心室頻拍

症例3　80歳代、男性。

主訴：全身倦怠感、dizziness（立ちくらみ）〜 syncope（失神）、嘔吐

数年前から、慢性心不全にて、外来フォロー中、最近フラーッとする(dizziness)由にて受診。1ヶ月前のHolter EKG（24時間心電図）で、RR interval（脈と次の脈の間）が Max 3.5 秒（一般に脈拍が40／分以下を除脈と呼び、30／分以下では脳血流低下のため、フラフラ、失神が起こりうる）にて (血中ジゴシン（いわゆる強心剤）濃度(1.3 ng/ml)、BNP（心室に負荷がかかったとき心室筋から分泌されるホルモンで120以下を目安にコントロールする）(1033 pg/ml) チェック)、バイアスピリン（抗血小板凝集抑制剤）、ペルサンチン（抗狭心症剤で、冠動脈を拡げ、かつ血小板凝集抑制効果も合わせ持つ）をプレタール（血管拡張作用を持った、抗血小板凝集抑制剤で、脈を増やす作用も持つ）に変更し、1ヶ月後にHolter 再検としていた。その2日前に、朝から動いていたら、2°pm頃から体中がしんどくなり、３回ほど吐いた由にて受診されるも、EKG上、明らかな異常なく、血圧１３８／８０mmHg,SpO2（抹消動脈血酸素飽和度）99 %にて、安静を指示し帰宅させる。予定日にのHolter を装着し、自宅で庭いじりをしていたら、一時的に意識を失っていた由にて受診され、Adams-Stokes attack（心源性の失神）の可能性を考え入院とす。翌日、Holter解析で、同時刻にVT（心室頻拍）がみられたため、上位の循環器内科に転院とす。（転院5日後には、ICD（植え込み型除細動器）埋め込みが施行された。）
現在、アミオダロン服用しながら（現在はこの薬で発作予防し、発作時はICDで発作を止める治療がベスト）定期外来通院中である。ICD植え込み後、1度作動していることが分かっている。

・VT発作時は、失神されるため、ICD による電気ショックは本人には苦痛でないわけなんですよね。

＊意識障害の鑑別 (AIUEOTIPS)

・A (Alcoholism) : 急性アルコール中毒、アルコール離脱による痙攣や振戦譫妄、アルコール依存症の患者がVit B1 欠乏に陥って発症するWernicke脳症など。

・I (Insulin) : 糖尿病性ケトアシドーシスや高浸透圧性非ケトン性昏睡による糖尿病性昏睡、低血糖など。

・U (Uremia) : 尿毒症をはじめとし、肝性昏睡、低Na血症、高Na血症、低酸素血症、高炭酸ガス血症、下垂体・甲状腺・副甲状腺・副腎などの代謝・内分泌異常によるもの。

・E (Encephalopathy,Epilepsy) : てんかん、高血圧性脳症、脳腫瘍、脳出血・急性脳血管障害（脳梗塞・SAH）など。

・O (Opiate,Overdose) : アヘン誘導体をはじめとした麻薬、鎮静薬、精神安定薬の摂取やさまざまな薬物の大量摂取など。

・T (Trauma) : 脳振盪、脳挫傷、硬膜下出血、硬膜外出血など。

・I (Infection) : 髄膜炎、脳炎、脳膿瘍、敗血症、結核、梅毒など。

・P (Psychiatric) : 精神症状による昏迷状態（ヒステリー性昏迷、うつ病性昏迷、統合失調症性昏迷など）は、外界の刺激に反応できず、意思の発動も不能であるが、意識は清明で、本当の意味での意識障害とは異なる。

・S (Syncope) : 心拍出量の低下に伴うもので、房室ブロック、洞不全症候群、急性心筋梗塞、心筋炎、血管迷走神経性失神、心室性頻拍、急性失血などで生じる。

＊心室性不整脈

・はじめに

　一般的に、心疾患を伴い、心機能低下が高度であるほど複雑な心室性不整脈(complex ventricular arrhythmia) の頻度は増し、不整脈による突然死の危険も増す。不整脈治療に関する近年の動向として、抗不整脈薬の限界が指摘される一方、不整脈死の予防のための非薬物治療、特に植え込み型除細動器(implantable cardioverter defibrillator;ICD)の有用性が証明されてきた。

・心室性不整脈の定義と分類

　心室性不整脈の定義は、ヒス束の分岐部位より下方を起源とするもので、連発数によって期外収縮と心室頻拍に分類される。心室頻拍は３連（または５連）以上で、３０秒以上は持続しない。持続性心室頻拍は、３０秒以上持続するかまたはそれ以内であっても、直ちに停止処置を必要とする心室頻拍である。Torsade de pointes(TdP)は主にQT延長症候群(long QT syndrome;LQTS)にみられ、基線を中心にQRSがねじれるようにみえる特徴的な多型性心室頻拍である。

・心室性不整脈の意義

　最大のデメリットは不整脈死である。不整脈死では頻脈が主因であることは間違いない。ホルター心電図中に死亡例を検討したBayes de Luna らの報告(1989)では、80%以上が頻脈死している。内訳は、62%が心室頻拍で、TdPが13%、最初から心室細動であった者が8%であった。残り17%は除脈による突然死であった。
致死的ではないものの、長時間にわたり心室頻拍が持続すると心不全に陥る。頻発する非持続型心室頻拍でも、心室の拡大をきたし心不全にいたるものがある（頻拍誘発性心筋症）。

・心室性不整脈の治療

　不整脈の薬物治療ガイドラインでは、いくつかの点を考慮している。
?@不整脈の種類と機序、?A不整脈による症状の有無、?B基礎疾患、?C心機能、および?D抗不整脈薬の特徴がある。
また、非薬物治療ガイドラインでは、?@不整脈の種類、?A頻拍時の血行動態と症状、?B基礎疾患、などが主な考慮点となる。

・持続性心室頻拍

　持続性頻拍は突然死の原因としても、またこれまでに蓄積された
ICD治療の対象となる重症頻脈としても最も重要なものである。
米国ではその原疾患は心筋梗塞が80%を占めるのに対して、わが国（およびアジア諸国）では約30%を占める点が特徴的である。
　注意すべきは、心筋梗塞が持続性心室頻拍の原疾患であるとしても、これは急性心筋梗塞によって発生するという意味ではなく、心室頻拍は線維組織に囲まれた残存心筋からなる梗塞巣（瘢痕巣）から発生するものである点である。
　持続性心室頻拍の発症場所は90%以上が院外である。その診断は緊急受診したときの心電図によってなされている。このことは、病院到着前に死亡した例、到着前に幸い自然停止した例などは診断されない危険があることを示している。
頻拍の発症後、どのくらいの患者が病院に生存到着しているかはまだ知られていない。

・治療

１）停止のための治療

　第一選択として、リドカインが用いられる。しかしその根拠は充分なものではなく、平均停止率は13%とプロカインアミド(85%)、ジソピラミド(50%)、フレカイニド(55%)に比べ低い。また、頻拍レートの増悪も10%台にみられる。心筋梗塞などを除けば、その使用は一般に考えられている程の有効性は期待できない。わが国では、?｡群薬のニフェカラントが、リドカイン抵抗性例を中心に有効であることが確認されている。
頻拍レートが早く血圧の低下をきたす心室頻拍（pulseless ventricular yachyvardia）も、早い時期の直流通電が望ましい。最近は救急隊による直流通電の成功例が蓄積しており、また、自動体外式除細動器
（automated external defibrillator;AED）の普及による市民レベルでの頻拍治療の効果が期待される。

２）再発防止再発防止

　メタアナライシスから、不整脈による突然死の再発予防において有用とされているのは、アミオダロンとβ遮断薬のみである。抗不整脈薬は、持続性心室頻拍の全体としての頻度を減少させることは期待できても、いったん発症した場合に停止効果を期待することはできない。現在ICDが最も確実な治療手段である。とりわけ、心機能の低下例ほど、ICDは突然死の２次予防に有用である。


分かりやすく解説するのってなかなか難しい・・・^^;
健康欄の心電図の項も参照願えればと思います。Orz v
ともかく、この方は運が良かった!!

画像：VT http://medt00lz.s59.xrea.com/monitor/node5.html#SECTION00052300000000000000 Orz〜
PowerPointからのものは移せない’テクニックがないもので。。。^^;

[ももたろー]

こんばんわ。 大変勉強になります。 ＥＫＧの勉強もしてるんで・・・。

[スモークマン]

momoさん、こんばんは。Orz〜またおもしろい症例を経験しましたらアップいたしますね。テクニカルタームの説明とか、分かりにくいところがあれば遠慮なくおっしゃって下さいませ。^^

[ももたろー]

ありがとうございます。 私は単に介護職員なんですが、やっぱりモニターついてたら気になります。 ＱＲＳ幅やＳＴの変化等々・・・。ご教授お願いしますね。

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狭心症、喘息がある67歳男性、数年前に心筋梗塞、先日心房細動にて緊急手術とペースメーカーの埋め込み、術後の経過良好とのことですが、予後はどうなんでしょうか？

[スモークマン]

momoさんへ。気になるって素晴らしい♪変に慣れてしまっちゃうことがありますからねえ。アラームさえ鳴らなければだいじょうぶだって思うのが普通だから、偉い！^^v 自分で分からなければ誰でもいいから捕まえて聞くってのが一番かな。聞くは一時の恥どころか、一生の宝になるかも知れないからね。^^v QRS 幅とかST変化はどの教科書にも書いてあると思うけど、、、また時間できたらアップを考えましょう。v

[スモークマン]

今、肺塞栓疑いの方が来られててバタバタしてました。^^; え〜っと、心房細動(Af) で手術？アブレーション（異常自動能の部位を電気焼却する）のことかな？ペースメーカーは多分除脈に対してのものなんでしょうね。予後はよく知りません。。。が、Afは結構再発するらしい。だから、塞栓予防のワーファリン（抗凝固剤）の内服は洞調律に戻ってもしばらくは続けていた方がよいとのことです。続く。^^

[スモークマン]

SpO2も下がると心臓によくないし、、、なかなか大変そうですね。喘息治療に使うβ刺激剤はどうしても心臓の酸素消費量を増やす方になっちゃうし。多分総合的な予後なんて誰も知らないんじゃないのかなあ。^^; yumejiさん、ごめんなさいね。充分なお答えができなくて。。。どなたかお詳しい方、コメント下さいませ。Orz〜

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多忙の中、コメントありがとうございました。今回の手術はアブレーションらしいですね。お世話になった方なのでとても気になったものですから、質問させていただきました。