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結晶誘発性関節炎

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痛風が、結晶誘発性関節炎では一番ポピュラーですが、、、他の結晶でも関節炎は誘発され、以下のようなものがあります。

http://suuchan.net/owner/gout-feet.jpg より Orz〜

「crystal induced arthritis

概念:関節に結晶が析出し、結晶に反応して炎症反応が起きた状態
   痛風、偽痛風、塩基性リン酸カルシウム結晶誘発性関節炎がある

診断:偏光顕微鏡による関節液の観察: 結晶の証明、白血球数50,000/uL以上、関節X線

        析出する結晶    好発部位     偏光顕微       X線
痛風        尿酸塩    第1中足趾節関節  針状で強い負の複屈折   軟部組織腫脹
偽痛風  ピロリン酸カルシウム  大関節   平行四辺形の弱い正の複屈折 線状、粒状の                   
                                        石灰化
塩基性リン酸
カルシウム  複数の塩基性リン酸  肩、股、手、膝関節           関節周囲に石灰化
結晶誘発性関節炎 カルシウム

鑑別:化膿性関節炎: 白血球数100,000/uL以上では可能性が高い
   ベーチェット病 」

某メールサイトより Orz〜

「 偽痛風のMcCartyの診断基準

I X線回析などの確実な方法でCPPD結晶を証明
II(a) 補正偏光顕微鏡で弱い正の複屈折性を示す単斜あるいは三斜晶形結晶の
確認
II(b) X線像で典型的な石灰化像の存在
III(a) 特に膝などの大関節の急性関節炎
III(b) 特に膝や股関節の慢性関節炎で急性増悪することもある

A Definite IあるいはII(a)とII(b)を満たす
B Probable II(a)あるいはII(b)を満たす
C Possible III(a)あるいはIII(b)のいずれか
 
現実的には、日本の普通の診療所では、関節穿刺液を外注検査に出して、CPPD結晶を確認するよう指示し、認められたら、偽痛風確定、という手順だと思います。」

ただ、外注検査は保険に通ってなく、たとえ結晶が確認されたとしてもそれが炎症の原因であるとは言えないようで、その結晶を貪食している白血球が観察できれば可能性高いとのことです。

ムックの本から・・・

「  偽痛風(CPPD結晶沈着症)の診断

1.60歳以上の男女に生じた発作性関節炎・関節周囲炎(特に膝関節)
2.60歳以上の男女の肩関節、肘関節、手関節の変形性関節症変化
3.60歳以上の男女の股関節または膝関節の変形性関節症様関節破壊
4.線状または点状の軟骨石灰化X線像
5.関節液または生検組織中の補正偏光顕微鏡による”正の複屈折性を示す単斜晶型または三斜晶型”の確認
6.X線回折などによるCPPD結晶の同定

*1または2または3で本症を疑う。
*日常臨床上の診断は1+4,または2+4,または3+4のいずれかで可能。
*確定診断は4+5,または6のみで確定。

沈着部位:線維軟骨(半月板、橈尺円板(三角線維軟骨(TFC)、椎間板、恥骨結合など)に沈着しやすいが、硝子軟骨、滑膜、腱、靭帯、その他の軟部組織にも沈着する。」

と臨床的にはその特異的な画像で診断してもよいようです。
偽痛風(pseudogout)、仮性痛風 < CDDP結晶沈着症 < 軟骨石灰化症(chondrocalcinosis)

同じくムックの本から・・・

「軟骨石灰化症(chondrocalcinosis)の3つのC

     原因                疾患

Crystal deposition disease CPPD(95%)、BCP,COなど(5%)

Cation              副甲状腺機能亢進症、ヘモクロマトーシス、Wilson病

Cartilage degeneration 変形性関節症、低リン血症、巨人症、Paget病、痛風 」

「結晶沈着疾患(関節症)  沈着物質        沈着結晶の形状と長さ 
         
尿酸ナトリウム結晶     MSU         針状、棒状
(痛風)                       2〜15μm                     

ピロリン酸カルシウム    CPPD         菱形、四角形 
(偽痛風=CPPD沈着症)               2〜15μm

リン酸カルシウム      BCA         円形、不定形
ハイドロオキシアパタイト HA            3〜65μm
(石灰化腱板炎などHADD)

シュウ酸カルシウム     CO          正八面体
                          5~30μm 」


この5年間で5例の偽痛風を経験しました。68〜80歳、男性2例、女性3例。高齢者に多い疾患です。
膝と手関節の腫れと痛みで発症、多くは38℃以上の発熱を伴っていました。
やはり、感染性関節炎との鑑別が一番問題となり、関節を穿刺して関節液の塗抹・培養・感受性検査をオーダーし、判明するまで抗生剤を使用した例が2例ありました。関節液中の尿酸結晶にしろCPPD結晶にしろ、保険は効かず(自己負担で1500円くらいですけど)、反応悪ければ、膝関節の半月板やら、手関節の橈尺円板やらへの石灰化像が認められれば臨床的には診断してもいいと思っています。
同じ場所に繰り返した例も3例経験しています。痛風と異なり、全身の代謝異常ではなく、局所の肥大した軟骨細胞によるジヒドロピロリン酸カルシウム(calcium Pyrophosphate dihydrate,CPPD)の過剰産生されたものがコラーゲン線維への沈着したものが、関節腔に脱落したとき白血球に貪食され、白血球が炎症を起こす酵素やらサイトカインを放出することによって局所の炎症(疼痛、熱感、腫脹)をきたすと考えられています。ただ、痛風のときの特効薬であるコルヒチン(白血球の運動を押さえる薬)は注射以外では効果はあまりなく、NSAID(消炎鎮痛剤)だけで抑えられないときは、炎症の元を断つステロイドの出番となる場合もあるようです。1例だけ、膝関節にスベニール(合成の粘稠なヒアルロン酸)+ ステロイドの関注を行いました。だいたい、数日から1週間以内には解熱し、炎症反応を表すCRPの値も落ち着いてきます。


画像:上:手関節(橈尺円板)・・・三角線維軟骨(TFC)の石灰化(chondrocalcinosis)
   下:膝関節(半月板)の石灰化
http://www.med.jrc.or.jp/hospital/5naika.html より Orz〜

   最下上:CPPD結晶
     下:尿酸結晶
http://kaivillage.com/seikei/12-hiza/7-gi/7-gi.html より Orz〜

同様の場所に同じような石灰化を認めました。ただ、最初は明らかな石灰化が観られず遅れて画像に表れてくる例も2例ありました。その場合はよけい感染性関節炎を考慮した治療が優先されざるをえないと思われます。

(追記:2009.03.03.)
画像:CDS,crowned dens syndrome のCT画像
http://motomix1955.at.webry.info/200803/article_3.html より Orz〜
「環軸関節偽痛風は比較的まれとされてきた疾患です。
75歳女性です.
高血圧症,高脂血症で外来通院中でした.どちらもコントロールは良好で治療は食事療法とスタチンのみでした.平成20年3月になり,突然左首,左肩,左背中が痛くなりました.翌日には,更に痛みが強くなり着替え,寝返りもできなくなりました.3日目に外来受診されました.発熱はなく,皮疹もありません.左後頚部筋肉には強い圧痛がありました.赤沈47mm,CRP2.5mg,頸部CTでは環椎横靱帯に淡い部分を含む石灰化がみられました.・・・」

環軸関節に発症する偽痛風は診断が難しいようです・・・ CT が必須みたい...^^;v

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始めまして、臨床検査技師のmakと申します。

先日、検査センターに転職したのですが、
関節液検査の尿酸ナトリウム結晶とピロリンサンカルシウム結晶の偏光顕微鏡での区別が難しいと感じております。

典型的なものの場合は良いのですが、尿酸ナトリウム結晶も平行四辺形の形になったり、ピロリンサンカルシウムも棒状になったり、形がふぞろいな場合があったり、アーチファクトがあったりと見分けが大変難しいと感じております。

同定をする上で、尿沈渣の結晶のように酸やアルカリで結晶を同定できるような確認方法があったら良いのにと感じております。もしご存知でしたら確認の取れる、良い検査手技があったら教えてください。

それと、結晶の量的な問題ですが、どの程度の量だったら(+:現在は−と+しか検査報告値がありません。)と取るのでしょうか?個人的には、ちょっとでもあったら所見を取っても良い気がしますが如何でしょうか?

2008/5/9(金) 午前 5:54 [ mak ]

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makさん、いらっtしゃいませ ^^♪
そうなんだ、、、なかなか鑑別は難しいんですね Orz〜v
確定するためにはその結晶を貪食してる白血球像がいるようですね。臨床的には、発症場所やレントゲンで軟骨石灰化が観られたら偽痛風と診断しています。^^
見分けがつかない場合、それがその結晶であったっていうことはどうして分かるのでしょうか?その方法があるのなら問題はすでに解決されているような気が、、、^^;?
また調べて分かれば書き込みしますね。^^

2008/5/9(金) 午前 8:46 [ スモークマン ]

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早速のお返事ありがとうございます。

やはり、顕微鏡で見る検査以外で、診断をしているのですね。

見分けがつかない(はっきりしない場合)は、検査結果に反映させないようです。もうちょっと、他の方法があっても良さそうですが…。

また何か解りましたら教えてください。どうぞ宜しくお願い致します。

2008/5/22(木) 午前 4:39 [ mak ]

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makさんへ。^^
臨床的には常に感染性関節炎を考えておかなければいけないので、、、どうしてもそれが否定されるまでは抗生剤を使わざるをえない状況です ^^;

2008/5/22(木) 午前 10:45 [ スモークマン ]

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CDS,crowned dens syndrome,環軸関節偽痛風 画像追加しました ^^
元ネタ http://motomix1955.at.webry.info/200803/article_3.html より Orz〜

2009/3/3(火) 午後 5:25 [ スモークマン ]


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