千葉西総合病院心臓病/大動脈センター

ブログの移行

Wed, 17 Dec 2008 16:43:30 +0900

このブログは移行しました。

新しいアドレスは下記の通りです。

http://blog.livedoor.jp/chibanishi_artery/

先週から解離続き

Tue, 16 Dec 2008 23:57:48 +0900

11月は例年と比べ緊急手術が少ない月となりましたが、12月に入ってからは緊急手術が続いております。本年度も急性大動脈解離(Stanford A型)の手術症例が80例を超えました。

昨日は急性大動脈解離(Stanford A型)の緊急手術2件でしたが、そのうち1件はドクターヘリでの搬送となりました。ヘリが飛べば、千葉県内だと約15分で到着し、そのまま手術室へ直行することができるので、通常救急車での搬送が2時間以上もかかってしまう病院からの紹介でも、最短時間で手術が行うことができます。あとはその前の段階、つまりいかに迅速に診断し、その病院で手術できないのであればしかるべき施設へ搬送するかが生死の分かれ目となると言っても過言ではない病気なのです。毎年数名が搬送中に命を落とすという最悪の事態に遭遇します。

当センターは24時間365日、一度も断らずやってきました。手術ができる病院を探すだけで、無駄な時間を費やすのは賢明ではありませんが、そこで15分、30分と費やしてしますのが実情のようです。急性大動脈疾患に対する迅速な対応は、当センターの使命の1つであります。”あと数分早かったら・・”という思いだけは避けたい、そのための施設と思ってすぐに御連絡頂ければと存じます。

久々の解離続き

Sat, 06 Dec 2008 18:58:21 +0900

12月になり連日解離の手術が続きました。先日は早朝の急性大動脈解離(B型)を皮切りにA型急性大動脈解離が3件立て続けに紹介、計4件の解離症例が救急搬送されました。

B型急性大動脈解離は保存的治療(疼痛コントロール・降圧療法)目的にCCU入院。
朝一に1件A型急性大動脈解離の手術終了(手術時間3時間15分)後、予定していたredo-弓部置換術を施行(手術時間3時間45分)。その後にA型急性大動脈解離の手術を施行(手術時間3時間35分)致しました。最後の症例は、両下肢へのmalperfusion(灌流障害)を来たしており、両側大腿動脈へのバイパスも必要としました。

解離の恐ろしさの一つに、この臓器灌流障害malperfusionにあります。冠動脈であれば心筋梗塞、弓部3分枝であれば脳梗塞、腹部臓器であれば肝不全や腎不全、腸管壊死、総腸骨動脈であれば下肢虚血として症状が出現します。手術が無事終了しても、残存解離により臓器灌流障害が続き、上記臓器不全に至れば、命を落とすこととなります。

高齢者の手術適応

Sat, 29 Nov 2008 00:44:23 +0900

大動脈疾患に対する治療として、手術療法は身体へ与える侵襲が大きいため、合併症を引き起こしたり場合により命を落とすこともあります。ですので手術の適応つまり、手術を積極的にするか逆に手術せずそのまま経過を見るかを判断することは慎重にならざる終えません。

緊急手術の場合は、多くの場合ゆっくりと御家族に話をする時間さえ惜しい状況であるため、御家族が是非お願いしますということであれば余程のことがない限り手術室へ急行することなります。

逆に予定をたてて手術できる場合には、動脈瘤が破裂する可能性があるために手術をするわけですが、手術を施行することによる有害事象（起こりうる合併症・死亡率）も充分説明し、御理解して頂く必要があります。御本人、御家族がそれらを十分理解納得された上ではじめて前に進むことができるのです。

最近では、高齢者の方の御相談が増えています。基本的には御本人の基礎疾患の有無、全身状態（体力）、日常生活のレベル・スタイル、痴呆の有無など色々な事柄を考慮して、是非手術が必要と考えられる場合には、たとえ高齢でもわれわれは全力を上げて治療を行う旨を伝え、積極的にすすめます。逆に手術をすることにより、御本人さんの生活の質を落とす可能性が高く、また自然の経過よりも明らかに寿命を縮める可能性が高ければすすめすることはできないのです。簡単に言うと、自分の家族だったらどうするかが基準になると思われます。手術をするか、そのまま手術せず仮に破裂した時には寿命と考え疼痛コントロールのみをしてもらうかという事です。我々としては、患者さん、御家族に決めてもらうのではなく、患者さんの状態から判断し、こうするべきだ、こうした方がよいと明確にお伝えすることが専門治療を行っているうえで重要だと考えています。

収縮性心膜炎

Tue, 25 Nov 2008 01:58:59 +0900

週末は学会の発表がありました。直前になってやっと尻に火がついたように追い込み準備で間に合いました。またセミナーに参加してきて勉強になりました。

先週は収縮性心膜炎の手術がありました。収縮性心膜炎は、急性心膜炎に続いて、慢性期に心膜の肥厚・癒着が生じ心臓が硬いよろいの中に押し込められたような状態となり拡張が障害されます。両心不全となりますが、拡張障害の影響は、右心系に強く現れ、胸水貯留、肝腫大、腹水、下腿浮腫等の症状が発現します。年間の症例数は100例強で比較的稀な疾患ですが、手術死亡・病院死亡率は10％前後と不良です。早期の死亡原因は、低心拍出量症候群(LOS)で多臓器不全へ陥ります。しかも術後すぐに心不全症状が改善するわけではなく、つまり手術の直接的な効果が瞬時には出ず、術後管理は長期にわたることが多いのです。よって長期になればなるほど不良な全身状態により非心臓性合併症（敗血症、呼吸不全など）が発生し、これらも死亡原因となりうるのです。諸外国での報告では手術死亡率15％前後ですが、術前のNYHA分類（心不全の程度：活動レベル）により予後が違い、機Ν競譽戰襪任詫集緡氷イ任垢掘Ν献譽戰襪任40％台と予後は極端に悪くなります。手術以外には根治療法はなく、つまり診断が付き次第早期の手術（心膜切除術）が望ましい疾患なのです。

今日も破裂

Thu, 13 Nov 2008 01:43:18 +0900

今日の緊急手術も破裂です。
前日発症の急性大動脈解離(Stanford B型)で、本日背部痛が増悪し前医救急受診しました。CTで急性大動脈解離(Stanford B型)の破裂、両側血胸、縦隔血腫で緊急手術目的紹介となりました。
麻酔と同時に人工心肺確立し、まずは血行動態を維持します。完全に破裂すれば人工心肺も回らなくなるため手術にならないことが多いですが、破裂してもまわりの組織がある程度防波堤となりうることが多く、何とか血圧が維持されているのです。早急の開胸と人工心肺による冷却を必要とします。急性期の解離は血管が脆いため、遮断鉗子で病的血管を遮断することは極力回避しなければなりません。そこで体温を20℃まで冷却し、超低体温循環停止法を用いて手術を施行します。循環停止とは全身に血液が流れていない状態ですので、通常の体温では脳をはじめ、すべての臓器は死んでしまいます。救命するためには体温を下げ、この方法を取らざる終えないのですが、身体へ与える影響（凝固異常、臓器への負担など）も多大なのです。
手術は下行置換術を行い、無事終了。手術時間4時間40分でした。術後血行動態落ち着いています。

心タンポナーデでショック

Wed, 12 Nov 2008 04:15:22 +0900

救急外来飛び込みの急性大動脈解離(Stanford A型)の緊急手術が先ほど無事終了しました。

救急外来到着時、血圧60mmHgのショック状態、症状と心エコーでの所見より心タンポナーデ、解離を疑い、直ちに大動脈CT撮影したところ、急性大動脈解離(Stanford A型)で間違いありませんでした。ここで無理に血圧を上げてしますと破裂をきたすため、直ちに手術の準備と同時に、患者さんは手術室へ直行し、万が一の状態に備えます。

実際の手術所見では、大動脈基部の後壁の破裂（外膜が破れる）で、心膜切開し心タンポナーデを解除したとたん、新鮮血の噴出が見られました。つまり、血圧低め（ショック状態）が幸いし、また、まわりの組織やタンポナーデの状態が最後の砦となり、完全な破裂が免れていたのです。完全に破裂してしまえば一瞬のうちに血圧が無くなってしまいます。

この最悪の事態を回避するために、急性大動脈解離(Stanford A型)は一刻も早い手術が必要なのです。
手術は基部・上行置換術を行い、手術時間4時間50分。間一髪で一命を取り止めました。

寒くなると・・・破裂、解離

Mon, 10 Nov 2008 21:52:38 +0900

今日は予定の手術中に立て続けに緊急手術が2件舞い込みました。

予定の手術が終了しかけていたので、直ちに緊急手術の準備に入り、事なきを得ました。まずは腹部大動脈瘤破裂で、瘤は80mmの巨大瘤で、手術室入室後下大静脈にも穿破したため、ほとんど血圧が無くなりましたが、何とか大動脈遮断行い、2時間足らずで手術は無事終了。

引き続きA型急性大動脈解離の患者さん。幸い血圧は安定していましたが、右上肢の血圧低下が見られ、場合によっては右脳虚血も引き起こす危険な状況でした。すぐに人工心肺確立し手術施行。primary tear（血管内膜の亀裂）は弓部前面にあり、上行・弓部置換術を施行しました。手術時間は3時間40分。こちらも無事ICUに戻り、血行動態安定してます。

今日も、手術室のスタッフ、麻酔医、MEさん、etc、皆さんの迅速な準備・対応のおかげで、ロスタイムなく手術を行うことができました。また他科の先生の協力もあり、緊急優先で手術室を使わせていただきました。多くの方の協力で、患者が救命できたこと心より感謝致します。

胸部大動脈瘤

Sat, 08 Nov 2008 23:24:27 +0900

今週末は胸部大動脈瘤の手術でした。１例は遠位弓部の巨大紡錘瘤８０mm（上行・弓部・下行置換術）、もう１例は遠位弓部の嚢状瘤７０mm（瘤切除・ﾊﾟｯﾁ閉鎖）でいずれも超低体温循環停止を施行し、手術時間は４時間１０分、２時間３５分でした。順調に経過しております。

いずれも別の症状や検診でたまたま見つかった症例で、運がよい方々でした。以前にもお話しましたが、胸部大動脈瘤に関しては遠位弓部にできた瘤により、声がれ（さ声）の症状があるぐらいで余程大きくならない限り、圧迫・圧排症状などもなく、症状が出た時には激しい胸痛や背部痛で発症、つまり破裂をした時に初めて診断がつくことも珍しくはありません。そうなると救命が難しくなることが多いのです。逆に、自覚症状がないことが多いので、病気のことを十分理解され、命がけの大手術を受けられる御本人は相当な勇気と覚悟が必要です。御英断でしたといえるよう、我々は常に全力で最高の治療を提供することだけを考えています。

急性大動脈解離

Sun, 02 Nov 2008 23:36:46 +0900

どうしても解離の話が多くなります。寒暖の差が大きくなってくると症例が増えてくるのは毎年のことです。

この一週間で、急性大動脈解離の患者さんは8例、A型3例・B型5例でした。A型は全例緊急手術となり、B型はICUまたはCCUで疼痛管理と厳重血圧管理となります。急性解離は、全身の炎症反応が起こり（SIRS：全身性炎症反応症候群）少なからず、さまざまな臓器障害を来たします。その中でも急性肺障害は程度の差はあれ皆に起こります。酸素をいくら投与しても肺での取り込みが悪くなり、低酸素血症を引き起こし、患者の不穏（絶対安静が必要ですが勝手に起き上がったり、暴れたりします）を引き起こすためそういった場合は気管内挿管／人工呼吸器管理を必要とします。ですので、B型の管理も慣れた施設でないと、破裂を引き起こしたり、解離腔の進展（A型となる）・拡大を来たしたりと予後不良となる可能性があります。そういった意味では、特に急性期管理には気を使いますし、看護も手がかかり大変です。でも看護師も充分病気のことはわかっていますので、おかげさまで皆に任せても安心です。

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