閉鎖孔ヘルニア

症例　80代、女性。
主訴：腹痛、嘔吐、右大腿部痛。
現病歴：元来健康。急に夜中上記主訴にて受診。KUBx-p（腹部単純立位）にて、二ボー(niveau=
air fluid level:気体液面像）（+)　を認め、イレウス（腸閉塞）と診断。入院とし、絶食、点滴にて、精査となる。血尿（＋）。以前も同様のアタックあり、他院で尿管結石と診断され良くなった由。体格痩せ形。NSチューブ（鼻から胃に管を入れ、減圧を図る）挿入。肉眼的には、鼠径ヘルニア、大腿部ヘルニアは認めず。CT、エコーにて、閉鎖孔ヘルニアと診断され、上位病院に転送。緊急手術となり、状態回復された。腸管の一部は壊死に陥っていた由。

＜閉鎖孔ヘルニア(Obturator hernia)について＞

・　閉鎖孔の外上方で、後腹膜腔から大腿に向けて閉鎖膜を貫いて走行している閉鎖管を通って大腿内
　　側に脱出するものをいう。
・　60歳以上の高齢者が80%を占め、男女比は 1：20〜25 と圧倒的に女性に多い。
　　(やせ型の多産婦に多い。)
・　嵌頓臓器はほとんどが、回盲弁から100cm以内の小腸である。
・　一般の腸閉塞のうち閉鎖孔ヘルニアが原因となることは0.4％と非常に稀である。
・　ヘルニアは大腿の深部に突出するので、通常腫瘤として気づかれることはほとんどない。
・　ヘルニア門が小さく強靭であるため嵌頓を起こしやすく、嵌頓によって初めて症状が起こる。(小腸
　　の嵌頓型は50〜78％が、腸管壁の一部が嵌頓す　　る Richter 型嵌頓である。このため初期には不
　　完全腸閉塞が生じて腹痛・嘔吐が出ても、自然環納が起こり症状が改善してしまうことがある。)
　　自然環納が起こらずに時間が経過すると完全腸閉塞に進展する。そのまま早期診断がつけられず、
　　単なる腸閉塞と診断され保存的治療が続けられると、嵌頓腸管が壊死に陥る。
・　閉鎖管内を走行する閉鎖神経が圧迫されて、膝から大腿内側、時に股関節部に痛みが出現すること
　　がある。痛みは大腿を伸展・外転・外旋させたり、咳をさせると増強する(Howship-Romberg
　　sign)。

・救急総合診療の本より

開腹歴のない高齢女性の腸閉塞では、大腸ガンによるものと、ヘルニアを考える。鼠径/大腿ヘルニアは身体所見で診断できる。閉鎖孔ヘルニアは、骨盤の閉鎖孔に腸管が嵌頓し腸閉塞で発症する。
高齢で、低身長の痩せ形女性に多い。数年前までは、外表変化が全くないためベッドサイドで診断することは不可能とされてきたが、近年、CT で容易に診断できるようになり、さらに最近では、US による術前診断率が向上してきた。
腸閉塞では、腹部の診察だけで済ませがちであるが、下着を下ろして、鼠径部のUS を行うことが必要である。鼠径靭帯のやや尾側で、外閉鎖筋と、恥骨筋の間に嵌頓腸管が見える。直腸診で圧痛のある閉鎖孔ヘルニアを蝕知できる。
・Howship-Romberg 症状
　閉鎖神経圧迫症状による大腿内側におよぶ疼痛。

＜症例アラカルト＞

・２００３．２．日臨外会誌
大腿膿瘍をきたした Richter 型閉鎖孔ヘルニアの1例

・２００３．４．Journal of Joint Surgery
3ヶ月にわたり股関節痛を訴えた閉鎖孔ヘルニアの1例

・２００３．６．日本腹部救急学会雑誌
術前診断し得た閉鎖孔ヘルニアの3例

・２００４．３．日本腹部救急学会雑誌
4年間、嵌頓と自然整復をくり返した閉鎖孔ヘルニアの1例

http://www.aso-group.co.jp/aih/kouhou/kakuka/housya/tf/case420/answer.htm

画像：右閉鎖孔ヘルニア嵌頓によるイレウス

「＜画像所見＞
右閉鎖孔外側に、径約1.5cm大の造影効果を伴わない腫瘤影を認める。腫瘤は骨盤内の腸管と連続し、口側腸管の著明な拡張を認める。閉鎖孔ヘルニア嵌頓によるイレウスの所見。」

上の画像では、腸管内に、二ボーが見られます。
重複しますが、、、
「＜解説＞閉鎖孔ヘルニアについて

　閉鎖孔の外上方で、後腹膜腔から大腿に向けて閉鎖膜を貫いて走行している穴が閉鎖管であり、内部を閉鎖神経・閉鎖動静脈が通っている。閉鎖孔ヘルニアとは閉鎖管を通って大腿内側に脱出するものをいう。60歳以上の高齢者が80%を占め、男女比は 1：20〜25 と圧倒的に女性に多い。(やせ型の多産婦に多い。)嵌頓臓器はほとんどが、回盲弁から100cm以内の小腸であり、その他大網、卵管、卵巣、子宮などが含まれることもある。一般の腸閉塞のうち閉鎖孔ヘルニアが原因となることは0.4％と非常に稀である。
　
ヘルニアは大腿の深部に突出するので、通常腫瘤として気づかれることはほとんどない。ヘルニア門が小さく強靭であるため嵌頓を起こしやすく、嵌頓によって初めて症状が起こる。(小腸の嵌頓型は50〜78％が、腸管壁の一部が嵌頓する Richter 型嵌頓である。このため初期には不完全腸閉塞が生じて腹痛・嘔吐が出ても、自然環納が起こり症状が改善してしまうことがある。)自然環納が起こらずに時間が経過すると完全腸閉塞に進展する。そのまま早期診断がつけられず、単なる腸閉塞と診断され保存的治療が続けられると、嵌頓腸管が壊死に陥る。閉鎖管内を走行する閉鎖神経が圧迫されて、膝から大腿内側、時に股関節部に痛みが出現することがある。痛みは大腿を伸展・外転・外旋させたり、咳をさせると増強する(Howship-Romberg sign)。

治療は、ヘルニア環納・修復術、壊死腸管切除術が行われる。様々な手術法があるが、最近は腹腔鏡下手術による腹腔外からのアプローチが一般的になっている。」

この疾患の特徴では、大腿部を伸展すると、大腿部表面の神経痛の増強が特徴であり、確かに足を曲げられた状態であった。閉鎖孔ヘルニアは、肉眼では認められないため、エコー、CTが必須。痩せ形高齢の女性に多い。ヘルニアのタイプとしては、嵌頓は稀のようで、ケースレポートを見ても、何年も同様の発作を繰り返し、整形外科や泌尿器科的な疾患としてフォローされるケースがままあるようです。
イレウスの時は、診断のためにパンツを下ろしてみることが必要なのですよ！^^;