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図に示すような、縦、横、高さが７０ｃｍ、１２０ｃｍ、９０ｃｍの直方体（ABCD−EFGH）の容器があります。
この直方体の面（BCGF）の辺BCの中央から５ｃｍの下の点Ｑに蜜がついています。 また、面（ADHE）の辺EHの中央から５ｃｍの上の点Ｐに蟻がいます。 このとき、蟻が直方体の面の蜜のところまで這っていきます。 ここで問題です。 蟻が這っていくのに最短距離は何ｃｍでしょうか。ただし、蟻は直方体の６面のどの面も歩くことができます。 解答
ライブ問にてまたいずれ ^^
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関節リウマチでPSL(5)が1〜1.5Tの併用で、ずいぶん症状が楽になる理由がどうもよくわからなかったんだけど…?
理由らしきものがありました ^^☆
「相対的副腎不全
視床下部-下垂体-副腎系の疾患, 抑制がある状態では, 急性疾患, ストレス時のCortisol需要上昇に追い付かず, 相対的副腎不全を呈する場合がある.
ステロイド療法中の患者では副腎萎縮を来たす
ステロイド投与期間, 量により程度は異なり, 個人差も大きい.
Hydrocortisone 30mg/d(Prednisolone 7.5mg, Dexamethasone 0.75mg)を3wk以上投与している患者では副腎不全ありと思って行動する.
Rifampin, Phenytoinはステロイドの肝代謝を亢進させる
Sepsisの様な多量の炎症性サイトカイン下では末端組織でのCorticosteroid resistanceが亢進し, Cortisolが相対的に足りない状態となり得る
HIVは視床下部-下垂体-副腎系に様々な機序で影響し, 副腎不全を来たすRiskとなる.
⇒ HIV患者の急性疾患では常に副腎不全の合併を考慮.
急性疾患下での副腎不全の診断
副腎不全の症状は非特異的
嘔吐や倦怠感, 下痢, 食欲低下は急性疾患では良くある症状
Lab testでは低Na, 高K, 低血糖を呈するが, 急性疾患では血糖は高くなり, 補液療法で電解質もアテにならない
又, 2次性副腎不全ではRenin-angiotensin-aldsterone系は保たれる為, 高K血症は来たさないことが多い.
急性疾患では低血糖, 好酸球増多を来たすことが非常に稀. ⇒ 上記を認めた場合, 副腎不全の合併を必ず疑うべし.(Sepsisでは低血糖はあり得る)
治療に反応しない低血圧, 循環不全も副腎不全を疑うようにする.(特にSeptic shockでは)
血清Cortisolでの判断
Cortisol値 <15mcg/dL(414nmol/L)では副腎不全と判断.
15-34mcg/dLではグレーゾーン,
>34mcg/dL(938nmol/L)では副腎機能正常と判断できる. Corticotropin stimulation test
250mcgのCorticotropinを投与し, 0min, 30min, 60min後にCotrisolを測定
結果の解釈はControversialであるが, 投与後30-60minでCortisol上昇値が<9mcg/dLは予後不良を示唆する
臨床で用いる基準としては急性期のCortisol値<15mcg/dLが推奨される.
SSCG 2012年でも敗血症に対するステロイド使用基準は
『補液, 昇圧剤に反応しない敗血症性ショック』であり, そこにCortsol値やRapid ACTH試験結果は関係していない.
ステロイド中止に関してもカテコラミンが終了できたら中止することを推奨している.
相対的副腎不全の持続期間は？
Laparotomyを施行された患者の正常Cortisol反応 (NEJM 1997;337:1285-1292)
術後急速に上昇し, 24-48hrでBaselineに戻る
術後は正常のCircadian Rhythmは認めない
重度のSepsis, 外傷では高Cartisol期間が持続
徐々に低下するものの, 1週間以上は持続する
相対的副腎不全の対応 (NEJM 2003;348:727-34)
Critically ill patientでは, Hydrocortisone 50mg q6hr 7日間が推奨される
状態, 症状, 重症度に応じて投与量, 期間は異なる.
q6hrよりも, Hydrocortisone 200mgを24hr持続注射で投与した方が, 血糖コントロールが容易であり, 現在は持続投与が推奨される. (Intensive Care Med (2007) 33:730–733) 」
正常であれば、ストレス時にドバッと出るはずの内因性ステロイドがでないことで生じる副腎不全状態が相対的副腎不全という病態縄kですね!!
で...
*ステロイドカバーなどについては上記サイト参照 ^^☆ 「
ステロイドとはステロイドという言葉は、正式には化学構造にステロイド環を持ったホルモンを指していますが、私たちが治療に使っているステロイドは、「副腎皮質ホルモン」の中でも糖質コルチコイド（コルチゾール）という特定のホルモンのことを言っています。体内では腎臓の上にある副腎と呼ばれる小さな臓器の表面側にある皮質という所で作られています。コルチゾールは身体に水分を溜めたり、血糖を上げる等のホルモン作用を持っているために、大量に用いる膠原病や関節リウマチでは使いにくいため、現在ではプレドニン（プレドニゾロン）やデカドロン（デキサメサゾン）などの合成したステロイド剤を使かわれています。
もともとは、朝鮮動乱のとき、米軍が兵士の戦時下のストレスを軽くするようにと開発されたものだと言われていますが、ストレスに強くなるホルモンです。その後、強力な抗炎症作用、免疫抑制作用を持つことから、色々な病気に使われました。しかし、副作用が強いこともわかってきて、現在は限られた病気に、できるだけ少量を短期間、使われています。 ステロイドの作用ステロイド剤には、ホルモン作用、抗炎症作用、免疫抑制作用、その他、抗ショック作用などがあります。
ホルモン作用は本来のホルモンとしての作用で、糖質ホルモン作用（血糖を増加させるなど）、鉱質ホルモン作用（体内にNaや水を溜める）などがあります。膠原病や関節リウマチの治療効果には直接関係のない作用のため、主に副作用として働きます。 抗炎症作用は、プロスタグランディンを呼ばれる炎症や痛みの原因となるホルモンが作られないようにすることによって、体内の色々な炎症反応を強力に抑えます。全身性エリテマトーデスの紅斑やリウマチの関節痛を和らげるのはこの作用によって得られます。 免疫抑制作用は、炎症に関係した色々な細胞（リンパ球や顆粒球、マクロファージなど）の働きを抑えることによって、炎症細胞による身体の障害を防ぎます。膠原病で見られる抗DNA抗体などの自己抗体を減らすのもこの作用によって行われます。」 経験的に、PSLを服用中の方に観られる相対的副腎不全には、PSL(5)1Tの内服だけで改善が得られるのですが、なぜそんな少量で有効なのかがいまだわからないわたし…^^;…?
ま、逆に、それだけの量で有効であれば相対的副腎不全だったと考えてもいいと思えることになるとも思うわけですが ^^v
そもそも、RAの方は相対的副腎不全状態にあるのか？
RAの方の血中コルチゾールの値は高いのか？(相対的という限り低くはないはずなのよ!!)
調べると…見つけた☆
」
けっきょく…慢性的なコルチゾール抵抗性の病態になっているようなんだけど、やはり、少量のPSLが有効である理由ってのが…よくわからない...その状況でも、5mgくらいのPSLの服用だけで相対的副腎不全状態が改善されるってのが…???
でも、相対的副腎不全のときにピッタリ当てはまるわけなんですけどね ^^
糖尿病のときのインスリン抵抗性の状態のとき、いわゆるインスリン抵抗性のとき、少量のインスリンの投与で糖毒性が解除されるという理由だったと思うけど、悪化していた糖尿病が改善する状況に似てますね!!…
理由はよくわからねど…RAの方への少量のPSLの投与は相対的副腎不全による症状の改善という意味でその改善効果に寄与している部分が大きいのではないのかいなって思ってます ^^♪
"Painfulhypoadrenalism"と呼ばれる副腎不全症状としての、筋・関節痛ってのがあるんですのよ☆ またいずれ…Orz〜
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