アットランダム≒ブリコラージュ

嘔吐下痢症

が、去年よりいや増して流行ってるらしい。手洗いの励行、二枚貝（カキなど）は生は避けるとかに気を付けたいものですね。^^　昨年もノロが猛威を振るい大勢の高齢者がお亡くなりになりました。ほとんどは、脱水によるものだと安易に考えてましたが、、、だから点滴をしっかりしさえすればいいんだと。。。どうも、嘔吐による窒息やら誤嚥性肺炎を起こすことによるもののようですね。。。^^;
胃酸に強いらしい、、、萎縮性胃炎になってる方の多い高齢者に多いのはそのため・・・？
ひょっとして胃酸分泌抑制剤を飲んでる方も罹り易い・・・？

http://www.rinshoken.or.jp/benefit/20050118.htm　より Orz〜

「ノロウイルスによる感染性胃腸炎について
最近、ノロウイルスによる食中毒が増加しています。ノロウイルス感染による食中毒事件は年間を通して報告されており、特に感染性胃腸炎が乳幼児の間で大流行をし始める冬季に多発する傾向が全国的に見られます。通常は嘔吐、下痢などの症状が２-３日程度続いた後に回復し、経過はよいものです。しかし、抵抗力の衰えた高齢者では重篤化し、時に死にいたることもありますので厳重な注意が必要です。・・・

１．ノロウイルスとは
１９６８年のアメリカ合衆国のオハイオ州のノーウォーク(Norwalk)の小学校での胃腸炎患者のふん便からウイルスが検出され、発見された土地の名前を冠してノーウォークウイルス(Norwalk virus)と呼ばれました。１９７２年に電子顕微鏡観察によりその形態が小型で球形をしていたことから”小型球形ウイルス”（Small Round Structured Virus : SRSV）の一種と考えられました。その後、非細菌性の急性胃腸炎患者からノーウォークウイルスに似た小型球形ウイルスが次々と発見されたため、ノーウォーク様ウイルス、あるいは「小型球形ウイルス」と呼ばれました。日本では、札幌（Sapporo）ウイルスなどが見つかりました。この、非細菌性の急性胃腸炎をおこす「小型球形ウイルス」には２種類あり、２００２年の国際ウイルス学会で発見場所にちなんで「ノロウイルス」と「サポウイルス」と命名されました。ノロウイルスは、さらに、遺伝子型により1型、2型に分類されています。・・・ノロウイルスは、電子顕微鏡写真のように、表面がコート蛋白質で覆われ、内部にプラス１本鎖ＲＮＡを遺伝子として持っています。ノロウイルスには多くの遺伝子型があり、また、ウイルスを感染増殖できる培養細胞がないことから、ウイルスを分離同定することが難しくなっています。特に食品中に含まれるウイルスを検出することは難しく、急性胃腸炎の原因究明や感染経路の特定を困難なものとしています。これまでは電子顕微鏡による形態学的観察でウイルス粒子を確認する方法が検査法として主に使用されてきましたが、最近ではRT-PCR法により、検体からウイルスの遺伝子を直接単離し、その配列を調べることによってウイルスの種類を同定することができるようになりました。

画像：上：ノロウイルスの電子顕微鏡写真

２．ノロウイルスによる感染性胃腸炎の実態
ノロウイルスに感染すると、潜伏期間は24時間から48時間で、主な症状は嘔吐、下痢（水様性下痢）、腹痛、発熱（38度以下）、頭痛などの、風邪とよく似た症状の急性胃腸炎症状を呈します。一般的に軽症で2日から3日で回復し、経過は比較的よいものです。しかし。症状回復後２-３週間にわたり糞便中にウイルスを排出し続けます。全く胃腸炎症状を呈していない人の糞便からもノロウイルスが検出され、無症状でもウイルスを排泄していることが明らかにされています。・・・現在、このウイルスに効果のある抗ウイルス剤はありません。このため、通常、脱水症状がひどい場合に輸液を行うなどの対症療法が行われます。厚生労働省では平成９年からノロウイルスによる食中毒については、小型球形ウイルス（Small Round Structured Virus : SRSV）食中毒として集計してきました。最近の調査でノロウイルスがウイルス性食中毒の原因ウイルスの９割を占めていることがわかり、ノロウイルスが食中毒の原因物質に加えられました。ノロウイルス感染による食中毒事件は年間を通して報告されており、特に感染性胃腸炎が乳幼児の間で大流行をし始める冬季に多発する傾向が全国的に見られます。
平成１４年の食中毒発生状況によると、小型球形ウイルスによる食中毒は、事件数では、総事件数１８５０件のうち２６８件（１４.５％）、患者数では総患者数２７,６７９名のうち７,９６１名（２８.８％）となっており、患者数では病因物質別にみると第１位となっています。
感染症発生動向調査によれば，感染性胃腸炎は冬季に多い疾患です。日本全国の地方衛生研究所のウイルス検出状況を見ると，冬季の前半はノロウイルスによる胃腸炎が多く（１０〜１２月に流行），冬季の後半はロタウイルスによる胃腸炎が多く（１月〜５月に流行）報告されています。
・・・
７）急性胃腸炎の症状が消えてからも2日後までは，ヒトからヒトへの感染がよく見られます。症状が消えてからも2週間、便中へのウイルスの排出が続くこともあります。調理をしたり、施設で多くのヒトと接触する機会の多い人は、症状が消えてからも必ず洗剤で手をよく洗う等の注意をしましょう。」

以下がかなり詳しいです ^^
http://kusimitama.net/ronsen/social/virus1.html　
「・・・日本では２００３年の８月からノロウイルスの名称を用いるようになりました。ここ３〜４年の話ですね。・・・これ以前、一般の医療機関では同様の症状をいわゆるおなかの風邪として一般の風邪やインフルエンザとひとまとめにして扱っておりました。風邪の扱いですから、集団発生があっても保険所等への報告は通常あまりしません。・・・要は、ノロウイルスによる食中毒とか集団感染とかがまともに注目され始めたのは、たかだか、ここ２〜３年の話なのだということです。過去最悪とか最大規模という表現は、こういったことを踏まえた上で聞いたほうが良いでしょう。・・・
ノロウイルスに関しては、培養細胞を用いた培養法は、いまだ確立がなされていません。
ノロウイルスはヒトを唯一の宿主とします。ということは、ヒト以外の自然界で増えることはありません。・・・ノロウイルス感染症は、まず、ヒトに取り込まれたノロウイルスが、そのヒトの腸管内で増殖し、排出され、何らかのルートで次のヒトに感染を起こさせることにより拡散するのです。では、どうしてノロウイルスに感染する原因として、かき等の貝類の摂食事例が多いのでしょうか。かきは、１時間あたり２０リットル近い海水を取り込み、そのなかのプランクトンなどを胃袋にあたる中腸腺という場所に濃縮しエサとしています。ここにノロウイルスが含まれていると感染の原因となるのです。かきがやり玉にあげられる理由は、生あるいは不十分な加熱で摂食されることが多いことに加え、中腸腺が身の中にあるため除去されることなく調理されるからです。ホタテ貝などは、刺身で食べる貝柱とこの中腸腺が離れた場所にあります。また、ほかの二枚貝を含む魚介類たちも原因になる可能性はありますが、多くは、危険部位が加熱して食されるため感染事例はきわめてまれです。ところで、海水中にいるノロウイルスはどこから来たのでしょう。実は、ヒトの小腸で増殖したウイルスが糞便中に排泄され、下水から沿海へと流れ出たものなのです。いわゆるひとつの食物連鎖です。

もうひとつの感染経路
ノロウイルスは酸に強いウイルスです。このため、口から入ったノロウイルスは胃酸という防御態勢をたやすく突破します。そして小腸まで達すると、空腸という場所の上皮という部分に感染し増殖します。すると、腸の表面の絨毛（じゅうもう）という組織をはがしてしまうためヒトに下痢を引き起こさせます。ノロウイルスの場合は少量（１０〜１００個）のウイルスを摂取しても感染が起きてしまいます。そのために食物ばかりでなく、手などに付着したウイルスからも感染症を発生させます。二次感染といいます。

感染症には、それぞれ特有の時間経過があります。
潜伏期間：症状が出るまでの時間
病期：症状が出ている期間
排菌期間：病原体を排出している期間
ノロウイルスの潜伏期間は１〜２日、病期は１２〜６０時間です。主な症状の吐き気、嘔吐や下痢は数日で治まりますが、排菌は症状が出る前から始まり、無症状になってからも何週間かの単位で、ウイルスをまき散らしている可能性があります。１０〜１００個程度で感染したノロウイルス感染症でも、いったん発病すると、その患者の便１グラム中からは１００万個程度のウイルスが検出されます。すべてが排出されるのに健康な成人で１週間、幼児では３カ月かかる場合すらあるといいます。症状が治まっても便の中にウイルスを排出し続けるので、ヒトからヒトへの二次感染に注意しなければなりません。
・・・手洗いにかける時間についても、３０秒とかいわれますが、可能な限り長い時間流水で洗い流すほうがいいにきまっています。念入りに洗ったつもりでも、親指の付け根と指先は洗い落としがおこりやすいのでこの部分は意識してください。石鹸の使用は、手洗い時間を延長するという意味では有効です。ただし、注意が必要なのは手荒れです。手荒れをしていますと、その荒れた皮膚の内部に病原菌がひっかかってしまいます。あまりに熱心な手洗いで、手荒れを引き起こさないよう注意しましょう。

あとは消毒ですが、ここでは簡単に。
ノロウイルスが対象の場合の消毒法は、熱湯による加熱消毒と次亜塩素酸ナトリウム（一般に『キッチンハイター』や『ブリーチ』という商品名で売られています）という消毒剤の使用のどちらかを選択します。便と吐物が感染源となります。便については、排便後の十分な手洗いと、汚染された手で触る可能性のあるあらゆる場所の清掃と消毒が肝要です。嘔吐物については、実際に嘔吐された場所の清掃と消毒が必要です。あと、調理器具等は、洗剤などを使用し十分に洗浄した後、次亜塩素酸ナトリウムで浸すように拭きます。ただし次亜塩素酸ナトリウムは、ステンレス以外の金属に使用は出来ません（腐食します）。手指の消毒にも使えませんので注意してください。まな板、包丁、へら、食器、ふきん、タオル等は熱湯（８５℃以上）で１分以上の加熱が必要です。これら以外の場所（たとえば家具、床などの室内環境）の消毒は不要でしょう。日常的な清掃が行われれば、十分です。もちろん吐物等が付着したら別ですよ。消毒のタイミングは、必ず、清掃のあとに行います。清掃しないまま、消毒しても効果は期待できません。ふき取りなどを行って、便や吐物（有機物）がない状態で、消毒をします。嘔吐があれば、そのたびに、充分な清掃と消毒をし、終了するまで子どもなどに触らせないようにしましょう。タイミングを守らなければ感染経路を断つことはできず、新たな患者が発生する可能性があります。」

画像：中：感染サイクル
http://www.pref.gifu.lg.jp/pref/s22702/s-tyudoku/norovirus/norovirus.htm
「食品衛生法の改正（平成15年8月29日施行）に伴い、ＳＲＳＶ（小型球形ウイルス）はノロウイルスと名称が変わりました。」

画像：下：
http://tabemono.info/report/report_4.html
「予防の第一は徹底した手洗いです。」

膠原病/自己免疫疾患

これについて分かり易くまとめてありましたので以下に。。。Orz〜^^v
症例にこれ絡みのものがありますので、、、基礎知識としてアップしておきます ^^

http://www.hosp.go.jp/~kokunisi/health/hlt17.html　より Orz〜

「『膠原病』(Collagen disease)とは、1942年にKlempererという人が作った言葉で、一つの病気ではなく、病理組織学的に共通の特徴を備えた、関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、強皮症、皮膚筋炎・多発性筋炎、結節性多発動脈炎、リウマチ熱の6個の疾患を総称したものです（図１）。現在では、これらの疾患の仲間の病気である混合性結合織病（MCTD）、シェーグレン症候群、全身性血管炎症候群（ウェジナー肉芽腫症、大動脈炎症候群、側頭動脈炎など）、成人スティル氏病、ベーチェット病等の疾患を集めて『膠原病類縁疾患』と呼ぶことがあります。欧米では、『全身性結合織病』、あるいは単に『結合織病』(Connective Tissue Disease)と呼ばれることもあります。これらの疾患は、免疫機能の異常によって起こると考えられています。免疫機能とは、体の外から進入してきた細菌や、ウィルス、毒素、あるいは、腫瘍等を撃退して体を守る機能です。この機能が誤って自分自身の内臓や、関節、筋肉、皮膚等の臓器を攻撃して破壊して起こる病気が『自己免疫疾患』です（図２）。『膠原病』あるいは『結合織病』は、この『自己免疫疾患』であると考えられています（ただし、リウマチ熱は溶連菌によって起こるため『自己免疫疾患』には入らないと考えることが多いです）。『自己免疫疾患』には、『膠原病』や、その類縁疾患のように全身の臓器に病変が及ぶものと、橋本病、グレベス病（バセドウ病）、重症筋無力症、尋常性天疱瘡、1型糖尿病といった、特定の臓器を障害する病気があります。『リウマチ性疾患』という言葉もよく耳にしますが、この言葉は『膠原病』とその類縁疾患および、痛風、変形性関節症等の慢性的に関節が痛くなる疾患全体を指すことが多く、代謝疾患、時に白血病のような腫瘍性疾患までも含むことがあります。リウマチ科では、『膠原病』とその類縁疾患、いわゆる『結合織病』の診療を行うことが多く、時に臓器特異的な自己免疫疾患の診療も行っています。」

画像：上：図1
　　　下：図2

各論はまたいずれ。。。^^

リウマチ性多発筋痛症/巨細胞性動脈炎（側頭動脈炎）

高齢化に伴い遭遇することがままある疾患です。急に肩、腿（肢帯筋）の痛み、こわばりが生じて来ます。炎症反応（CRP、赤沈 : ESR) が強く、他の疾患を除外することは必要ですが、特異的な臨床症状だけで充分疑えます。失明を伴う可能性のある血管炎（側頭動脈炎、欧米では巨細胞性動脈炎）を伴っていないことに注意すれば、少量のステロイド（PSL 5~15mg/日）で、劇的な効果があり、患者さんは大変喜ばれます。

http://www.docbj.com/kkr/kako/73.htm　より Orz〜

「リウマチ性多発筋痛症 (polymyalgia rheumatica : PMR)
他に原因のない肩、腰周囲の筋肉痛を起こす病気です。この病気がわが国の医学雑誌と教科書に現われるようになったのは今からおよそ25年前といわれ、専門医が認識するようになってまだ日が浅く、線維筋痛症と同じく一般の医師のあいだにこの病気に対する認識がさほど浸透していないのが現状です。人口の高齢化とともに増加する可能性があり、また知識がいま以上に深まり、かつ普及すれば、病態のより複雑な例や非定型例が発見される機会が多くなり、この病気に対する理解はいま一層高まるであろうと言われています。

○　特徴・症状
一般に50歳以上，特に60歳以上の高齢女性に好発する原因不明の炎症性疾患で，体幹近位筋の疼痛とこわばりを主徴としています。頸部，肩，大腿などに２週間以上続く筋肉の疼痛とこわばりが特徴で，ある朝急に痛み始めるといったエピソードなど突発的な発症が多くみられます。痛みはふつう片側の肩の筋肉から痛み始め、数日または数週間のうちに両肩の筋肉が痛むようになる。次いで痛みは他の近位の筋肉群におよび、1ヵ月以上続くようです。痛みの性状は「朝、カミソリで筋肉が削り取られるように痛む」,「寝返りを打つことも、起き上がることもできない」,「起き上がろうとすると、両側の大腿の後部が絞るように痛む」,「排便・排尿が至難である」などの強い訴えもあるようです。発熱，全身倦怠感，体重減少などの全身症状や軽度の関節炎を伴うこともあります。この病気には15-20%に側頭動脈炎と呼ばれる血管障害の合併が多く、両方のこめかみを通るこの動脈が腫れて痛んだり、頑固な頭痛や視力障害に悩まされたといった症状が見られます。この側頭動脈炎とリウマチ性多発筋痛症は密接に関連していると考えられています。
　
○　診断
特異的な検査所見には乏しいのですが，線維筋痛症と違って赤沈値の亢進，血清CRP濃度高値などの炎症反応と，軽度の貧血および白血球数と血小板数の増加がみられるようです。一方、顕著な筋症状にもかかわらず血清CPKなどの筋原性酵素は増加せず、リウマチ因子や膠原病などで見られる抗核抗体は通常陰性です。（抗CCP抗体も陰性）

○　病名　リウマチ性多発筋痛症:Polymyalgia Rheumatica（PMR）について
この病気の正体がはっきりしないのに、病名に「リウマチ性」の名を冠して良いのか、という疑問は専門家の間にもありますが、今日では、少しあいまいなままに、リウマチ性多発筋痛症はリウマチ性疾患
rheumatic disease のなかに分類されています。「リウマチ:rheumatism」とは，運動器(関節，筋肉，骨，靱帯，腱など)の疼痛とこわばりを呈する疾患の総称」ですので、おそらく全身にわたる痛みの多発に対して「リウマチ性」の名が付けられたのでしょう。

リウマチ性多発筋痛症(PMR)の診断基準は下記のような基準もあります
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　1. 両側の肩に痛みとこわばりがある。
　2. 発病から2週間以内に症状が完成する。
　3. 朝のこわばり(頚部、肩甲帯、腰帯)が1時間以上続く。
　4. 赤沈が40・/時以上に促進する。
　5. 65歳以上に発病する。
　6. うつ状態ないしは体重減少がある。
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　PMRを疑う基準：
　・.上述の項目のうち、3項目を充たす場合.
　・.上述の項目のうち1項目以上を充たし、また臨床的、
　　病理組織学的に側頭動脈に異常が認められる場合.

○　治療
リウマチ性多発筋痛症では、ステロイド剤が特効薬です。側頭動脈炎などの合併がない場合、比較的少量で劇的な効果がみられることもあります。むしろこの疾患が疑われたときには治療的診断法が有用で、少量のステロイド剤によって筋肉の痛みとこわばりが改善すれば、疑いが濃厚になります。ふつうステロイド剤服用後12時間で効果があるが、1週間続けて効果がなければ、別の病気を考えるべきであると言われています。」

http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/064.htm　より Orz〜

「側頭動脈炎（Temporal Arteriris）（巨細胞性動脈炎（Giant Cell Arteriris））とは
主に60歳以上の高齢者に発症する頸動脈とその分枝の動脈、特に側頭動脈の炎症を主徴とする原因不明の血管炎です。頭の側面に存在する側頭動脈が、血管炎により、痛みを伴い、肥厚、発赤することから側頭動脈炎と呼ばれるようになりました。動脈の生検による組織学的検査では巨細胞を含む肉芽腫が認められるため、巨細胞性動脈炎（Giant cell arteritis）とも呼ばれます。リウマチ性多発筋痛症(polymyalgia rheumatica)の症状が約30%の患者さんに認められ、両者はきわめて近似した疾患と考えられています。特定疾患（難病）の１つに指定されていますが、患者さんへの医療費給付は行われれていません。

1998年に行われた厚生省疫学研究班と難治性血管炎分科会による疫学調査では､1997年1年間の全国病院受療推定患者数は約690名(95％信頼区間で400〜980例)です。受療率は人口10万人対0.65名です。男女比はほぼ1：1.7でやや女性が多く､発症年齢は平均71.5歳です。男女ともに60歳後半から70歳代にピークがあります。・・・若年者に発症する高安動脈炎と対照的です。本邦では比較的希な疾患で､欧米の白人に多いことが知られています。原因は不明です。・・・

1998年の全国調査では､初発症状としては､側頭動脈痛､限局性の頭痛､頭皮部の疼痛､側頭動脈の拍動性の頭痛などが約70％の患者さんに認められます。頭痛は、拍動性で、片側性で、夜間に悪化しやすいことが知られています。有痛性または肥厚性の側頭動脈を触れます。発熱､体重減少などの全身症状は約40％の患者さんに認めます。眼症状(視力・視野障害､虚血性視神経炎など)は約34％の患者さんに認め､筋肉痛と関節痛はそれぞれ20％､13％ぐらいの患者さんに認められます。
・・・眼症状を有する症例は､リウマチ性多発筋痛症の合併､体重減少､筋肉痛などの全身症状が少ない傾向があります。リウマチ性多発筋痛症が約30％認められます。大動脈にも障害がおこることがあり、このため､間欠性跛行、解離性大動脈瘤などをみることがあります。このほか、うつ病、不安感、記銘力低下、器質的脳症状（脳梗塞など）、聴力障害などをみることがあります。・・・眼底検査では、視神経乳頭の虚血性変化、網膜の綿花様白斑、小出血なとが認められます。 頸動脈の血管造影で動脈の狭窄･閉塞が認められます。側頭動脈の生検により巨細胞性動脈炎を認めますが、病変は必ずしも連続性ではないために、2−3cmの動脈の生検が必要であることが知られています。

早期に発見し、ステロイド療法を行います。これにより、視力障害までの進行が予防できます。プレドニゾロン1日30〜40mgより内服治療を開始します。失明のおそれがある場合にはステロイド大量による治療が必要です。その後、ステロイド剤の漸減療法が行われます。多くの症例で投薬中止が数年間の治療後に可能です。ステロイドが著効し、数年以内に寛解状態になります。最も留意すべき点は失明に対する配慮ですが、早期からのステロイド治療により防止が可能です。予後は良好です。厚生省研究班の調査結果では治癒･軽快が87.9％の患者さんに認められました。」

日本には少ないといわれる巨細胞性動脈炎ですが、確定診断には動脈の生検というとっても野蛮な検査が必要なんですよね。^^; わたしは嫌いだから、、、疑えば即治療し、治療的診断でよいと思ってますけど。。。また、画像診断も進化してるから、たとえばMRAなどにより診断できるようになって欲しいと思ってます。昔は、そんなものなかったからすべて組織を取って顕微鏡でみないと確定できないっていう診断基準になってるんだと思うんです。今は、そんな検査より、患者さんに優しい検査で代用できるように是非してもらいたいですね。^^v　血管炎の場合は、たいてい発熱を伴います。また、最近経験したんですが、、、側頭動脈から分枝する血管に、顎関節に至る動脈があるんですが、その動脈に炎症が起こり、狭窄による虚血症状として「顎跛行 ( jaw claudication) 」という症状があります。これは、この疾患に結構伴い易く、特異的な症状と考えられています。食べ物を噛んだり、しゃべったり、とにかくアゴの筋肉を動かすと心臓でいうところの労作性狭心症と同じく虚血性の痛みが生じるわけです。まさにこれにピッタリ一致する症状を呈された方がおられました。PSL 15mg より開始（あとから考えると少なかったですね）し、すぐ痛みは取れましたが、CRP がなかなか下がらず、、、微熱も続き、、、でも、結局、2~3ヶ月後にはすべて落ち着かれました。現在は、CRP(-)。PSL 5mg/日で、フォローできています。^^v　PMR の方は、年間一人強の頻度で遭遇しますから、プライマリーケア医としても知悉しておく疾患だと思います。

画像：上：巨細胞性動脈炎の熱型
http://www7.plala.or.jp/machikun/shourei14.htm　より Orz〜
　　　中：側頭動脈炎：血管の硬結を触れる。
http://xakimich.hp.infoseek.co.jp/Image/temporal-arteritis-1.jpeg　より Orz〜
　　　下：側頭動脈の生検
http://mmh.banyu.co.jp/mmhe2j/sec05/ch069/ch069c.html　より Orz〜

「局所麻酔の注射をした後、側頭動脈が通っている部位を浅く切開して、最低でも長さ2.5センチメートルほどの動脈の組織片を採取します。」

画像：最下：前部虚血性視神経症　anterior ischemic optic neuropathy (AION)
　　　　　　(1) 乳頭は蒼白浮腫を示す（眼底所見）
(2) 乳頭を巻き込む脈絡膜循（蛍光眼底所見）
(3) MRangioで検出された頭蓋内内頚動脈狭窄
http://www4.ocn.ne.jp/~nurophth/o_aion.htm　より Orz〜