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これは、医療安全の方面では必ず出てくる言葉(ターム)です。経験則ということですが、いまだに信奉されてることを鑑みるに、、、人間の犯す確率(ヒューマンエラー)を言い当てているのでしょうかね。^^v
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%8F%E3%82%A4%E3%83%B3%E3%83%AA%E3%83%83%E3%83%92%E3%81%AE%E6%B3%95%E5%89%87
「ハインリッヒの法則 出典: フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』
ハインリッヒの法則 (-ほうそく) は、労働災害における経験則の一つである。1つの重大事故の背後には29の軽微な事故があり、その背景には300の異常が存在するというもの。ハインリッヒの(災害)三角形(トライアングル)(定理)又は(傷害)四角錐(ピラミッド)とも呼ばれる。
概要
法則名はこの法則を導き出したハーバート・ウィリアム・ハインリッヒ(1886〜1962)に由来している。彼がアメリカの損害保険会社にて技術・調査部の副部長をしていた1929年11月19日に出版された論文が法則の初出である。
彼は、同一人物が起こした同一種類の労働災害5000件余を統計学的に調べ、計算し、以下のような法則を導いた。「災害」について現れた数値は「1:29:300」であった。その内訳として、「重傷」以上の災害が1件あったら、その背後には、29件の「軽傷」を伴う災害が起こり、300件もの「ヒヤリ・ハット」した(危うく大惨事になる)傷害のない災害が起きていたことになる。更に、幾千件もの「不安全行動」と「不安全状態」が存在しており、そのうち予防可能であるものは「労働災害全体の98%を占める」こと、「不安全行動は不安全状態の約9倍の頻度で出現している」ことを約75,000例の分析で明らかにしている(詳細はドミノ理論参照)。なお、ハインリッヒは「災害」を事故と事故を起こさせ得る可能性のある予想外で抑制されない事象と定義している。
上記の法則から、
* 災害を防げば傷害はなくせる
* 不安全行動と不安全状態をなくせば、災害も傷害もなくせる(職場の環境面の安全点検整備、特に、労働者の適正な採用、研修、監督、それらの経営者の責任をも言及している。)
という教訓を導き出した。
1931年に初版が発行されたIndustrial Accident Prevention - A Scientific Approachは、「災害防止のバイブル」として、NASAを初め数多くの著作物等に引用され、結果ハインリッヒは「災害防止のグランドファーザー(祖父)」と呼ばれるようになる。・・・
なお、・・・1959年の第4版改訂から問題の重点に変化があり、労働者個人の問題から社会環境の問題へとシフトされた。たとえば「家系及び社会環境」から「管理不足」へ、「人的欠陥」から「材料・設備・作業環境・人員の不良」へ、などである。・・・」
ここから、ヒヤリ・ハットを収集し、解析し、対策を考えることにより、大事(医療事故)に至ることを未然に防ごうという発想で、医療機関でも医療安全対策に向けた行動が義務づけられている。
いろんな意味で正規分布している限り、また、時間による劣化、老化が避けられない限り、ある確率で起こることは起こるのだと思われる。性悪論、フェイルセーフの観点から、ダブル、トリプルチェックが為されることがいちばん大事なことなのであろうが、、、
この間も、健診のレントゲンチェックを担当者が異常ありとするものだけをより専門家に回せばいいのではという意見が出たんですが、それでは、見逃したものはチェックされようがないことになるということで、結局、以上のありなしに関わらず全てをダブルチェックして頂こうということに落ち着きました。これは、二重、三重のチェックになればなるほど煩雑になるわけで、そういう意味では安全は効率化とは裏腹のものであるわけである。
こんなのも見つけました。。。^^
http://www.na.rim.or.jp/~tomoyan/syuhou/waribashi.html
「私も子どもや親を素直に見ていると発見したことがあります。それは割り箸の法則です。
100人の子どもが弁当を持ってくると箸を忘れてくる子どもが1人はいるという確率です。自然科学館などに子どもを弁当持ちで80人ほど連れて行くと3回に2回くらい箸のない子どもがいるのです。児童センターではいつも割り箸は置いてあるから良いのですが、自然科学館では困ることがあります。そこで私の割り箸を半分に折ってやたっりします。そうすると弁当の食べにくいこと。つい『箸を忘れる親なんて何を考えている』などと思ったりします。割り箸の法則で100人に1人は箸を忘れていくと知っていると館外活動の時には割り箸を事前に用意しておきます。子どもがパニクって『箸がない』などと慌てても落ち着いて『君の箸は私がマジックで消したおいた。森ちゃんのバックの中から出て来い』などとやると子どもも喜ぶものです。セレンディピティー的になるのです。ハインリッヒの法則より確率が高いのでよくつかうことができます。夏休みにオニム大会をやったら、弁当持ちの小学生が250人ほど集まりました。予測どおり3人の子どもの箸がありませんでした。」
セレンディピティもハインリッヒの法則も、どちらも確率的に必然的に起こることであるようです。v
画像:チェレンコフ光 http://www.taka.jaea.go.jp/tiara/665/japanese/Co-1/che.htm
「プール水中に格納されているコバルト60線源は、常にガンマ線を放出しており、このガンマ線によって水中で生じたエネルギーの高い二次電子が、チェレンコフ光と呼ばれる青白い光を発します。」
http://icrhp9.icrr.u-tokyo.ac.jp/japanese/cherenkov.html
「チェレンコフ放射
屈折率nの媒質中では光速はc/n(cは真空中の光速)になります。 高速の荷電粒子がこれより速くこの媒質中を進むと、荷電粒子周囲の 電磁場が後に「置いてきぼり」となり、波面が重なって衝撃波が 生じます。この衝撃波がチェレンコフ放射(チェレンコフ光)です。 放出される角度は衝撃波の波面が荷電粒子の進行方向となす角をθとすれば cosθ= c/n となります。大気の場合は n=1.0003くらいなので θは1度くらいになり、ほとんど粒子と同じ方向に放出されることが わかります。ガンマ線のなどが大気中で起こすシャワー中の粒子も ほとんどもとの粒子の方向に走るので、チェレンコフ光の観測から もとの粒子の方向を知ることができるわけです。」
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%81%E3%82%A7%E3%83%AC%E3%83%B3%E3%82%B3%E3%83%95%E6%94%BE%E5%B0%84
「この現象は、1934年にパーヴェル・チェレンコフにより発見され、チェレンコフ放射と名付けられた。その後、イリヤ・フランクとイゴール・タムにより、その発生原理が解明された。これらの功績により、この3名は1958年のノーベル物理学賞を受けた。
チェレンコフ光の例としては、原子力発電所の燃料が入ったプールの中で見える青白い光がある。東海村JCO臨界事故で「青白い光を見た」と作業員が言ったので、臨界事故の確認がとれた。
水の屈折率は約1.33、真空中の光速度は約30万km/sであるから、水中での光速度は約22.6万km/sとなる。荷電粒子がこの速度以上で水中を運動すればチェレンコフ光が出ることになる、
小柴昌俊によるカミオカンデやスーパーカミオカンデなどでは、円錐状に広がるチェレンコフ光を捕らえることにより様々な研究を行う。そのチェレンコフ光がニュートリノにより散乱された電子により発生したのであれば、チェレンコフ光の観測結果から電子の運動方向や速度が分かり、それらからニュートリノの飛来方向などを計算することができ、ニュートリノが観測できる。」
でも、、、「こういった水の無い場所で見られる場合のチェレンコフ光というのは、実は自分の目の中で発生しているのである。」んだって。。。そんときは、、、被爆したってことなんですよね。。。^^;
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