から言われていたが、リスクは上がらないよと言っているんです。
ちなみに、この「次の」文章に、未治療がカポジの罹患リスクを上げる可能性があると書いています。ちゃんと読んでいますか?

2013/3/1(金) 午前 7:53 [ cam_engl ] 返信する

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はっ?!さま その2

惑わしているのは私ではありません。

医療の知識があり、普通に読めば、ステロイド未治療がカポジ罹患のリスクを上げる可能性があると読みとれますよ。

2013/3/1(金) 午前 7:54 [ cam_engl ] 返信する

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言いがかりがたくさんですね。
論文読みましたが、私もあなたと同じように解釈できました。
論文には「アトピーの未治療はカポジのリスクになりそうだ」と書いてあります。他の方々がこれをなぜ理解できないのか、私も不思議です。
頑張ってください。 削除

2013/3/1(金) 午後 9:36 [ zen*pop ] 返信する

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zen*popさま

コメントありがとうございます。
論文が読めないのではなくて、論文の内容が自分の考えと違うので、無意識に・自動的に信じないだけなのかもしれません。

また遊びにいらしてください。

2013/3/2(土) 午前 7:27 [ cam_engl ] 返信する

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最近、コメント欄にて「難癖をつける」方が多くなってきました。
このブログでは批判的なコメントも開示しています。
しかし、批判的なコメントと、ただの難癖は別物です。
あまりにしつこい場合はコメントを削除することに致しますのでご了解ください。

2013/3/2(土) 午前 7:29 [ cam_engl ] 返信する

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zen*popさんのコメント;
>論文には「アトピーの未治療はカポジのリスクになりそうだ」と書いてあります。他の方々がこれをなぜ理解できないのか、私も不思議です。

この理解はあっていますし、みんなも同じ解釈だと思います。

勝手な解釈は、未治療≒脱ステロイドとしている点です。

zen*popさんの言われている主旨を結論とした上で、ブログ主としては所見として自分の意見を述べるに留めるべきです。
あたかも、全員が同じようにとらえるという推測は不成立です。

うちの医学生に本ブログを見てもらったら感想が多すぎるとの意見が主流であったことを申し添えておきます。 削除

2013/3/3(日) 午前 9:47 [ 論文好き ] 返信する

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論文好きさま その1

ご意見ありがとうございます。

>この理解はあっていますし、みんなも同じ解釈だと思います。

「みんなも同じ解釈」ができないようです。解釈できない方がコメントをするため、私は困っています。

>感想が多すぎるとの意見が主流であった

もし感想が多いということでしたら、どのあたりのことなのか教えて頂きたいと思います。

2013/3/3(日) 午後 7:39 [ cam_engl ] 返信する

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論文好きさま その2

>勝手な解釈は、未治療≒脱ステロイドとしている点です。

あなたさまのご意見はある程度、理解できます。

しかしながら、この論文の未治療というのは、カポジ発症の4週間前の期間にステロイド外用・内服を使用していない人を、カポジ合併例とコントロールで比較して結論を導き出しています。つまり、この論文の結論の「untreated lesions」は、「ステロイド外用・内服を使用していない人」ですから、これこそ脱ステロイドの状態と解釈できると思います。

他に考えられるアトピー性皮膚炎でステロイド外用の不使用の状態は、湿疹がおさまり寛解している状態が考えられます。しかしながら、論文には「untreated lesion」とありますので、普通は湿疹があるけれど治療をしていないのだ解釈できると思います。この可能性はありません。

なので、未治療≒脱ステロイドとしても問題ないのではないでしょうか。

2013/3/3(日) 午後 7:40 [ cam_engl ] 返信する

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