千葉西総合病院 心臓病/大動脈センター

久々の解離続き

12月になり連日解離の手術が続きました。先日は早朝の急性大動脈解離(B型)を皮切りにA型急性大動脈解離が3件立て続けに紹介、計4件の解離症例が救急搬送されました。

B型急性大動脈解離は保存的治療(疼痛コントロール・降圧療法)目的にCCU入院。
朝一に1件A型急性大動脈解離の手術終了(手術時間3時間15分)後、予定していたredo-弓部置換術を施行(手術時間3時間45分)。その後にA型急性大動脈解離の手術を施行(手術時間3時間35分)致しました。最後の症例は、両下肢へのmalperfusion(灌流障害)を来たしており、両側大腿動脈へのバイパスも必要としました。

解離の恐ろしさの一つに、この臓器灌流障害malperfusionにあります。冠動脈であれば心筋梗塞、弓部3分枝であれば脳梗塞、腹部臓器であれば肝不全や腎不全、腸管壊死、総腸骨動脈であれば下肢虚血として症状が出現します。手術が無事終了しても、残存解離により臓器灌流障害が続き、上記臓器不全に至れば、命を落とすこととなります。

今日も破裂

今日の緊急手術も破裂です。
前日発症の急性大動脈解離(Stanford B型)で、本日背部痛が増悪し前医救急受診しました。CTで急性大動脈解離(Stanford B型)の破裂、両側血胸、縦隔血腫で緊急手術目的紹介となりました。
麻酔と同時に人工心肺確立し、まずは血行動態を維持します。完全に破裂すれば人工心肺も回らなくなるため手術にならないことが多いですが、破裂してもまわりの組織がある程度防波堤となりうることが多く、何とか血圧が維持されているのです。早急の開胸と人工心肺による冷却を必要とします。急性期の解離は血管が脆いため、遮断鉗子で病的血管を遮断することは極力回避しなければなりません。そこで体温を20℃まで冷却し、超低体温循環停止法を用いて手術を施行します。循環停止とは全身に血液が流れていない状態ですので、通常の体温では脳をはじめ、すべての臓器は死んでしまいます。救命するためには体温を下げ、この方法を取らざる終えないのですが、身体へ与える影響（凝固異常、臓器への負担など）も多大なのです。
手術は下行置換術を行い、無事終了。手術時間4時間40分でした。術後血行動態落ち着いています。

心タンポナーデでショック

救急外来飛び込みの急性大動脈解離(Stanford A型)の緊急手術が先ほど無事終了しました。

救急外来到着時、血圧60mmHgのショック状態、症状と心エコーでの所見より心タンポナーデ、解離を疑い、直ちに大動脈CT撮影したところ、急性大動脈解離(Stanford A型)で間違いありませんでした。ここで無理に血圧を上げてしますと破裂をきたすため、直ちに手術の準備と同時に、患者さんは手術室へ直行し、万が一の状態に備えます。

実際の手術所見では、大動脈基部の後壁の破裂（外膜が破れる）で、心膜切開し心タンポナーデを解除したとたん、新鮮血の噴出が見られました。つまり、血圧低め（ショック状態）が幸いし、また、まわりの組織やタンポナーデの状態が最後の砦となり、完全な破裂が免れていたのです。完全に破裂してしまえば一瞬のうちに血圧が無くなってしまいます。

この最悪の事態を回避するために、急性大動脈解離(Stanford A型)は一刻も早い手術が必要なのです。
手術は基部・上行置換術を行い、手術時間4時間50分。間一髪で一命を取り止めました。

寒くなると・・・破裂、解離

今日は予定の手術中に立て続けに緊急手術が2件舞い込みました。

予定の手術が終了しかけていたので、直ちに緊急手術の準備に入り、事なきを得ました。まずは腹部大動脈瘤破裂で、瘤は80mmの巨大瘤で、手術室入室後下大静脈にも穿破したため、ほとんど血圧が無くなりましたが、何とか大動脈遮断行い、2時間足らずで手術は無事終了。

引き続きA型急性大動脈解離の患者さん。幸い血圧は安定していましたが、右上肢の血圧低下が見られ、場合によっては右脳虚血も引き起こす危険な状況でした。すぐに人工心肺確立し手術施行。primary tear（血管内膜の亀裂）は弓部前面にあり、上行・弓部置換術を施行しました。手術時間は3時間40分。こちらも無事ICUに戻り、血行動態安定してます。

今日も、手術室のスタッフ、麻酔医、MEさん、etc、皆さんの迅速な準備・対応のおかげで、ロスタイムなく手術を行うことができました。また他科の先生の協力もあり、緊急優先で手術室を使わせていただきました。多くの方の協力で、患者が救命できたこと心より感謝致します。

急性大動脈解離

どうしても解離の話が多くなります。寒暖の差が大きくなってくると症例が増えてくるのは毎年のことです。

この一週間で、急性大動脈解離の患者さんは8例、A型3例・B型5例でした。A型は全例緊急手術となり、B型はICUまたはCCUで疼痛管理と厳重血圧管理となります。急性解離は、全身の炎症反応が起こり（SIRS：全身性炎症反応症候群）少なからず、さまざまな臓器障害を来たします。その中でも急性肺障害は程度の差はあれ皆に起こります。酸素をいくら投与しても肺での取り込みが悪くなり、低酸素血症を引き起こし、患者の不穏（絶対安静が必要ですが勝手に起き上がったり、暴れたりします）を引き起こすためそういった場合は気管内挿管／人工呼吸器管理を必要とします。ですので、B型の管理も慣れた施設でないと、破裂を引き起こしたり、解離腔の進展（A型となる）・拡大を来たしたりと予後不良となる可能性があります。そういった意味では、特に急性期管理には気を使いますし、看護も手がかかり大変です。でも看護師も充分病気のことはわかっていますので、おかげさまで皆に任せても安心です。