高齢者の関節炎

続けて、、、^^v

http://www2.eisai.co.jp/clinician/cl_03_522/cl_03_522_09.htm　より Orz〜

「高齢者にみられる多発関節炎

上気道炎や誘因なくして、発熱、関節の腫脹と疼痛を訴える多発関節炎（膝、足、手、肘）を、高齢者でしばしば経験する。感染のなきことを確認後、ステロイド剤の短期投与で軽快治癒する。この場合の診断は、非感染性多発関節炎にとどまり、成書に記載されている鑑別診断名にまで達しないことが多い。強いてつけるとすればリウマチ熱疑いとなるが・・・？

回答　長崎大学大学院医歯薬学総合研究科　病態解析・制御学講座（第一内科）教授　江口勝美

まず、リウマチ熱についてお話します。本症は、A群β溶血性レンサ球菌感染によって起こる多発性関節炎、心炎、小舞踏病、輸状紅斑、皮下結節をきたす疾患であり、学童期に好発します。成人例の報告も散見されますが、最近、本邦で症例を経験するということは極めて稀となっています。この理由により、リウマチ熱という診断は考えられません。
関節痛に腫脹・発赤、熱感を伴うものが関節炎です。関節炎をきたす疾患は数多く存在し、その鑑別には関節炎が単・少数関節か、多（発性）関節か、発症の仕方が急性か、慢性か、を区別することが大変重要です。表(1)に、急性および慢性多（発性）関節炎をきたす疾患を列挙していますが、問合わせの症例は、発熱もあり、急性多発性関節炎と判断しました。さらに、高齢者ということで、表(2)に好発年齢が高齢者である疾患には◎印を、高齢者でもしばしば発症する疾患には□印を付しました。

(1)多（発性）関節痛(炎)をきたす疾患
急性多（発性）関節痛(炎) 慢性多（発性）関節痛(炎)
1. 脊椎炎または仙腸関節炎を伴う関節炎
・炎症性腸疾患に伴う関節炎
2. 膠原病および膠原病類縁疾患
◎ ・リウマチ性多発筋痛症
◎ ・側頭動脈炎
□ ・皮膚筋炎・多発性筋炎
◎ ・RS3PE
◎ ・顕微鏡的多発動脈炎
□ ・再発性多発軟骨炎
□ ・成人発症スティル病
・全身性エリテマトーデス
・混合性結合組織病
・ベーチェット病
・結節性紅斑
3. 感染症に伴う関節炎
1） 感染性関節炎
□ 2） 反応性関節炎
・ライター症候群（クラミジア）
・ 感染性腸炎後の反応性関節炎（赤痢菌、サルモネラ、エルシニア、キャンピロバクター　　　　
　　　　　　　など）
□ 3） ウイルス性関節炎
B型肝炎ウイルス、風疹、パルボウイルス、ムンプス、EBウイルス、HTLV-I、HIV
4） 淋菌性関節炎
5） Lyme病
◎4. 結晶性関節炎（痛風、偽痛風）
5. その他
◎ 1） 癌性多発性関節炎
◎ 2） 悪性リンパ腫に伴う関節炎
3） リウマチ熱
4） 血清病
5） 高リポ蛋白血症 II型
□1. 関節リウマチ
2. 膠原病および膠原病類縁疾患
□ ・全身性硬化症
□ ・シェーグレン症候群

・ 急性多（発性）関節痛(炎)にあげた疾患も慢性にくることあり
3. 脊椎炎または仙腸関節炎を伴う関節炎
□ ・乾癬性関節炎
・強直性脊椎炎
・炎症性腸疾患に伴う関節炎
◎4. 変形性関節症
5. 感染症関節炎
・HTLV-I
・HIV
6. その他
・サルコイドーシス
・アミロイドーシス

(2)関節炎を訴えた患者の2年後の診断と臨床像（画像）

リウマチ性多発筋痛症は急激に発症する躯幹近位筋の筋肉痛を主訴としますが、しばしば関節痛や発熱を伴います。炎症所見（赤沈、CRP値）が高度ですが、筋原性酵素は正常です。側頭動脈炎を20〜30％に合併しますが、側頭動脈炎を合併しない場合には、副腎皮質ステロイド薬が著効します。
高齢者という点から、多関節痛をきたす疾患でも、悪性腫瘍の合併を念頭に入れて、鑑別を進めなければなりません。これには、皮膚筋炎／多発性筋炎、RS3PE（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema）、癌性多発性関節炎、悪性リンパ腫に伴う関節炎があります。これらの疾患が疑われる場合は、悪性腫瘍（消化器系、前立腺、悪性リンパ腫など）を念頭に入れて検査しましょう。
血管炎症候群の中で、顕微鏡的多発動脈炎（microscopic polyarteritis）の好発年齢は60歳代前半です。結節性多発動脈炎と同様に、多関節炎と発熱、体重減少などの全身症状をみますが、壊死性半月体形成性腎炎による急速進行性腎炎と間質性肺炎・肺胞出血の2臓器症状が特徴です。血清学的には、ミエロペルオキシダーゼに対する抗好中球細胞質抗体（MPO−ANCA）を、病理学的には細小動脈や毛細血管の壊死性血管炎を検出します。
高齢者で発熱と急性関節炎をきたす疾患として、結晶誘発性関節炎、とくに偽痛風が挙げられます。偽痛風は、70歳以降の高齢者に発症する発作性の単もしくは少数関節炎です。確定診断は病変部位からCPPD（ジヒドロピロリン酸カルシウム）の沈着を証明することであり、骨X線にて軟骨の石灰化を認めれば、ほぼ診断は確実です。
最後に、感染症に伴って関節炎をきたすことがあります。細菌、梅毒、結核、真菌などが関節内滑膜に侵入して関節炎をきたす感染性関節炎と非感染性（反応性）に多発性に起こる関節炎です。反応性関節炎にはクラミジア感染後に発症するReiter症候群と感染性腸炎後に発症する反応性関節炎があります。感染性腸炎後に発症する反応性関節炎では、赤痢菌、サルモネラ菌、エルシニア菌、キャンピロバクターなどが原因による腸炎出現、1〜4週後に無菌性関節炎が起こってきます。ウイルス性関節炎をきたすウイルスとして、B型肝炎ウイルス、パルボウイルスB19、風疹ウイルスなどがあります。それぞれ急性肝炎、伝染性紅斑、風疹を発症する前後に急性の多発性関節炎をきたすことがあります。反応性関節炎もウイルス性関節炎も多発性関節炎が長期に亘り、遷延することは少なく、自然寛解することが一般的です。
以上のごとく、高齢者に多発関節炎をきたす疾患は数多く、その鑑別困難なことが多くありますが、お問い合わせの症例は感染症その他の症状を伴っていない点（ステロイドに対する反応性）から、リウマチ性多発筋痛症あるいは偽痛風が考えられ易いと思います。実際に、発症初期の関節炎の診断に難渋することがありますが、発症2年後にどのような診断がつけられて、関節破壊が生じたかどうか検討した報告があります。2年後の臨床診断では、関節リウマチが30％、結晶性関節炎と変形性関節症がそれぞれ11％、乾癬性関節炎とサルコイド関節炎がそれぞれ5％ですが、診断不可能だった関節炎は26％だったと報告されています。すなわち、約1／4が2年経過しても診断がつかなかったことになります。自然寛解を示した患者の中で、診断不可能な関節炎は33％も存在します。
将来、関節リウマチを含めて、関節炎をきたす疾患に対するより特異的診断法が開発され、早期診断・早期治療を施行できるようになることが望まれています。　」

今は、関節リウマチに関しては抗CCP抗体という検査が感度・特異度とも優れています。