アットランダム≒ブリコラージュ

喀血（かっけつ）

同じく http://www.mnet.ne.jp/~hospital/Protocol/Minor.html#5　より Orz〜
「喀血の原因の多くは気管支拡張症であり、年寄りに多い。通常はアドナ・トランサミン等の止血剤投与にて収まるが、止血剤投与にても出血が持続し、呼吸困難を来たしてくるようであれば、陽圧呼吸による止血を考えなくてはならない。経鼻挿管を行い、鎮静剤を投与して調節呼吸を行う。それでも出血が持続するようであれば、PEEPをかけての陽圧呼吸を行う。これにてほとんどの症例は止血が出来る。それでも出血が続けば、血管造影にて気管支動脈の塞栓術を行うことを考慮する。」

http://ja.wikipedia.org/wiki/喀血　より
「喀血とは、気道出血のことである。すなわち肺または気管支からの出血である。殆どが下大動脈の分枝である、気管支動脈からの動脈性出血である。通常咳を伴い、真っ赤な出血であり泡を含む。呼吸困難を伴うこともある。混同されがちの言葉に吐血、血痰がある。喀血が気道出血であるのに対して、吐血は消化管出血である。吐血の場合、胃潰瘍などによる胃あるいは十二指腸からの出血で、血液が胃液による酸化を受けて黒色となる。コーヒーの滓に似ており「コーヒー残渣様」と表現される。但し吐血でも肝硬変などに伴う食道静脈瘤からの出血は胃液と接触しないため赤い。

　 　　　　　　　　　喀血 　　　　　　吐血
出血状態 　　　　　　咳に伴う 　　　嘔吐に伴う
性状 　　　　　　　　泡沫を伴う 　　　食物残渣混入
pH（テステープ） 　　中性 　　　　　　　酸性
随伴症状 　　　　胸痛、呼吸困難など 腹痛、嘔吐、嘔気、下血など

喀血を飲み込み、それを後に吐血することもあるため、両者の区別は時に難しいこともある。喀血と吐血の区別がつかない場合は呼吸器と消化器の両方の精査が必要である。
痰に血液が混じる場合があるが、これは通常、喀血とは呼ばず血痰という。血痰と喀血はどちらも気道出血を示す徴候であるため血痰の原因は喀血と同様であるが、そのほかに鼻血が鼻腔から喉に落ちて排出される場合や咽頭や喉頭の腫瘍からの出血などの耳鼻科的な問題であることもある。特に重要鑑別疾患は結核、肺がんである。喀血がおこる頻度は2008年現在、極めて少ないが、窒息のリスクがあるため、救急の対応は重要である。
喀血の原因
喀血の原因となる基礎疾患には、気管支拡張症・活動性肺結核・肺結核後遺症・肺アスペルギルス症・肺癌・特発性喀血症などがある。このうち特発性喀血症とは、特に背景となる基礎疾患を持たない喀血であり、胸部レントゲン・胸部CT・気管支鏡などを実施しても出血以外の異常を指摘できない。そのほとんどは喫煙者である。特発性喀血症は医師の間ですら認知度が低いが、喀血専門医にとってはありふれた疾患である。
喀血は気道出血であるため、窒息（気管・気管支閉塞）による死亡につながることがある。気道閉塞を起こすリスクは大量喀血を起こしやすい疾患で顕著に高い。大量喀血とは24時間以内に100?600ml以上の血液を喀出する場合であり致死率は80%にも及ぶ。そのような高リスクな疾患としては気管支動脈の浸潤を認める肺癌や嚢胞線維症、動静脈奇形、遺伝性出血性毛細血管拡張症、骨髄移植後、特発性肺炎症候群（肺炎後の喀血）などが知られている。好中球減少症や血小板減少症でもリスクとなる。
マネジメント
喀血は窒息死の恐れもあり、必ず医療機関を受診すべきである。 まず行うべきことは気道確保といった全身管理である。気管内挿管を行う場合は後に気管支鏡を挿入するために太めのチューブで挿入することが望ましい。そして、出血源の肺を下とする側臥位の姿勢をとらせる。これは患側から健側へ血液が流入するのを防ぐためである。出血源の精査は胸部X線で行うことが多い。単純X線、CT（単純X線で病変があるのなら造影CTで行った方が後に、気管支鏡が行いやすくなる。）、気管支鏡といった流れで検査を行うことが多いが、前述のように吐血や耳鼻科疾患との鑑別が不十分であった場合はGIF( GastroIntestinal Fiberscope 胃腸の内視鏡（カメラ）)などをさらに追加する。結核が否定できなければ隔離の必要性も考慮する。
治療としてはまずは血管確保し、止血剤の点滴をする。ただし止血剤の点滴は一時的な対症療法であり、一旦止まっても再喀血の可能性が高い。根治療法としては気管支鏡下の止血術である。およそ5?10%の頻度で止血困難となる。その場合は血管内治療や開胸手術が検討される。近年、注目されているのが、超選択的気管支動脈塞栓術がある。これはカテーテルという血管造影用チューブを用いた局所麻酔下での治療であり、いわゆるカテーテルインターベンションの１種である。血管内治療を行った場合も塞栓後半年から一年で10?20%の頻度で再出血がおこるとされている。肺アスペルギルス症など、超選択的気管支動脈塞栓術の有効性が低い疾患については開胸手術が行われることもある。大量喀血の緊急手術は死亡率が20%とも言われており、非常に危険な状態である。・・・」

http://www.mnet.ne.jp/~hospital/Protocol/Minor.html#5　より Orz〜
「血痰と喀血の違いは痰の中の血液量の違いであり、血痰は痰の中に血液成分が混じっている程度のもの、 喀血は喀出されたものがほとんど血液だけのものです。・・・」

喀血といえば、、、正岡子規を思い出しますね・・・彼の雅号「子規」はホトトギスのことで、、、
画像をご覧になればその意味はわかりますね...^^;v
自己諧謔精神旺盛な人ですね...♪

画像：正岡子規
kitaoka.seesaa.net/ article/28201779.html　より Orz〜
「２１歳のとき喀血。それをきっかけにホトトギスの句を作り、以後「子規」という号を使い始めます。・・・２８歳のときにカリエスと診断され、手術を受けてから次第に病状が悪化。
痛みのため、絶叫・号泣を繰り返す毎日。最晩年には麻痺剤を常用するようになります。
子規の門弟、河東碧梧桐の「君が絶筆」によれば、明治３５年９月１８日、朝から容体の思わしくなかった子規は、妹の律と碧梧桐に助けられながら、かろうじて筆を持つと、画板に貼った唐紙の先ず中央に「糸瓜咲て」と書きつける。
ここで碧梧桐が墨をついでやると「痰のつまりし」と書いた。
また墨をついでやると、「佛かな」と書き終え、投げるように筆を捨てながら続けざまに咳をするが、痰が切れずにいかにも苦しそうであった。
ようやく痰が切れると「痰一斗」の句を書き、また咳をする。
さらに間を置いて「をとゝひの」の句を少し斜めに書き、筆をやはり投げ捨てた。
筆は穂先のほうから白い寝床の上に落ちて、少しばかり墨のあとをつけた。
この間、子規は終始無言であった。」

画像：ホトトギス
www4.kcn.ne.jp/~fuji-y/ nakai/hototogisu/　より Orz〜

http://blog.hix05.com/blog/2009/03/post_943.html　より Orz〜
「六年余りの病床生活を経て子規の病態はいよいよ抜き差しならなくなってきた。耐え難い苦痛が彼を苦しめたのである。それにともなって、「病床六尺」の記事も短くなり、また苦痛を吐くものが目立ってきた。死の直前明治35年9月12日から14日にかけての「病床六尺」には、そんな痛みが述べられている。

「百二十三　支那や朝鮮では今でも拷問をするそうだが、自分はきのう以来昼夜の別なく、五体なしといふ拷問を受けた。誠に話にならぬ苦しさである。」（9月12日）
「百二十四　人間の苦痛はよほど極度へまで想像せられるが、しかしそんなに極度にまで想像したやうな苦痛が自分のこの身に来るとはちょっと想像せられぬ事である。」（9月13日）
「百二十五　足あり、仁王の足の如し。足あり、他人の足の如し。足あり、大般若の如し。僅に指頭を以てこの脚頭に触るれば天地震動、草木号叫、女?氏いまだこの足を断じ去って、五色の石を作らず。」（9月14日）

子規はしかし、この苦痛のさなかにあっても、頭脳の明晰と感情の抑制を失わなかった。9月14日には高浜虚子に「9月14日の朝」と題する小文を口述筆記させた。それには「病気になって以来今朝ほど安らかな頭を持ってこの庭を眺めたことはない」といい、またその庭を眺めて、「たまに露でも落ちたかと思ふやうに、糸瓜の葉が一枚二枚だけひらひらと動く」と感想をもらした。そして納豆売りがきたのを聞くと、「納豆売りでさえこの裏路へ来ることは極めて少ないのである。・・・余は奨励のためにそれを買ふてやりたくなる」といった。
9月18日には庭先の糸瓜を写生するつもりになったのだろう、傍らの画板を取り寄せると、それに句を三つ書きつけた。

　　糸瓜咲て痰のつまりし仏かな
　　をととひの糸瓜の水も取らざりき
　　痰一斗糸瓜の水も間にあはず

これが子規の絶筆になった。その夜子規は誰にも気取られぬうちに、病床の中で静かに生きを引き取ったのである。時に明治35年9月19日の未明であった。その晩子規の家に泊まっていた高浜虚子が急を告げるために外へ出ると、十七夜の月が明るく照っていたそうである。・・・」

画像：「妙音」
www.myclinic.ne.jp/ hirazono/pc/free.html　より Orz〜
「北村四海（1871〜1927）：現在は忘却されているが大理石彫刻の第一人者である。滞欧中に結核を得、帰国後27年もの間、喀血しながら名品の数々を世に送り出した稀有の精神力の人でもある。この作品は大正7年の第6回国民美術協会展に無鑑査出品されたものである。タイトルは「妙音」。再評価が待たれる彫刻家である。」

たまたま見つけたけど...これは美しい♪

鼻出血

http://www.mnet.ne.jp/~hospital/Protocol/Minor.html#5　より Orz〜

「鼻出血
特発性鼻出血・外傷性鼻出血のいずれであっても、まずはボスミンガーゼによる前方パッキングを行う．綿球では奥まで入らないため駄目である．鼻出血用に幅の狭い長いガーゼを作り（もし作り置きがなかったら，普通の平織のガーゼを2〜3cm幅に切り，結びあわせて1.5〜2mのガーゼを作るとよい），それをシャーレにてボスミンに浸し、前鼻孔より詰める。まず奥の方より詰め，次いで上方のKiesselbach部位に詰める．前方からの圧迫やボスミンガーゼタンポンにても止らないような症例では後方パッキングを行う。まず14Frのバルーンカテーテルを後鼻孔まで通し、空気10cc（水ではだめ）にてバルーンを膨らませ、カテーテルを引っ張り上げて、後鼻孔を後方より閉鎖する。更にカテーテルを引っ張りながら前方より、ボスミンに浸した細長いガーゼを鼻腔いっぱいになるまで詰める。カテーテルは少し緊張をかけて引っ張りながら前鼻孔で固定する。アドナ・トランサミン等の止血剤投与と副鼻腔炎等の感染予防のための抗生剤投与を行う。翌日にカテーテルの牽引を中止し、再出血しなければカテーテルを抜去し、その後ボスミンガーゼを徐々に抜いていく。

鼻出血に対する石津先生の御意見
鼻出血については、まず、ボスミンガーゼを挿入して、外鼻孔を両側つまむように数分待って貰い、ボスミンガーゼで止血しない場合、30cmくらいの長さのタンポンガーゼにゲンタシン軟膏等を塗布して（何日も入っていると感染を起こすし、これだと摘出までの間に粘膜を傷つけることが少ないと考えます）挿入することをお勧めします。中にはベロック・タンポンさえ入れとけば止まると誤解されているドクターも多いようでその後の処置に困ることがあります。

ゲンタシン軟膏等をボスミンガーゼに塗布することは良い方法だと思われます．沖縄県立中部病院ではエコリシン眼軟膏をボスミンに混ぜていました．しかし，ボスミンガーゼを入れておく期間はせいぜい半日程度にすべきであると思います．ボスミンガーゼをゆっくり除去しても再出血するような場合には，耳鼻科専門医による止血等を考えるべきだと思います．日本の本では，救急の鼻出血の項目は耳鼻科の先生が書かれているため，必ずベロック・タンポンが記載されていますが，一般の救急病院ではベロック・タンポンは常備していないことも多く，やはり後方パッキングとしてどこにでもあるバルーンを使用するやり方を憶えておくと役に立つと思われます．」

画像：http://www.yabejibika.com/teacol/t0805.html　より Orz〜
「鼻出血はほとんどの場合（8割）、特発性鼻出血といわれており、まずこちらを疑います。深刻な病気はごく少数です。出血部位はキーゼルバッハ部位（Kiesselbach部位）の損傷が最も多いのです。キーゼルバッハ部位というのは鼻中隔（右と左の鼻の穴の間の壁）の前下部です。ここは血管が豊富で、かつ浅い部位にあるため鼻出血の好発部位となっています。(* 特発性とは、原因不明という意味）
鼻出血に遭遇した場合、まずためしてみていただきたいことは、鼻を親指と人差し指でつまむことです。数分間つまんでいれば、キーゼルバッハ部位からの出血であれば止まります。指で鼻をつまむと、キーゼルバッハ部位の圧迫止血になるのです。すぐに簡単にできるので、まずやってみて下さい。それでも止まらない場合は、キーゼルバッハ部位以外からの出血の可能性もあるため、耳鼻咽喉科専門医を受診して下さい。また、いったん止血しても、たびたび再出血する場合は症候性の鼻出血の可能性があるため、やはり耳鼻咽喉科専門医の受診をお勧めします。

鼻出血の予防というのは、まず、鼻の中をいじらないことです。鼻の中は入口から1ｃｍほどで皮膚から粘膜にかわります。粘膜は皮膚よりもずっとデリケートで傷つきやすいので、日に何度もいじっていると、だんだんただれてきます。小さい傷がついてただれると痂皮（ハナクソのようなものですが、皮膚のかさぶたに相当します）がつきますが、これをとってしまうと傷がなかなか治りません。傷がだんだん大きく深くなると、ついには出血してきてしまいます。痛くなることもあります。特に小さい子どもさんで、ハナクソほじりが大好きな場合要注意です。手の指（特に人差し指）の爪は短く切っておいて下さい。
アレルギー性鼻炎のために、鼻がムズムズし、つい鼻をゴシゴシいじってしまう場合も鼻出血をおこしやすくなります。いずれにしろ、鼻出血がなかなか止まらない場合、たびたび鼻出血がみられる場合は一度、耳鼻咽喉科医を受診して下さい。」

http://questionbox.jp.msn.com/qa153890.html　より Orz〜
「一般に若年者の反復性自発性鼻出血はKiesselbach部位という鼻中隔前下部の好発部位からのものがほとんどですが（件の綿栓やティッシュでとめられる部位です）これらは特定の基礎疾患もなく比較的止血が容易であるのと多くは成長とともに出血しなくなってしまうもので心配がありません。大人でも鼻をかみすぎたり機械的に傷つけてしまったりで出血することもあります。
大人になってからの鼻出血の場合、基礎疾患がある場合が想定され…それが高血圧（多くは４０歳以上）や動脈硬化（さらに上）というのが一般的です。これらによる出血の好発部位は鼻腔側壁や鼻腔後鼻からの事が多く一般的な止血では間に合わず専門（耳鼻科医）の処置を要することもあります。頻度的には下がりますが、いわゆる血液疾患や悪性疾患でもこういった出血が見られる事があって、若年成人で特にアレルギー性鼻炎などの既往のない成人の場合は臨床上注意すべき症状ともなるのです。」

わたしも子供のころはよく鼻血出てました・・・学校へ行く時に・・・ティッシュもない頃で、、、チリシって呼んでたのを丸めて鼻栓をして、、、両方から出ることもあったっけ...^^;

http://www.geocities.jp/study_nasubi/p/p1.html　より Orz〜
「☆　鼻出血　☆　nose bleed

画像：解剖
?鼻腔粘膜は，内頸動脈系と外頸動脈系の分枝で支配されている。両動脈系の分枝は鼻腔内で吻合している。外頚動脈由来が90%
?鼻出血の好発部位としてKiesselbach（キーゼルバッハ）部位が多い。Kiesselbach部位は鼻中隔前下部に位置し、毛細血管網を形成している。鼻出血の80%はこの部位で起こる。

病態
一過性の刺激（鼻をかむ・ほじるなど）によるのが約８０％
鼻出血は原因疾患の有無により症候性と特発性に分類できる。
?症候性はさらに全身性(高血圧症・動脈硬化症・肝障害・白血病・血小板減少性紫斑病・代償性月経など)と局所性(鼻中隔彎曲症・外傷・炎症・腫瘍など)に分類できる。
＊止血機構に異常のある患者の止血処置は困難。
?特発性は原因不明の鼻出血で多い。

治療方針
出血部位を確認し，その後止血処置を行う。通常、止血はタンポンガーゼで圧迫止血する。
?止血はボスミン液に浸し、強く絞ったタンポンガーゼを鼻腔前部から鼻前庭に挿入し、鼻翼を外方から鼻中隔に向けて圧迫する。
?前鼻孔からの止血処置で止血できない場合、Bellocqタンポンを行う。
⇒後鼻孔のパッキングとこれを核種としての凝固機能の促進が目的。通常ガーゼタンポンを使用。
?それでも止血できない動脈性の鼻出血は出血根幹動脈を結紮
?原則として上を向かせない。（誤嚥の危険あり！）
・・・
＊Bellocqタンポンは長時間使用すると経耳管的に中耳炎を起こすことがあるので注意！」

ヘルニア嵌頓

同じく・・・http://www.mnet.ne.jp/~hospital/Protocol/Minor.html#5　より Orz〜
「各種ヘルニア嵌頓
乳幼児の鼠径ヘルニアの嵌頓の際には麻酔はいらない。少々泣き叫んで腹圧がかかっても整復には障害とならない。短時間で整復してあげれば無麻酔でも良いと思われる。それに対し、成人のヘルニア嵌頓の場合には、原則としてイソゾール麻酔にて整復を行うのが良い。ソセゴンやセルシンを使用しても、瞬間的な強い痛みには無効である。イソゾールを2〜3mg/kg使用する。老人では少なめでも良い。少量のイソゾール静注ではあまり呼吸抑制もこないため安全であるが，嘔吐・誤嚥には注意する必要がある．
鼠径ヘルニア嵌頓
鼠径ヘルニア嵌頓の場合、大抵は外鼠径ヘルニアの嵌頓であるため、まず鼠径管を確認し、外鼠径輪をしっかり左手の（右利きの人は）親指と人差し指の二本の指で固定し、鼠径管に添って下方にサックを押し下げ、外鼠径輪に隙間を作る（ここがポイント！）。もう一方の手（右手）の指で腸管が嵌頓しているサックをいろんな方向（特に裏面）からもむようにしながら外鼠径輪方向に押し込む。どんなに大きく出ていていても、一部の腸管が還納されると、あとはスルスルと入っていく。左手で鼠径管を下方にぐっと押し下げるのがコツである．
還納してよいかどうかは局所の炎症所見による。局所が発赤しており、ちょっと触っただけで疼痛があれば、嵌頓している腸管が絞扼され壊死を起こしかけていると考え、手術をしたほうがよいが、局所の炎症所見が無ければ、多少時間が経っていても還納してよい（子供のヘルニア嵌頓で、24時間以上経っていれば手術すると本に書いてあるけど、それは間違いで嵌頓して時間が経っていても、局所の炎症所見さえ無ければ整復してよいし，逆に炎症所見が強ければ，時間が短くても手術したほうが安全である。女児の卵巣嵌頓の場合も同様である）。ただ嵌頓されていた時間が長かったり、嵌頓による絞扼が強かったりする症例では腸管損傷を起こしている可能性があり、整復後は絶食にて経過を観察し、腹痛の出現・血便の出現・腸閉塞症状の有無に注意する。数日経ってから腸閉塞症状が出現することもある．

大腿ヘルニア嵌頓
老人の女性の場合は、鼠径ヘルニア嵌頓のように見えても大抵は大腿ヘルニア嵌頓である。また男性でも少なからず大腿ヘルニア嵌頓の場合があるため，要注意である．大腿ヘルニア嵌頓の整復は大腿輪に向かって上から強く押し込む。自覚症状としての局所の痛みが無く、局所の炎症症状が少なければ、少しぐらい時間が経過していても押し込んでよい。しかし局所が発赤しており，触診でヘルニアに緊満感強く、圧痛が強く、腹部エコーにてサック内に腹水を多く認めれば腸管が絞扼されて時間が経っている可能性が強く、緊急手術を行ったほうが安全である。しかし嵌頓状態で手術するより、整復した後にゆっくり手術するほうがはるかにやりやすい。
嵌頓を整復しても脂肪織に囲まれたサックはそのまま残るため、鼠径ヘルニアの場合と異なり、あたかもまだ還納されてないように柔らかいサックが触診できるが心配いらない。大腿ヘルニアはRichter ヘルニアの形をとることが多いが、気づかれずに数日間経過し、腸閉塞にて来院することがある。そのような症例の場合には腸管壊死を起こし始めていることがあり、局所の炎症所見も強くなっていることがあるため、緊急手術をしたほうが安全である。

臍ヘルニア嵌頓
臍ヘルニア嵌頓も発症より早期で、局所の炎症所見がなければ、そのまま強く下方に押し込んで、整復してよい。緊満しており、圧痛が強ければ嵌頓した腸管が絞扼され、腹水が貯留している可能性があり、その時はいくら押し込んでも整復されず、緊急手術の適応となる。腹部エコーにて嵌頓サック内の腹水が多ければ、手術したほうがよい。しかし壊死まで来たしていることは少ないため、しばらく絞扼されていた腸管の色の回復を待ち、正常化すればそのまま腹腔内に戻してよい。」

画像：嵌頓　
www.okayama-med.jrc.or.jp　より Orz〜

あと臨床で遭遇するのは、、、腹壁瘢痕ヘルニア（術後の腹壁創部の緩み）が見られますが、、、
穴が大きいので嵌頓して血流障害（虚血）を来すことは稀です・・・美容上は、、、手術（Ope）になるのかな...
忘れてならないのは、、、高齢者で比較的痩身の方の閉鎖孔ヘルニア・・・この記事はアップしてます（症例欄）ので参照ください。わたしは今まで2例とも診断できなかった...^^;
疑って、、、CT撮れば一発なんですが...^^;;

画像：　＜鼠径（そけい）ヘルニアには3つの種類があります＞
https://secure02.red.shared-server.net/www.m-kousei.com/saka/days/syurui.html　より Orz〜
「鼠径部にはお腹と外をつなぐ筒状の管（鼠径管）があり、男性では睾丸へ行く血管や精管（精子を運ぶ管）が、女性では子宮を支える靱帯が通っています。年をとってきて腹筋が衰えてくると鼠径管の入り口が緩んできます。お腹に力を入れた時などに筋膜が緩んで出来た入り口の隙間から腹膜が出てくるようになり、次第に袋状（ヘルニア嚢（のう）といいます）に伸びて鼠径管内を通り脱出します。一旦できた袋はなくならず、お腹に力を入れるとヘルニアのうの中に腸など、お腹の中の組織が出てくるようになります。これを外鼠径ヘルニアといいます。腹壁には弱い場所があり、年をとってきて筋肉が衰えてくるとここを直接、押し上げるようにして腹膜がそこから袋状に伸びて途中から鼠径管内に脱出します。これを内鼠径ヘルニアといいます。外観は外鼠径ヘルニアと変わりません。鼠径部の下、大腿部の筋肉、筋膜が弱くなって膨らみが発生するヘルニアを大腿ヘルニアといいます。
・・・
指で押さえると通常は引っ込む
※腫れが急にかたくなり、指で押さえても引っ込まなくなる（嵌頓：カントン）。
この場合は緊急手術が必要です。」

画像：www.tmg.or.jp/ denencyofu/nl/0609/nl.htm　より Orz〜
「ヘルニアは「芽」というギリシア語、また破裂を意味するラテン語に由来し、先天性または後天性の組織の欠損部、あるいは裂隙など抵抗の弱い部を通じて臓器、あるいは組織が、その正常の位置より脱出しているものを意味します。腹部に多くみられるので単にヘルニアといえば、通常は腹部のヘルニアを意味します。腹部以外の臓器や組織がヘルニアやヘルニア様 状態を呈することがありますが、これらは例えば椎間板ヘルニア、脳ヘルニア、などとそれぞれの名称を付して呼ばれています。腹部内臓が壁側腹膜で包まれた状態で腹腔外に脱出するものを外ヘルニアといい、腹膜の陥凹部または後 天的の腹腔内裂隙に内臓が嵌入して、外部よりみえないものを内ヘルニアといいます。・・・

腹壁ヘルニアの種類
代表的な鼠径ヘルニアについて述べますと、鼠径ヘルニアには外側鼠径ヘルニアと内側鼠径ヘルニアの二つに分けられます。男性と女性では１０：１と圧倒的に男性に多く、左右別の発生頻度は外側鼠径ヘルニアは右側に多発する傾向が強く右、左および両側性発生の比率は６：３：１といわれ、これは胎生期の睾丸下降が左側より右側の方がおくれることなどが考えられています。
内側鼠径ヘルニアも右側に多発しますが、６０％において両側に発生します。症状としては、自覚症状として、鼠径部にヘルニア腫瘤が認められるようになります。治療は、ヘルニア帯でヘルニア門を圧迫して臓器の圧迫を防止し自然治癒を期待する保存的に治療することがありますが、大きなものや1歳以上ではその可能性は、きわめて少なく手術的治療となる。・・・

メッシュ・プラグ
手術法は成人では腰椎麻酔をし、・・・外鼠径輪から内鼠径輪まで外腹斜筋腱膜を切開し鼠径管をあらわにします。外鼠径ヘルニアではここから内精動静脈、精管からヘルニア嚢を剥離し完全に腹腔内に反転させプラグを内鼠径輪に挿入します。
内鼠径ヘルニアではヘルニア門で横筋筋膜を全周性にわたって切開し、ヘルニア嚢を内翻しプラグを挿入します。・・現在は術後の疼痛やより再発を少なくするプラグ法によるヘルニア修復術式が手術治療として第一に選択されています。」

* 外科の先生の話では、、、ヘルニアバンドで逆に嵌頓を起こす可能性もあるとの由です...^^;

画像：メッシュ・プラグ法
www.shin-tokyohospital.or.jp/ day_05_02.htm　より Orz〜

画像：内鼠径ヘルニア嵌頓
http://www.tokushima-hosp.jp/info/circulatory.html?rank_code=unit&belong_code=12　よりOrz〜
画像：外鼠径ヘルニア
画像：大腿ヘルニア
www.hernia.jp/ ope/207.html　より Orz〜
画像：嵌頓ヘルニア
http://www.cocokarada.jp/disease/detail/K4031036/index.html　より Orz〜
画像：最下： www.hernia.tv/ about/other.html　より Orz〜
「・・・
臍帯ヘルニア * 上記サイト参照願います...Orz〜

骨盤部ヘルニア
・閉鎖孔ヘルニア：
閉鎖管を通じ大腿上部内側へ脱出するが、小さく深部にあるため気づかれない場合が多いです。直腸診・膣指診で膨隆を触知する。高齢・痩せ型女性に多く、ヘルニア門が強固で嵌頓しやすいことが特徴です。大腿屈曲位での閉鎖神経圧迫症状(Howship-Romberg徴候＝大腿内側から膝・下腿部に至る疼痛)を呈します。診断はなかなか困難ですが、CTや超音波検査が有用です。
・坐骨ヘルニア：
・会陰ヘルニア：
　
腸壁ヘルニア( Richter's hernia )
腸管壁の一部が嵌頓（かんとん）するもので。ヘルニア門が小さく強靭である大腿ヘルニアに多く見られます。ヘルニア腫瘤が小さいため見逃されることが多く。腸閉塞の症例の診断ではソケイ部の観察をしっかり行う必要があることを痛感させられる疾患です。

・憩室ヘルニア（ Litter's hernia )
Meckel憩室がヘルニア内容になったものです。

特殊な病態
逆行性嵌頓ヘルニア(retrograde strangulation)：
W状嵌頓(double loop hernia)とも呼ばれ、2ループ以上の腸管が嵌頓して中間の腹腔内腸管の腸間膜が強く絞扼され、血行障害が脱出腸管より腹腔内腸管により高度に出現します。局部症状に比し全身症状・腹膜刺激症状が強く、診断に難渋することが少なくありません。緊急開腹術の適応です。

偽還納：
ヘルニア嚢がヘルニア門付近で線維性に肥厚しているような場合、ヘルニア内容が腹腔内に還納されたように体表からは一見見えても、絞扼が解除されない場合があります。その状態を『偽還納』と称します。体表から膨隆が消失してもヘルニア内容の絞扼は解除されていないため、腸閉塞症状などの腹部症状が改善せず、虚血・壊死を来たすと腹膜刺激症状が出現します。」

尿閉^2

http://www.zaitakuiryo-yuumizaidan.com/main/kaisetsu12.html　より Orz〜
「在宅での膀胱留置カテーテル管理の実際
メディカル朝日2005年7月号「Dr平原の在宅医療のつぼ」より
東京ふれあい医療生活協同組合　梶原診療所　平原佐斗司

在宅医療では種々の理由で自己導尿あるいは介護者による導尿ができない場合が多く、膀胱留置カテーテルが選択される機会が多い。

１　膀胱留置カテーテルの適応
膀胱留置カテーテルの適応を表に示す。在宅医療では、絶対適応である萎縮膀胱は少なく、尿路の通過障害があるが、根治治療が困難で間欠的自己導尿ができない場合（準絶対的適応）が多い。また、感染を伴う褥瘡がある場合など、本来の適応ではないが、主に介護的理由によって止むを得ず膀胱留置カテーテルを使用する場合もある。この場合は留置期間をできるだけ短期間とし、二週間以内に抜去できないかを検討するべきである。

≪表　膀胱留置カテーテルの適応≫

絶対的適応 膀胱容量が50ml以下（萎縮膀胱）の場合
準絶対的適応 100ｍｌ以上の残尿を認める場合あるいは尿閉（自己導尿が困難な場合）
相対的適応 夜間頻尿のため睡眠が障害される場合
　　　　　　　尿失禁のため皮膚炎や褥瘡が悪化する場合

２　膀胱留置カテーテルの基礎知識
人の尿道に最も適切したサイズは14−16Fｒ（4.7ｍｍ〜5.3ｍｍ）である。カテーテルの材質としては、ラテックスとシリコンがあり、シリコンの方が高価だが閉塞しにくい。その他にも粘膜の刺激を少なくしたり、すべりを良くしたり、感染しにくくしたり様々な工夫がされているカテーテルがある。尿道カテーテルの先端の形状は、先端が丸く側孔があるラウンド式、硬くこしが強いチーマン式、先穴式などがある。感染予防の観点からは、通常外部との交通が少ない2wayを使用し、３wayは結石や凝血塊形成の予防目的で膀胱洗浄を行う場合に使用する。バルンの容量は5cc〜30ccのものまであるが、通常成人は10ccを小児は5ccを使用する。（止血目的では30ccを使用。事故抜去が予想される人にはバルンの蒸留水を少なくとも20cc以上とする。）蓄尿法には、開放式と閉鎖式があるが、感染予防の観点からは閉鎖式が望ましい。ハルンバックの容量は500−2000ccまであるが、通常在宅では2000ccのものを使う。ハルンバックは必ず体より40cm程度下におき、逆流を防ぐことが大切で、ベッド使用が原則である。
膀胱留置カテーテルの場合、間欠的導尿と異なり、挿入操作には無菌捜査が必要である。
挿入後、女性はカテーテルを下腿に、男性は尿道の瘻孔形成をさけるため下腹部に固定する。感染の防止のためには、外尿道口の清潔を保つことが重要で、通常石鹸による洗浄か蒸しタオルによる頻回の清拭が有効である。４週間以上の長期留置は結石形成を引き起こすため、在宅では２週間に１回カテーテルを交換している。

３　膀胱留置カテーテルの合併症と対処法
膀胱留置カテーテルでは、無菌操作でカテーテルを挿入しても、2週間たてば細菌尿は必発する。細菌尿が見られても感染の症状がなければ抗生剤は不要であるが、熱発など明らかな感染所見を認めたときは、留置カテーテルを入れ替えてから培養検査をだした上で抗生剤を投与する。感染予防のためには尿量を1500ｍｌ以上（最低1000ｍｌ）に保つようにする。男性では、腎盂腎炎の他、急性前立腺炎、急性精巣上体炎の合併もあり、この場合感受性、移行性のある抗菌剤を投与し、局所冷却固定を行う。一週間様子をみても改善しない場合は入院治療を行い、膀胱瘻を作る方が好ましい。
尿漏れについては、詰まりやカテーテルの折れがないか、またバルンが均等に膨らまないため、先端が折れていることもあるので、カテーテルの交換を試みる。これでも尿漏れするようなら、カテーテル挿入の刺激でスパスムが助長されている可能性があり、膀胱の収縮をおさえる薬剤の投与を考慮する。太いバルンへの入れ替えは、尿道狭窄を引き起こすことがありすすめられない。
男性のカテーテル挿入困難例では、ショックに注意しながらキシロカインゼリー10ccを尿道から注入する。それでも挿入困難な場合はチーマンカテーテルを使う。挿入困難時に無理をして挿入を試みると合併症を引き起こすことがあるので、応急処置として恥骨上から穿刺排尿を行った上で、泌尿器科専門医にコンサルテーションする。
カテーテルの抜去困難時は、インフレーションバルブから水を1cc注入し、詰まりが改善するかどうかを見る。次に30−50ccの固定水を入れてバルンを破裂させるか、アセトンやエーテルを入れ、体温の上昇によりバルンを破裂させる。それでもだめなら、膀胱を十分充満させた後、エコーガイド下に恥骨上から23Ｇカテラン針でバルンを穿刺する。
長期留置によってカテーテル周囲に膀胱結石が形成されることがある。予防法としては、「同じカテーテルを4週間以上挿入したままにしないこと」「バルンの材質をシリコンに変えてみる」「水分の摂取を促す」「体位変換を促す」「ダイアモックス等尿酸排泄を増す内服薬が処方されていないかをチェックする」「クランベリージュースを飲用する」などが挙げられる。これらの方法で予防できない場合は定期的に膀胱洗浄を行う。結石がしっかり形成されたら、外科的にとりだすしかない。
カテーテル周囲の尿道炎のため、尿道と皮膚（多くが陰茎腹側と陰嚢境界あたり）に尿道皮膚瘻ができることがある。経尿道的カテーテルを断念し、膀胱瘻を造設する。また、陰茎に血流障害をおこし、陰茎褥瘡が起こることがある。予防としては、適切なサイズのカテーテルを使用すること、外尿道口、陰部の清潔を保持すること、正しい固定法で固定すること、やわらかいカテーテルを用いることが挙げられる。治療としては以上の予防法をおこないながら消毒を行なうが、しばしば経尿道的カテーテルを抜去し、膀胱瘻の造設が必要となる。
　膀胱留置カテーテルを長期に挿入している患者で、排尿筋が発作的に不随意に痙攣し、恥骨上部に激痛が生じ、強い尿意を生じることを膀胱痙攣という。対策としては、「ラテックスやシリコンなどの疎水性カテーテルを親水性カテーテルに変更する」「カテーテルサイズが大きければ適切なサイズに変更する」「バルンの固定水を減らす」「膀胱や前立腺の感染、炎症が原因の場合は、膀胱瘻を造設する」などの対策を考える。直腸や骨盤内の癌の浸潤や放射線治療後のためにおこる膀胱痙攣は対処が困難である。上記の対策の他に、抗コリン剤やＮＳＡＩＤ、場合によってはオピオイドの投与を試みる。それでも改善しない場合は、入院して持続硬膜外ブロックを行う。

４　膀胱瘻
膀胱瘻とは、恥骨上部の下腹部から腹壁を通して膀胱との瘻孔をつくり、膀胱内にカテーテルを挿入し、永久もしくは一定期間尿を体外に排出する方法である。通常、カテーテル排尿が必要な場合で、経尿道的な膀胱留置カテーテルによる排尿に問題がある場合（尿道皮膚瘻など）が膀胱瘻の適応である。
膀胱瘻は、「侵襲的処置が必要」「萎縮膀胱では施行できない」「美容上の問題」などの短所はあるが、それを補う長所として、「カテーテルの交換が容易」「経尿道カテーテルより清潔を保ちやすく、感染の恐れが小さい」「会陰部の違和感や痛みが少なく、自転車やバイクなどに乗ったり、あぐらをかいて座るなどの姿勢が楽になる」「前立腺炎の増悪をさけることができる。」「経過観察中に自尿の観察が可能」「太いサイズのカテーテルを留置できるので、閉塞を繰り返す例に有効」などが挙げられる。
膀胱瘻造設は、局麻下に安全に施行可能で、侵襲も少ない。造設はもちろん熟練した泌尿器科医が外来で行うほうが好ましいが、全身状態に問題がなければ在宅でも施行可能である。膀胱瘻の造設には、膀胱瘻キットを用いるとよい。造設手術直後の第一回目のカテーテル交換は、瘻孔が完成する3−4週後に行う。」

この辺りのことは、、、医者よりも看護師の方のほうが詳しいでしょうかしらね。。。^^v
医者も勉強しなけりゃならないところです...^^;
寝たきりの在宅の方を実際みる機会が増えてくるわけだから。。。
ためになる記事です♪　勉強しなくっちゃ！^^

画像：http://clarice.ti-da.net/e1206798.html　より Orz〜
画像：http://www.kaigo-club.com/kansen/fukushi/houmon/kansensyou.html　より Orz〜

以下のサイトもご参照下さい Orz〜
在宅ターミナル患者における膀胱留置カテーテルの実際（男性）
http://www.bekkoame.ne.jp/~tamiura/catheter.html

脊損の方は、自己導尿をされていました、、、清潔操作に慣れて尿路感染を起こさないよう注意が必要ですよね ！

尿閉

同じく、、、http://www.mnet.ne.jp/~hospital/Protocol/Minor.html#5　より Orz〜

「尿閉
女性の尿閉では導尿が簡単に出来るが、男性の尿閉で導尿に困難を来たす場合がある。原則として、前立腺肥大等の外側からの圧迫で導尿が出来ない場合には腰の強い、太めのバルーンを選択するのに対し、尿道炎などで尿道狭窄を来たしている場合には細めのバルーンを選択する。

一般的な導尿のコツは
１、ペニスを真っ直ぐに延ばし、尿道を出来るだけ直線化し、バルーンを挿入する。それでも入りにくければ、真っ直ぐに延ばしたペニスとバルーンとを一緒に押し込むようにすると入りやすい。
２、10ccの注射器にキシロカインゼリーを詰め、外尿道口から尿道内に注入し、その後で上記のようにバルーンを挿入する。
３、上記で導尿出来なければ、無理をせずに透視下にバルーンを入れるほうが安全である。まずバルーン内に専用のスタイレットを入れ（なければ挿管用のスタイレットでもよい），バルーンの先を曲げたＪ-shapeとする。体位を斜位とし、ウログラフィンで尿道造影を行い、尿道に沿ってバルーンを挿入する。
他院からバルーンがなかなか入らないといって転送されてくる場合には、既に尿道に傷がついていることがあるため、最初から透視下で導尿を行うほうが安全である。

付）尿道狭窄について
バルーン挿入時に亀頭より4〜5cmの所で狭窄があってバルーンが入らないことがある．これは過去の淋菌などによる尿道炎にて部分的な尿道狭窄を来しているものである．器質化していることが多く，そのままではバルーン挿入が出来ない．キシロカインゼリーを注入した後，セッシやペアンなどにより狭窄部をブジーし，拡張させることによりバルーン挿入が可能になる．
女性の外尿道口の狭窄の場合も，ほとんどは瘢痕狭窄であるので，セッシ等でブジーを行うことによりバルーン挿入が容易となる．」

画像：http://www.fotosearch.jp/LIF145/ped10005/　より Orz〜
昔どうしてもカテーテルが挿入できないとき、、、恥骨上膀胱穿刺ってのを行いました。。。^^;

http://www2f.biglobe.ne.jp/~boke/gcg200610.htm　より Orz〜
画像：膀胱留置カテーテル
「・・・ここでは高齢者に使われることが多い膀胱留置カテーテルについて説明します。
? 適応
　厳密な適応は、尿道閉塞または狭窄で膀胱に溜まった尿の排出がないか著しく排出が少ない場合です。しかし実際の適応は厳密ではなく、尿量の観察のため、失禁等の排尿障害のため、あるいは仙骨部の縟創の治療のためなどに使われています。時には、失禁が多いというだけで短絡的に膀胱留置カテーテルが使われていることもあります。
? 方法と手技
○ 男性の場合
消毒済みの手袋を両手にはめて外尿道口から膀胱留置用カテーテルをペニスの外尿道口からからゆっくり挿入します。カテーテルの先端が膀胱内に入ると尿の流出があります。さらに1,2センチ挿入し規程どおりの量の滅菌蒸留水を注射器でバルーンを膨らませ少し引いた後カテーテルの端を尿を貯める滅菌した袋につなげます。カテーテルを皮膚にテープで固定します。
○ 女性の場合
男性と同様ですが、尿道が短いこと、挿入時の抵抗がないことなど手技は容易です。
? 用具・機器
　　膀胱留置カテーテルはプラスチック製で2本の管が束ねられたもので、1本は尿が流れる管、もう１本は先端のバルーンを膨らませるための管です。
　尿を貯める尿バックは、溜まった尿の量を測れるように透明で目盛がついており、滅菌され使い捨てで大人用でおおよそ2000cc容量のものが一般的です。膀胱留置カテーテルと連結させて使います。
? 処置と管理の実際
　膀胱留置カテーテルの管理で最大の課題は尿の細菌感染です。膀胱留置カテーテルや尿バックの交換をできるだけ清潔に行うことが基本ですが、感染の予防は容易ではありません。細菌感染が一端起こるとカテーテルを使っている限り治療も困難となり、尿道炎、膀胱炎、さらには腎盂炎といった尿路感染症が起こります。発熱、倦怠感、食欲低下などの症状が現れます。
　膀胱留置カテーテルを使っているかぎり、抗菌剤の投与、膀胱洗浄を繰り返しても、尿中の細菌はあまり減りません。可能なら一時的にカテーテルを抜いてみると治療しやすいこともあります。
　また膀胱留置カテーテルはカテーテルが尿道を擦ることによる痛みと粘膜の糜爛です。これもカテーテルを使っている限り、治すことは難しいことですが、カテーテルの固定が悪いと生じやすいので、しっかりの皮膚に固定するようにします。
? その他の注意事項
　失禁が多いためだけにと安易な膀胱留置カテーテルの導入は避けましょう。排尿のたびにトイレに行かなくてもよいという利点があるかもしれませんが、身体に管と袋を付けられることによる身体的精神的負担があり日常生活を制限せざるを得なくなります。より動きやすいようなカテーテルと尿バックを身体に固定して動きやすくする工夫も必要です。・・・」

画像：http://www.myclinic.ne.jp/yonodera/pc/free.html　より Orz〜
尿は血液が腎臓の糸球体でろ過され、それが尿細管を通って再吸収などされ作られます。

http://ja.wikipedia.org/wiki/乏尿　より
「尿（ぼうにょう）とは、尿の排泄量が低下し、一日の尿量が400mL以下となった病態。 通常、健常者の尿量は500 - 2000mL/日である。また、乏尿よりもさらに尿量が低下し、50 - 100mL/日以下となった場合を、無尿と呼ぶ。
・・・
腎後性乏尿
尿管・膀胱・尿道の閉塞によるもので、大きく下部尿路閉塞と上部尿路閉塞とに分けられる
下部尿路閉塞
前立腺疾患、下部尿路疾患 等によって顆部尿管芽閉塞した場合で、排尿困難や痛み、血尿、膿尿等の尿所見が認められる。
上部尿路閉塞
尿管の結石、腫瘍、周囲からの浸潤、圧迫等で尿管が閉塞した場合に見られる。
尿量は一般的に、腎前性腎不全 > 腎性腎不全 > 腎後性腎不全の順である。特に尿量が0である場合は腎後性腎不全が疑われる。・・・」

無尿と尿閉は異なります。
無尿の原因の中に尿閉は含まれます。
無尿は、、、腎前性、腎性、腎後性に分けられ、、、尿閉は腎後性になります。
ちなみに、、、脱水での乏尿／無尿は腎前性。いわゆる腎不全によるものが腎性。
尿閉は男性に多いですね、、、それは前立腺肥大が多く、尿道が長いため。。。
尿道は前立腺のまん中を通ってるので、前立腺が肥大すると尿道が狭くなるからなんですね ^^;
あと、、、男女とも脳卒中後の神経因性膀胱による尿閉が多いかな・・・

http://www.bl.mmtr.or.jp/~shinjou/zenri2.htm　より Orz〜
「前立腺肥大症と尿閉を起こしやすい薬剤
１．急性尿閉が冬季に多いのは
基礎疾患に前立腺肥大症があると、膀胱に尿が充満しているにもかかわらず排尿できず、患者さんが非常に苦しむ急性尿閉が起こることがあります。前立腺が肥大しているため、急性尿閉の原因となる尿
道閉塞の悪化と膀胱平滑筋（排尿筋）収縮の抑制が生じるためです。
特に冬季は、寒冷刺激で交感神経の緊張が亢進して前立腺部尿道の収縮が増強するうえに、発症の引き金となる飲酒や感冒薬服用の機会が多くなるので、急性尿閉が起こりやすくなります。
２．なぜ飲酒で急性尿閉が起きるのでしょう
アルコールは、膀胱に対して
?排尿筋収縮を直接抑制します
?利尿作用により、多量の尿が貯留して膀胱を過伸展させるため排尿収縮筋を低下させます
?前立腺部尿道にうっ血や浮腫を生じさせ尿道閉塞をさらに悪化させます。
このように、アルコールは膀胱と尿道の両方に悪影響を及ぼし急性尿閉を発生させることがあります。
３．なぜ感冒薬で急性尿閉が起きるのでしょう
市販の総合感冒薬に配合されるエフェドリンは尿道を収縮させ、抗ヒスタミン剤は排尿筋を弛緩させるため、いずれも急性尿閉の原因になります。また、葛根湯などの漢方薬にもエフェドリンを主な成分とする麻黄（マオウ）が含まれています。
４、排尿困難・尿閉を起こしやすい薬剤
抗てんかん剤（アレビアチン、ヒダントール、フェノバール、テグレトールなど）、パーキンソン症候群治療剤、抗精神病剤（コントミン、ピレチアなど）、抗精神分裂病剤（セレネースなど）、三環系抗うつ剤（トフラニール、アナフラニールなど）、胃腸透視・内視鏡検査時の鎮痙剤、疝痛のための鎮痙剤（ブスコパンなど）、胃腸や消化管潰瘍治療剤（ロートエキス、ガストロフィリンAなど）、抗ヒスタミン剤、膀胱弛緩剤、感冒薬、喘息治療剤、昇圧剤、麻黄を含む漢方薬（葛根湯、小青竜湯、麻黄湯など）
５．前立腺肥大症の患者さんへの注意
尿が出にくくなるのを防ぐには
　・下半身を冷やさないように
　・お酒は飲みすぎないように
　・長時間座り続けないように
　・市販の風邪薬の服用には注意を
　・適度の温度でゆっくり入浴することも急性尿閉の予防になります。

尿がたくさん溜まっているのに尿が出なくなったときには、急いで受診することが大事です。 　　　　　（参考：臨床と薬物治療No.14）・・・」

http://www.manabe-clinic.com/zenritsusen/index.html　より Orz〜
画像：膀胱・尿道の構造（正面）

いくら前立腺が大きくなっても尿道や膀胱などへの影響がなければ（形や硬さ、緊張度によって決まります）排尿には問題がありませんので治療の必要のない人もいます。しかし、前立腺が肥大して膀胱の出口が狭くても、膀胱が無理に圧力をかけて収縮すれば一見普通に排尿できるので異常に気がつかない場合もあります。そのような場合では膀胱の筋肉が伸びてしまい、収縮力が低下し、風邪薬や頻尿改善剤を飲んだり、深酒をしたときに突然、尿が出なくなって運び込まれることもありますし、本人の自覚症状はほとんどないのに残尿でいっぱいになった尿が腎臓にまで逆流し、腎不全を起こしていることもあります。もし、排尿に少しでも不安を感じたり、検診などで前立腺肥大症を指摘された場合は、一度は専門医へ受診することをお勧めします。前立腺が肥大する原因は男性ホルモンが関係していることは確実ですが、はっきりとわかっていません。恐らく、遺伝的体質や環境が大きな要因になっていると思われます。実際、私が手術した患者さんのうち、かなり多くの方が、非常に立派なペニスをされていました。ペニスが大きくなるような体質や環境的要因が前立腺肥大とも共通しているのであろうと、推測しています。前立腺肥大症などで泌尿器科にかかることを恥ずかしがる方もいらっしゃいますが、前立腺が大きいということは立派なモノを持っていると、自慢するつもりで堂々と受診してきて頂ければ幸いです。

画像：下部尿路の構造（正中矢状面）
・・・
日帰り前立腺肥大手術
前立腺肥大症の治療方法は、薬物療法などが基本ですが、薬物療法で良くならない場合は手術を考える必要があります。特に前立腺がかなり大きい場合や、中葉肥大と言って前立腺の真ん中にもコブのような腺腫ができて、膀胱の出口を塞いでいる場合は手術を行います。
・・・
画像：BPH（前立腺肥大）における閉塞様式　　　　」

To be continued...