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♪ 智頭病院の医療安全管理指針をご紹介します。

智頭病院 医療安全管理指針
Ⅰ 総則
(目 的)
第1条 本指針は、国民健康保険智頭病院における医療事故を防止し、患者が安心して安全かつ適切な医療を受けられる体制を確立するために、必要な事項を定めるものである。

Ⅱ 医療安全管理委員会
第2条 医療安全対策について検討するために、病院内に医療安全管理委員会(以下「委員会」という。)を置く。
2 委員会は、次に掲げる職員を持って構成する。
(1) 医師全員
(2) 事務部長
(3) 看護部長
(4) 各所属長
(5) 医療安全管理者(リスクマネージャー)
(6) 別に書記を1名
(7) その他、委員長が必要と認めた職員
3 委員長は、医師の代表者とする。
4 委員長に事故があった場合は、医療安全管理者がその職務を代行する。
5 委員会にリスクマネージメント部会(以下「部会」という。)を置く。
6 委員の任期は1年とする。ただし病院長が変更任命しない限り、自動的に更新されるものとする。
7 委員会の事務局は、事務部に置く。
(職 務)
第3条 委員会は、次の事項について審議する。
(1) リスクマネージメント部会の管理、運営、事務局に関すること
(2) 各種医療安全マニュアルの作成・見直しに関すること
(3) 医療事故防止のための啓発、職員研修の企画・立案及び広報
(4) 医療事故等に関する情報収集・調査・分析・対策・評価及び指導に関すること
(5) 医療安全に係る院内・院外関係機関等との連絡調整に関すること
(6) 医療事故調査委員会の管理、運営に関すること
(7) その他の医療安全対策の推進に関すること
(委員会の活動)
第4条 委員会は委員長が招集し会議を主宰する。
2 委員会は、月に1回、定例的に開催する。
3 委員会は、必要に応じて開催することができる。
4 委員会は、必要あると認めるときは関係者や関係業者の出席を求め、意見を聴取することが出来る。
5 委員会を開催したときは、事務局は速やかに検討の要点をまとめた議事録を作成し、委員長の確認を得て稟議に回し、3年間これを保存する。
6 委員長は、委員会における議事内容及び活動状況を必要に応じて病院長に報告する。

Ⅲ リスクマネージメント部会
第5条 委員長は、部会に事故の分析や事故防止策等について、調査・検討を指示する。
2 部会員は若干名とし、病院長と協議の上、委員長が指名し、任期は2年間とする。ただし、配置替え等で部署が変わった場合、任期内は代理を立てることが出来る。
3 部会長は医療安全管理者が務める。
(部会の活動)
第6条 部会は、医療安全管理者が招集し会議を主宰する。
2 部会は、週に1回、定例的に開催する。ただし、必要に応じて臨時会を開催することができる。
3 部会では、提出されたインシデント・アクシデントレポート、医療事故報告書の調査、分析及び検討を行う。
3 部会は、医療安全に関する職員研修の企画立案を行う。
4 部会は、すでに策定した改善策が、各部門で確実に実施され、かつ有効に機能しているかを点検・評価するものとする。
Ⅳ 医療に係る安全確保を目的とした改善策
(医療事故報告)
第7条 すべての職員は、院内で次に該当する状況に遭遇した場合は、速やかに規定の書面をもってそれぞれの所属長に報告しなければならない。
(1) 医療側の過失の有無にかかわらず、患者に好ましくない事象(医療事故)が生じた場合は、発生後直ちに報告し、報告を受けた所属長は直ちに医療安全管理者、委員長及び病院長、事業管理者に報告する。併せて医療事故報告書に詳細に記載し、医療安全管理委員会に提出する。ただし、緊急を要する場合は口頭で報告し、患者の救命処置等に万全を期した後、遅滞なく書面をもって報告する。
(2) 医療事故に至らなかったが、発見・対応等が遅れれば患者に有害な結果をもたらす可能性があったと考えられる事例は、速やかに所属長を経て、部会に報告する。
(3) その他、日常診療の中で危険と思われる状況を見出した場合は、速やかに所属長を経て、部会に報告する。
(報告内容の検討等)
第8条 委員会は、前条に基づいて報告された事例を検討し、再発防止の観点から当病院の組織としての改善に必要な防止対策を策定するものとする。
2 委員会は、すでに策定した改善策が、各部門で確実に実施され、かつ有効に機能しているかを点検・評価し必要に応じて見直しを図るものとする。
(医療事故内容の記録)
第9条 医療事故が発生した場合、診療録・看護記録・その他診療に関して作成すべき記録に、事故が起こる前の異状がなかった時点から詳細にかつ、経時的に記録する。

Ⅴ 医療の安全管理のためのマニュアルの整備
(安全管理マニュアル)
第10条 医療の安全管理のため、関係部署に共通のものとして、当病院に以下のマニュアルを整備するとともに、関係職員への周知を図るものとする。
(1) 感染対策マニュアル:MRSA、結核、HB及びHC(針刺し事故を含む)、インフルエンザ等
(2) 輸血マニュアル(輸血交差手順マニュアル、自己血採血および自己血輸血手順書)
(3) 褥創対策マニュアル
(4) 医薬品安全管理マニュアル(医薬品安全使用のための業務手順)
(5) 医療機器安全管理マニュアル
(6) その他

Ⅵ 医療の安全管理のための研修
(研修)
第11条 医療安全管理委員会は、概ね6カ月に1回は全職員を対象とした医療事故防止のための研修会を定期的に計画し開催する他、病院内での重大事故発生後など、必要があると認められるときは、臨時研修も実施する。
2 医療安全管理委員会は、研修を実施したときは、その概要を記録し3年間保存する。

Ⅶ 事故発生時の対応 
(救命措置の最優先)
第12条 医療側の過失の有無を問わず、患者の生命に対し危険な事象が生じた場合は、院内の総力を結集して患者の救命と、被害の拡大防止に全力を尽くすとともに、当院のみでの対応が不可能と判断された場合は、遅滞なく他の医療機関の応援を求めて対処する。
(病院長への報告等)
第13条 前条の事象が発生したときは、関係者は事故の状況、患者の現在の状態等を所属長などを通じて、あるいは直接に病院長等へ直ちに報告する。
2 病院長は、必要に応じて委員長に委員会の緊急招集・開催を求め対策を協議するとともに、関係諸機関に連絡・報告する。
3 報告を行った職員は、その事実及び報告の内容を診療録・看護記録・その他診療に関して作成すべき記録に詳細かつ正確に記載する。
(患者・家族への対応)
第14条 事故発生後は、救命措置に支障をきたさない限り、病院長は可及的速やかに患者本人及び家族に事故の状況、現在実施している回復処置、今後の見通し等を、誠意を持って説明する。
2 説明に同席する職員は、説明の事実及び内容等を診療録、看護記録等に記載する。
3 患者が事故により死亡した場合は、その客観的状況を速やかに遺族に説明するとともに関係機関へ報告する。
4 事故に関する診療の記録は、患者本人あるいは遺族の求めがあった場合は、これを全て開示する。

Ⅷ その他
(本指針の周知)
第15条 本指針の内容については、委員会を通じて、全職員に周知徹底する。
(指針の改定)
第16条 委員会は、少なくとも毎年1回以上本指針を見直し、改定事項があれば委員会の決定により行う。
(患者からの相談への対応)
第17条 患者からの相談に対しては、相談を受けた職員の所属する部所の所属長又は地域医療連携室総合相談窓口の職員が対応し必要に応じ委員会で検討する。

(施行日)
本指針は、平成14年9月1日から施行する。
本指針は、平成16年4月21日より施行する。
本指針は、平成19年4月1日より施行する。
本指針は、平成22年4月1日より施行する。
本指針は、平成24年5月28日より施行する。
本指針は、平成25年4月1日より施行する。
本指針は、平成26年4月1日より施行する。
本指針は、平成27年5月1日より施行する。
本指針は、平成28年5月1日より適用する。
本指針は、平成29年4月1日より適用する。

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