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ビスホスフォネート(BP剤/ビス剤)服用してたら、大抵の歯科の先生は止めてくれって、患者さんに言うらしい...処方してるこちら側も、別にそれで構わないとは思ってるけど...以前調べた時は、顎骨壊死(ビスホスホネート系薬剤関連顎骨壊死 Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw;BRONJ)は清潔にするように注意していれば中止する必要はないという話になってたはずなんですが...?
画像：http://www.nho-kumamoto.jp/kusu-press/kusu-180-01.html より 引用 Orz〜
「顎骨壊死の典型的な症状としては、歯肉腫脹・疼痛・排膿・歯の動揺・長期にわたる顎骨の露出などがあります。発症する原因は解明されておらず未だ詳細は不明のままですが、抜歯や歯科インプラント手術、歯周外科治療などの顎骨に対して刺激が加わるような治療を行うと引き起こされやすいことが分かっています。海外の調査で抜歯を行なった際の発生頻度をみてみると、骨粗しょう症でBP製剤を内服している患者様の1000人中1〜3人の方に、悪性腫瘍でBP製剤の注射を受けている患者様の100人中7〜9人の方に顎骨壊死が生じたと報告されています。一般の歯科治療（歯石除去、虫歯治療、義歯作製など）で顎骨壊死が生じることは少ないですが、自然発症するケースもまれにあります。顎骨壊死を一旦発症すると症状は進行性で極めて難治であり、残念ながら今のところ有効な治療法は確立されていません。実際の治療法は重症度別に分けられており、原則的に洗浄や抗菌薬投与、原因薬剤の中止といった保存的治療が中心ですが、重症例になってくると顎骨の切除が必要となることがあります。最近の知見としては、骨粗しょう症の治療薬として開発されたヒト遺伝子組み換え型パラトルモン（テリパラチド）が顎骨壊死の治療に有効であることが報告されており、今後の動向が期待されています。その他にも、口腔ケアが顎骨壊死のリスクを減少させるとの報告もあり、いかに顎骨壊死を起こさないよう予防するかが重要です。・・・注意すべき顎骨壊死ですが、長期間の服用･副腎皮質ステロイドの使用･抜歯などの外科的歯科処置･顎付近への局所的な放射線治療･がんに対する化学療法やホルモン療法をしている時に生じやすいとの報告があります。また、口腔内が不衛生な状態だと生じるリスクが上がると考えられています。そのため、骨粗鬆症治療薬の投与を受けている患者さんは定期的に歯科を受診し、歯茎の状態のチェック・ブラッシング(口腔清掃)指導・歯石の除去処置などを受ける事が大切です。BP製剤や抗RANKL抗体製剤による顎骨壊死は稀なもので殆ど起こりませんが、発症に気付かずに放置していると悪化し健康に影響を及ぼす事があるため早めに気付いて対処する事が重要です。
*ここには、抜歯の前に休薬しなければならないとは書かれてありませんですね♪ ビス剤(BP剤)投与中の方では、自然発症もありうるというなら...上記の症状に注意してないといけませんね!! ^^☆
骨粗鬆症治療薬を使用していて、「口の中の痛み、特に抜歯後の痛みがなかなか治まらない」、「歯茎に白色あるいは灰色の硬いものが出てきた」、「顎が腫れてきた」、「下唇がしびれた感じがする」、「歯がぐらついてきて、自然に抜けた」などの症状が生じた場合は、すぐに医師・歯科医師・薬剤師へご相談ください。」
しかも、すでに、ビス剤以外でもプラリア(抗ランクル抗体)皮下注射x1/６ヶ月やx1/年ですむビス剤の注射リクラスト(使ったことない...^^;)ってものがあるわけで...
画像：http://www.sanmedhikaru.jp/study2013-10-M.html より 引用 Orz〜
図2 ゾレドロン酸の作用部位・機序（出典：リクラスト医薬品インタビューフォーム）
「ゾレドロン酸の作用機序は他のビスホスホネートと同様、破骨細胞のアポトーシス誘導および機能喪失によって骨吸収を抑制するというもの。活性化された破骨細胞が骨を吸収する際に、骨に沈着したビスホスホネートが破骨細胞内に移行して、アポトーシスを誘導する（図2）。ヒドロキシアパタイトに対する親和性がビスホスホネート製剤の中で最も高いために骨への取り込み量が多く、いったん溶出しても再吸収されてリサイクルされる可能性が示されている（Bone. 2006;38:617-27.）。骨組織中での半減期は150〜200日とされ、長期間骨に取り込まれ、中断後も残存効果が期待できる（Drug Metab Dispos. 2008;36:2043-9.）。」
それらを使ってる方では、いつ抜歯されることになるんでしょうかしらん？
長期に骨吸収が抑制されるからこそ、投与期間が長くなるわけで、休薬してくれって言ったって、いつまですればいいのでしょうねぇ？まさか、半年後とか、1年後とか？...
理屈で言えば...同じ機序で発生するはずならば、いまのリスクを恐れている限り、そういった超長期にわたって有効な薬を使ってる方の抜歯はできなくなってしまいますよね？
その辺り...何にも解決されないままに、長期に亘り有効性が担保される薬が続々と(高齢者しか増えないので...骨粗鬆症の市場は拡大していきますからねぇ ^^;)...開発されていきそう...歯科の先生はその場合はどういう指示を出されるのかしらん...^^;...?
画像：http://answers.ten-navi.com/pharmanews/7208/ より 引用 Orz〜
*ビタミンD製剤、ペリパラチドリ製剤、選択的エストロゲン受容体モジュレーターでは
顎骨壊死にはならないはずと記憶...^^
テリパラチドは逆に顎骨壊死に対する治療として有用らしいのね☆
骨粗鬆治療薬 術前休薬一覧表
さらに..「.顎骨壊死検討委員会ポジションペーパー2016」ってものがあり、それによると今までのビス剤も抗RANKL剤(デスノマブ=プラリア)も休薬する必要は原則的にないようですのね!!
https://academy.doctorbook.jp/columns/MRONJ2# より 引用 Orz〜
「骨吸収抑制薬の治療を受けている患者に対して歯科治療を行う前に、骨吸収抑制薬投与を継続するか、あるいは休薬するかに関しては、様々な議論があります。
まず、骨吸収抑制薬の休薬が、顎骨壊死発生を予防するかどうかは、まだ確立した見解は出ておらず、不明です。
ビスフォスフォネート（BP）は骨における半減期が年単位であり、長期間残留する性質があります。そのため、術前に短期間BPを休薬しても、顎骨壊死に効果があるかは疑問が残ります。
実際に、日本骨粗鬆症学会が行った調査結果では、骨粗鬆症患者においてBPを予防的に休薬しても顎骨壊死発生の減少は認められていないそうです。一方で、当然のことながら、BPの休薬は骨折の発生など症状の悪化が認められるということも分かっています。こうした議論を踏まえると、抜歯などの侵襲的歯科治療前にビスフォスフォネート（BP）製剤の休薬を積極的に支持する根拠には欠けると、ポジションペーパー2016では結論付けています。
では、顎骨壊死を予防するためにはどうしたらよいのでしょうか？
実は、ビスフォスフォネート関連顎骨壊死（Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw；BRONJ）は感染が引き金となっていることが分かっています。そのため、顎骨壊死を予防するためには、まずは感染予防を徹底して行うことが重要です。注目すべき報告としては、ビスフォスフォネート関連の顎骨壊死が以前発生したことがあるがん患者においても、感染を予防すれば新たな顎骨壊死は発生しなかったというものものがあります。がん患者は顎骨壊死のリスクが極めて高いということを考えると、高リスク患者においても感染予防対策を徹底することで、発生を予防することが出来ると考えられます。
上記の通り、基本的には、歯科治療前のビスフォスフォネート（BP）休薬は行わず、感染対策を徹底することで顎骨壊死を予防すべきであるというのが、2016年におけるポジションペーパーの見解となっています。
しかし、ポジションペーパー2016にはBP休薬を検討すべきケースへの言及もあります。
それは、BP治療を4年以上受けている患者へ侵襲的歯科治療を行うケースです。
米国FDAのアドバイザリーボード、米国口腔顎顔面外科学会（AAOMS）、およびその他いくつかのグループは、骨粗鬆症患者においてBP治療が4年以上にわたる場合、ビスフォスフォネート由来の顎骨壊死の発生率が増加するとのデータを示しているそうです。ポジションペーパー2016では「この報告はいずれも後ろ向き研究の結果であり、症例数も少ないため、慎重に解釈されなければならない」と前置きをした上で、「AAOMSは骨吸収抑制薬投与を4年以上受けている場合、あるいはONJのリスク因子を有する骨粗鬆症患者に侵襲的歯科治療を行う場合には、骨折リスクを含めた全身状態が許容すれば2ヶ月前後の骨吸収抑制薬の休薬について主治医と協議、検討することを提唱している」と記載しています。
この米国口腔顎顔面外科学会（AAOMS）の提唱については、日本口腔外科学会、韓国骨代謝学会／口腔顎顔面外科学会が賛同しており、国際口腔顎顔面外科学会（IAOMS）も支持をしているとのことです。
上述の通り、基本的にはビスフォスフォネート（BP）製剤は休薬を行いません。ただし、4年以上投与を受けている患者の場合は、休薬について主治医と協議・検討することが提唱されています。
デノスマブはBPと同様に破骨細胞による骨吸収を抑制する薬剤です。
デノスマブ関連顎骨壊死(DRONJ)はビスフォスフォネート関連顎骨壊死（BRONJ）とほぼ同程度の頻度で発生するとされています。デノスマブ投与患者への歯科治療は、ビスフォスフォネートの場合と同様の対処がポジションペーパーでは提唱されています。すなわち、治療前の徹底した感染予防処置を行ったうえで、休薬は行わずに、できるだけ保存的に、やむを得ない場合のみ侵襲的歯科治療を進めます。また、骨半減期が非常に長いビスフォスフォネート（BP）製剤と異なり、デノスマブの血中半減期は約1ヶ月であること、骨粗鬆症患者に対するデノスマブの投与は6ヶ月に1回であることを考慮すると、デノスマブの投与タイミングを考慮しながら、歯科治療の時期や内容を検討することは可能です。もしも休薬を行った場合、再開のタイミングについては術後2ヶ月前後が望ましいとされています。これは十分な骨性治癒がみられる時期だからです。しかし、主疾患の病状によって再開を早める必要がある場合、術部の上皮化がほぼ終了する2週間を待ち、術部の感染が無いことを確認した上で投与を再開します。」
*一応の結論としては...
# 4年以上BP剤を飲み続けているかどうか,他のリスクの有無が休薬するかどうかの判断材料で...原則は休薬は必要なし
# プラリアも既存のBP剤同様に考えて、そのままで抜歯するしかなさそうですね ^^
# 年1回のBP剤においても...おそらくは同じ対応になりそうに思えます...^^...けど...?
# 抗スクレロスチン抗体(「スクレロスチンとは、骨細胞で産生され、骨形成を抑制するタンパク質。ロモソズマブはこのスクレロスチンの働きを阻害することで骨形成を促進するとともに、骨吸収を抑制する作用を持つとされています。」http://answers.ten-navi.com/pharmanews/7208/ より)もテリパラチド製剤に近そうにて、中止の懸念はなさそうね...^^ |
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