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千葉西総合病院心臓病/大動脈センター

http://www.chibanishi-hp.or.jp

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ブログの移行

このブログは移行しました。

新しいアドレスは下記の通りです。

http://blog.livedoor.jp/chibanishi_artery/

11月は例年と比べ緊急手術が少ない月となりましたが、12月に入ってからは緊急手術が続いております。本年度も急性大動脈解離(Stanford A型)の手術症例が80例を超えました。

昨日は急性大動脈解離(Stanford A型)の緊急手術2件でしたが、そのうち1件はドクターヘリでの搬送となりました。ヘリが飛べば、千葉県内だと約15分で到着し、そのまま手術室へ直行することができるので、通常救急車での搬送が2時間以上もかかってしまう病院からの紹介でも、最短時間で手術が行うことができます。あとはその前の段階、つまりいかに迅速に診断し、その病院で手術できないのであればしかるべき施設へ搬送するかが生死の分かれ目となると言っても過言ではない病気なのです。毎年数名が搬送中に命を落とすという最悪の事態に遭遇します。

当センターは24時間365日、一度も断らずやってきました。手術ができる病院を探すだけで、無駄な時間を費やすのは賢明ではありませんが、そこで15分、30分と費やしてしますのが実情のようです。急性大動脈疾患に対する迅速な対応は、当センターの使命の1つであります。”あと数分早かったら・・”という思いだけは避けたい、そのための施設と思ってすぐに御連絡頂ければと存じます。

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久々の解離続き

12月になり連日解離の手術が続きました。先日は早朝の急性大動脈解離(B型)を皮切りにA型急性大動脈解離が3件立て続けに紹介、計4件の解離症例が救急搬送されました。

B型急性大動脈解離は保存的治療(疼痛コントロール・降圧療法)目的にCCU入院。
朝一に1件A型急性大動脈解離の手術終了(手術時間3時間15分)後、予定していたredo-弓部置換術を施行(手術時間3時間45分)。その後にA型急性大動脈解離の手術を施行(手術時間3時間35分)致しました。最後の症例は、両下肢へのmalperfusion(灌流障害)を来たしており、両側大腿動脈へのバイパスも必要としました。

解離の恐ろしさの一つに、この臓器灌流障害malperfusionにあります。冠動脈であれば心筋梗塞、弓部3分枝であれば脳梗塞、腹部臓器であれば肝不全や腎不全、腸管壊死、総腸骨動脈であれば下肢虚血として症状が出現します。手術が無事終了しても、残存解離により臓器灌流障害が続き、上記臓器不全に至れば、命を落とすこととなります。

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高齢者の手術適応

大動脈疾患に対する治療として、手術療法は身体へ与える侵襲が大きいため、合併症を引き起こしたり場合により命を落とすこともあります。ですので手術の適応つまり、手術を積極的にするか逆に手術せずそのまま経過を見るかを判断することは慎重にならざる終えません。

緊急手術の場合は、多くの場合ゆっくりと御家族に話をする時間さえ惜しい状況であるため、御家族が是非お願いしますということであれば余程のことがない限り手術室へ急行することなります。

逆に予定をたてて手術できる場合には、動脈瘤が破裂する可能性があるために手術をするわけですが、手術を施行することによる有害事象（起こりうる合併症・死亡率）も充分説明し、御理解して頂く必要があります。御本人、御家族がそれらを十分理解納得された上ではじめて前に進むことができるのです。

最近では、高齢者の方の御相談が増えています。基本的には御本人の基礎疾患の有無、全身状態（体力）、日常生活のレベル・スタイル、痴呆の有無など色々な事柄を考慮して、是非手術が必要と考えられる場合には、たとえ高齢でもわれわれは全力を上げて治療を行う旨を伝え、積極的にすすめます。逆に手術をすることにより、御本人さんの生活の質を落とす可能性が高く、また自然の経過よりも明らかに寿命を縮める可能性が高ければすすめすることはできないのです。簡単に言うと、自分の家族だったらどうするかが基準になると思われます。手術をするか、そのまま手術せず仮に破裂した時には寿命と考え疼痛コントロールのみをしてもらうかという事です。我々としては、患者さん、御家族に決めてもらうのではなく、患者さんの状態から判断し、こうするべきだ、こうした方がよいと明確にお伝えすることが専門治療を行っているうえで重要だと考えています。

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収縮性心膜炎

週末は学会の発表がありました。直前になってやっと尻に火がついたように追い込み準備で間に合いました。またセミナーに参加してきて勉強になりました。

先週は収縮性心膜炎の手術がありました。収縮性心膜炎は、急性心膜炎に続いて、慢性期に心膜の肥厚・癒着が生じ心臓が硬いよろいの中に押し込められたような状態となり拡張が障害されます。両心不全となりますが、拡張障害の影響は、右心系に強く現れ、胸水貯留、肝腫大、腹水、下腿浮腫等の症状が発現します。年間の症例数は100例強で比較的稀な疾患ですが、手術死亡・病院死亡率は10％前後と不良です。早期の死亡原因は、低心拍出量症候群(LOS)で多臓器不全へ陥ります。しかも術後すぐに心不全症状が改善するわけではなく、つまり手術の直接的な効果が瞬時には出ず、術後管理は長期にわたることが多いのです。よって長期になればなるほど不良な全身状態により非心臓性合併症（敗血症、呼吸不全など）が発生し、これらも死亡原因となりうるのです。諸外国での報告では手術死亡率15％前後ですが、術前のNYHA分類（心不全の程度：活動レベル）により予後が違い、Ⅰ・Ⅱレベルでは予後良好ですがⅢ・Ⅳレベルでは40％台と予後は極端に悪くなります。手術以外には根治療法はなく、つまり診断が付き次第早期の手術（心膜切除術）が望ましい疾患なのです。