アットランダム≒ブリコラージュ

心室頻拍

症例3　80歳代、男性。

主訴：全身倦怠感、dizziness（立ちくらみ）〜 syncope（失神）、嘔吐

数年前から、慢性心不全にて、外来フォロー中、最近フラーッとする(dizziness)由にて受診。1ヶ月前のHolter EKG（24時間心電図）で、RR interval（脈と次の脈の間）が Max 3.5 秒（一般に脈拍が40／分以下を除脈と呼び、30／分以下では脳血流低下のため、フラフラ、失神が起こりうる）にて (血中ジゴシン（いわゆる強心剤）濃度(1.3 ng/ml)、BNP（心室に負荷がかかったとき心室筋から分泌されるホルモンで120以下を目安にコントロールする）(1033 pg/ml) チェック)、バイアスピリン（抗血小板凝集抑制剤）、ペルサンチン（抗狭心症剤で、冠動脈を拡げ、かつ血小板凝集抑制効果も合わせ持つ）をプレタール（血管拡張作用を持った、抗血小板凝集抑制剤で、脈を増やす作用も持つ）に変更し、1ヶ月後にHolter 再検としていた。その2日前に、朝から動いていたら、2°pm頃から体中がしんどくなり、３回ほど吐いた由にて受診されるも、EKG上、明らかな異常なく、血圧１３８／８０mmHg,SpO2（抹消動脈血酸素飽和度）99 %にて、安静を指示し帰宅させる。予定日にのHolter を装着し、自宅で庭いじりをしていたら、一時的に意識を失っていた由にて受診され、Adams-Stokes attack（心源性の失神）の可能性を考え入院とす。翌日、Holter解析で、同時刻にVT（心室頻拍）がみられたため、上位の循環器内科に転院とす。（転院5日後には、ICD（植え込み型除細動器）埋め込みが施行された。）
現在、アミオダロン服用しながら（現在はこの薬で発作予防し、発作時はICDで発作を止める治療がベスト）定期外来通院中である。ICD植え込み後、1度作動していることが分かっている。

・VT発作時は、失神されるため、ICD による電気ショックは本人には苦痛でないわけなんですよね。

＊意識障害の鑑別 (AIUEOTIPS)

・A (Alcoholism) : 急性アルコール中毒、アルコール離脱による痙攣や振戦譫妄、アルコール依存症の患者がVit B1 欠乏に陥って発症するWernicke脳症など。

・I (Insulin) : 糖尿病性ケトアシドーシスや高浸透圧性非ケトン性昏睡による糖尿病性昏睡、低血糖など。

・U (Uremia) : 尿毒症をはじめとし、肝性昏睡、低Na血症、高Na血症、低酸素血症、高炭酸ガス血症、下垂体・甲状腺・副甲状腺・副腎などの代謝・内分泌異常によるもの。

・E (Encephalopathy,Epilepsy) : てんかん、高血圧性脳症、脳腫瘍、脳出血・急性脳血管障害（脳梗塞・SAH）など。

・O (Opiate,Overdose) : アヘン誘導体をはじめとした麻薬、鎮静薬、精神安定薬の摂取やさまざまな薬物の大量摂取など。

・T (Trauma) : 脳振盪、脳挫傷、硬膜下出血、硬膜外出血など。

・I (Infection) : 髄膜炎、脳炎、脳膿瘍、敗血症、結核、梅毒など。

・P (Psychiatric) : 精神症状による昏迷状態（ヒステリー性昏迷、うつ病性昏迷、統合失調症性昏迷など）は、外界の刺激に反応できず、意思の発動も不能であるが、意識は清明で、本当の意味での意識障害とは異なる。

・S (Syncope) : 心拍出量の低下に伴うもので、房室ブロック、洞不全症候群、急性心筋梗塞、心筋炎、血管迷走神経性失神、心室性頻拍、急性失血などで生じる。

＊心室性不整脈

・はじめに

　一般的に、心疾患を伴い、心機能低下が高度であるほど複雑な心室性不整脈(complex ventricular arrhythmia) の頻度は増し、不整脈による突然死の危険も増す。不整脈治療に関する近年の動向として、抗不整脈薬の限界が指摘される一方、不整脈死の予防のための非薬物治療、特に植え込み型除細動器(implantable cardioverter defibrillator;ICD)の有用性が証明されてきた。

・心室性不整脈の定義と分類

　心室性不整脈の定義は、ヒス束の分岐部位より下方を起源とするもので、連発数によって期外収縮と心室頻拍に分類される。心室頻拍は３連（または５連）以上で、３０秒以上は持続しない。持続性心室頻拍は、３０秒以上持続するかまたはそれ以内であっても、直ちに停止処置を必要とする心室頻拍である。Torsade de pointes(TdP)は主にQT延長症候群(long QT syndrome;LQTS)にみられ、基線を中心にQRSがねじれるようにみえる特徴的な多型性心室頻拍である。

・心室性不整脈の意義

　最大のデメリットは不整脈死である。不整脈死では頻脈が主因であることは間違いない。ホルター心電図中に死亡例を検討したBayes de Luna らの報告(1989)では、80%以上が頻脈死している。内訳は、62%が心室頻拍で、TdPが13%、最初から心室細動であった者が8%であった。残り17%は除脈による突然死であった。
致死的ではないものの、長時間にわたり心室頻拍が持続すると心不全に陥る。頻発する非持続型心室頻拍でも、心室の拡大をきたし心不全にいたるものがある（頻拍誘発性心筋症）。

・心室性不整脈の治療

　不整脈の薬物治療ガイドラインでは、いくつかの点を考慮している。
?@不整脈の種類と機序、?A不整脈による症状の有無、?B基礎疾患、?C心機能、および?D抗不整脈薬の特徴がある。
また、非薬物治療ガイドラインでは、?@不整脈の種類、?A頻拍時の血行動態と症状、?B基礎疾患、などが主な考慮点となる。

・持続性心室頻拍

　持続性頻拍は突然死の原因としても、またこれまでに蓄積された
ICD治療の対象となる重症頻脈としても最も重要なものである。
米国ではその原疾患は心筋梗塞が80%を占めるのに対して、わが国（およびアジア諸国）では約30%を占める点が特徴的である。
　注意すべきは、心筋梗塞が持続性心室頻拍の原疾患であるとしても、これは急性心筋梗塞によって発生するという意味ではなく、心室頻拍は線維組織に囲まれた残存心筋からなる梗塞巣（瘢痕巣）から発生するものである点である。
　持続性心室頻拍の発症場所は90%以上が院外である。その診断は緊急受診したときの心電図によってなされている。このことは、病院到着前に死亡した例、到着前に幸い自然停止した例などは診断されない危険があることを示している。
頻拍の発症後、どのくらいの患者が病院に生存到着しているかはまだ知られていない。

・治療

１）停止のための治療

　第一選択として、リドカインが用いられる。しかしその根拠は充分なものではなく、平均停止率は13%とプロカインアミド(85%)、ジソピラミド(50%)、フレカイニド(55%)に比べ低い。また、頻拍レートの増悪も10%台にみられる。心筋梗塞などを除けば、その使用は一般に考えられている程の有効性は期待できない。わが国では、?｡群薬のニフェカラントが、リドカイン抵抗性例を中心に有効であることが確認されている。
頻拍レートが早く血圧の低下をきたす心室頻拍（pulseless ventricular yachyvardia）も、早い時期の直流通電が望ましい。最近は救急隊による直流通電の成功例が蓄積しており、また、自動体外式除細動器
（automated external defibrillator;AED）の普及による市民レベルでの頻拍治療の効果が期待される。

２）再発防止再発防止

　メタアナライシスから、不整脈による突然死の再発予防において有用とされているのは、アミオダロンとβ遮断薬のみである。抗不整脈薬は、持続性心室頻拍の全体としての頻度を減少させることは期待できても、いったん発症した場合に停止効果を期待することはできない。現在ICDが最も確実な治療手段である。とりわけ、心機能の低下例ほど、ICDは突然死の２次予防に有用である。


分かりやすく解説するのってなかなか難しい・・・^^;
健康欄の心電図の項も参照願えればと思います。Orz v
ともかく、この方は運が良かった!!

画像：VT http://medt00lz.s59.xrea.com/monitor/node5.html#SECTION00052300000000000000 Orz〜
PowerPointからのものは移せない’テクニックがないもので。。。^^;

気腫性膀胱炎

症例2　80歳代、女性。

主訴：食欲不振、全身倦怠感。

高血圧、狭心症、骨粗鬆症、腰部脊柱管狭窄症、うつ状態などで、外来フォロー中、上記主訴のため精査入院となる。頻尿あり、ベッドサイドで転倒され、ややろれつが回らなくなる。頭CTは、著変なし。腹部膨満と肉眼的血尿が見られたため、KUB X-P（腹部単純レントゲン写真）,腹~骨盤CTにてイレウスの状態と判明。また、膀胱内と膀胱壁内にガス貯留を指摘される。腹部の腸雑音（グル音）は減弱。

気腫性膀胱炎の腸管への炎症の波及による麻痺性イレウスと診断し、膀胱留置バルーン、抗生剤、点滴にて、10日余りで、炎症（CRPの陰性化）も治まり、イレウスも治り、低Na血症などの電解質インバランスも是正され、食事も可能となる。

＊気腫性膀胱炎とは？

ガス産生菌による膀胱炎で、高齢の糖尿病患者に多い。ガスは主に粘膜下層に貯留するが、膀胱内腔にも貯留すると気尿がみられる。気腫性腎盂腎炎ほど重篤ではないが、糖尿病のコントロールと抗生剤投与、導尿などの適切な加療が必要。この疾患があまり報告されないのは、通常ガスは短い期間しか存在しないためであり、膀胱を浮き上がらせるようにガスが周囲に広がる所見は、治療に反応しない場合　以外は一過性の所見である。

案外単なる膀胱炎として治療してそのまま治ってることも多いのかもしれません。^^;v

文献：

・W V Med J. 2004 Nov-Dec;100(6):232-3.
Emphysematous cystitis: a case report and literature review.
Perlmutter AE, Mastromichaelis M, Zaslau S.
Section of Urology, Dept. of Surgery, West Virginia University School of Medicine, Morgantown, USA.

　Emphysematous cystitis (EC), a rare form of cystitis, is often an incidental radiological finding but it can be associated with diffuse abdominal or suprapubic pain. The clinical course can vary from asymptomatic infection to fulminant sepsis. We present the case of a 79-year-old woman with diffuse abdominal pain, back pain accompanied with low-grade fevers, urinary frequency, urinary urgency, and emesis who was ultimately found to have emphysematous cystitis. A review of the etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment options follows.
・ EC classically presents in an elderly female nursing home resident with poorly controlled diabetes mellitus who complains of diffuse abdominal or suprapubic pain. The condition was initially described in 1671 in a man who ﾒpassed wind through the urethra.ﾓ
・ The presence of air in the bladder alone is not diagnostic for EC. One must rule out other causes of the intravesical air, including enterovesical or vesicovaginal fistula,invading carcinoma,recent trauma or recent instrumentation.
・ Many bacterial species have been implicated in EC,including Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae,Proteus mirabilis,Staphylococcus aureus,Enterococcus faecalis,Aerobacter species,Nocardia species,Clostridium perfringens and Group D Streptpcoccus species. Candida albicans has been reported as a causative agent,especially in immunocompromised patients.
・ The diagnosis is usually made radiologically, and early diagnosis and aggressive management with Foley catheter decompression of the bllader and antibiotics are indicated.If ther is a delay in diagnosis, this condition can lead to necrotizing cystitis,perivesicular abscesses or peritonitis, which warrant surgical intervention.

今回のケースは、糖尿病はなかったが、神経因性膀胱、抗うつ剤による尿閉傾向が誘因になった可能性が考えられた。立ちくらみによる転倒、ろれつが回らないといった症状は、イレウスによる脱水症状と、それに伴う低Na血症が原因であったと思われた。
一般に、女性は歳とともに、尿が漏れやすく（失禁）なり、男性は、前立腺肥大のために尿が出にくくなります。女性は尿道が短いため膀胱炎になりやすく（細菌が外から入りやすい）、男性は尿道が長い分なりにくいようです。ですから、女性は、予防のために、水分摂取に努め、尿意を我慢せず、排尿後の処置（ウォシュレットがいいと思いますが、前から後ろに拭く！）にも気をつけることが大事です。しかし、男性も前立腺肥大による残尿を伴うようになると膀胱炎、前立腺炎になりやすくなるといわれています。
今は、CT が診断に威力を発揮しますから早期に診断でき、症例の報告も増えているようです。
ちなみに、Entrez-PubMed検索で157件ヒットしました。(2007.4.15.)

画像：http://www.big.or.jp/~biwamr/yiwasaki/uro/EMPCYS1.html Orz〜
「拡張した膀胱壁に沿った空気の存在が明らかです。もちろんこれは膀胱壁内のガスを示唆します。」

ウェルニッケ‐コルサコフ症候群

症例１　80歳、男性。

主訴：譫妄状態

数年前に外来に受診された80歳代の方です。分けの分からないことをしゃべりだしたって家族が連れてこられました。元来、酒飲みの方です。会話は出きるのですが、何に対しても「バカ」と言ったかと思うと、考え落ちの（？）だじゃれを言われたり、やや高揚されていました。譫妄状態とも言えます。ただ、オリエンテーション（ここはどこ、わたしは誰ってのは分かる）はありました。すぐに血糖値（飲酒後は低血糖になりやすい）測定し、同時に50％ブドウ糖とビタミン剤の点滴を行い（高血糖よりも低血糖の方が怖いし、以下に述べるウェルニッケ脳症誘発予防のためにもVitB1を併用）、頭CTをチェック。（慢性硬膜下血腫など脳血管障害のような器質的なものの除外診断がメイン、また、まっすぐ歩けない、フラフラするとか文字がうまく書けないとかといった症状が、本人も気付かないうちに転倒、頭部打撲後、慢性硬膜下血腫といってじわじわと静脈血が溜まってくることがドリンカーにはありうる）
それも問題なし、、、肝機能（アルコール性肝硬変）も正常。ま、当然、バイタル（血圧、脈拍、呼吸状態、体温、動脈血酸素飽和度SpO2）も異常なし。食欲もあり、スキン・ツルゴール（脱水の有無を判断するとき皮膚をつまんでその戻り具合を見る）も正常。薬物歴も特になし。結局、ウェルニッケ脳症を疑い、毎日ビタミンB1の注射に通っていただきました。順調です。今も少々は飲まれてるようですが（^^;）、元気に通院されています。

この症例は、ビタミンB1の不足によって起こったウェルニッケ脳症だったと考えています。

以下参照 Orz
http://mmh.banyu.co.jp/mmhe2j/sec12/ch154/ch154f.html
「栄養と代謝の障害

ビタミンB1（チアミン）は、炭水化物の代謝（エネルギーをつくる）と、神経および心臓の正常な機能に必要不可欠です。
ビタミンB1欠乏症
ビタミンB1欠乏症は、普通は食事での摂取不足が原因です。精製された白米を主食とする人は、ビタミンB1欠乏症になるリスクがあります。精米すると、ほぼ全部のビタミン類が取り除かれてしまうからです。食事の代わりに飲酒するようなアルコール依存症の人も、ビタミンB1欠乏症になるリスクが高いといえます。

症状

初期症状は、特異的なものではありません。疲労、過敏、記憶障害、食欲減退、睡眠障害、腹部不快感、体重減少などが起こります。やがて、重度のビタミンB1不足による脚気（かっけ）になり、神経、心臓、脳の異常が起こります。
脚気の症状は人によって異なります。1つは乾性脚気と呼ばれるもので、神経と筋肉の異常を引き起こします。症状としては、つま先にピンや針で刺されているようなチクチクする痛みがあり、足に焼けるような感覚が生じて夜間に特に激しくなり、脚の筋肉に痛み、脱力感、萎縮がみられます。
湿性脚気は心臓の異常を引き起こします。症状としては、心拍出力が増え、心拍数が増加し、血管が拡張して皮膚が温かく湿った感じになります。心臓は高い拍出量を維持できないため、やがて心不全に至り、脚や肺に水がたまります（脚の場合は水腫、肺の場合はうっ血）。その結果、血圧が下がり、ショックから死に至ることもあります。
ビタミンB1不足による脳の異常は、主にアルコール依存症の人に起こります。脳の異常は、アルコールの飲みすぎによって引き起こされるようなビタミンB1濃度の急激な低下、あるいは栄養不良のアルコール依存症患者に点滴で栄養を補給したときに起こるようなビタミンB1必要量の急激な増加によって、慢性的なビタミンB1欠乏症が突然悪化したときに生じます。
脳の異常は2段階で生じます。初期の段階はコルサコフ症候群、後期の段階はウェルニッケ脳症と呼ばれます。両方を合わせて、ウェルニッケ‐コルサコフ症候群(脳の機能障害: 健忘症を参照)と呼ばれます。コルサコフ症候群は記憶喪失を引き起こし、ウェルニッケ脳症は、精神錯乱、歩行困難、眼の障害（眼振症や眼の麻痺［まひ］）を引き起こします。ウェルニッケ脳症はただちに治療しないと、症状が悪化し、昏睡から死に至ることもあります。

診断と治療

診断は症状に基づいて行います。診断を確定する簡便な検査はありません。欠乏状態がどのような形でも、すべてビタミンB1サプリメントで治療します。
緊急処置を要するウェルニッケ脳症は、ビタミンB1を数日間にわたって大量投与して治療します。アルコール依存症の可能性がある人に点滴で栄養補給をしなければならない場合には、予防処置としてビタミンB1サプリメントを投与します。ウェルニッケ‐コルサコフ症候群の場合は、脳の一部が不可逆的に損傷しているため、完全には回復しないことがよくあります。脚気の症状は、回復したようにみえても、数年後に再発することがあります。」

臨床症状が順番に出てくるってこともないようですね。。。脚気（beriberi)も観られなかったし。。。
多分、アルーコールや蛋白質などの不足も相まって生じるのではないかと思います。
インスタントものばかり（最近はビタミンが添加されてるのかな？）食べてて脚気になった高校生の記事も見なくなりましたね。入院中に経口摂取ができなっくって、経腸栄養もできなくって（鼻から胃に入れる胃管（レビンチューブ）やペグ（PEG：経皮的胃瘻造設）チューブ）、太ももの付け根や首の方からカテーテルを挿入して高カロリー輸液(IVH)による栄養補給を行うことも多いですが、、、昔は、その高濃度のブドウ糖液の中にビタミンB1が充分入ってないために医源的なウェルニッケ脳症が起こる事故が度々報告されていました。今では、最初からビタミン剤が点滴液の中に入っているので、普通は起こらないようになっています。

画像：チアミンの構造式
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%81%E3%82%A2%E3%83%9F%E3%83%B3
「チアミン　出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』

チアミン (thiamin, thiamine) はビタミンB1 (vitamin B1) とも呼ばれ、ビタミンの中で水溶性ビタミンに分類される生理活性物質である。サイアミン、アノイリンとも呼ばれる。日本では1910年に鈴木梅太郎がこの物質を米糠から抽出し、1912年にオリザニンと命名したことでも知られる。脚気を予防する因子として発見された。

糖質および分岐脂肪酸の代謝に用いられ、不足すると脚気や神経炎などの症状を生じる。卵、乳、豆類に多く含有される。

血中濃度は通常68.1±32.1ng/mLで40ng/mLを切ると脚気などの欠乏症状があらわれるといわれている。

多く含む食品

* 酵母
* 肉類
* 胚芽（米ぬかなど）
* 豆類
* 全穀パン
* 牛乳
* 緑黄色野菜

日本人においては、摂取総量の半分を穀物から摂取しているといわれる。

摂取時の注意

一日の所要量は成人男性で1.1ミリグラム、成人女性で0.8ミリグラム。加えて、摂取エネルギー1,000キロカロリーあたり0.35ミリグラム必要とされる。

基本的に、調理における損失が多く、食品中に含まれる総量のうち半分から1/3は失われていることを考慮する必要がある。水溶性なので素材をあまり水にさらさない方が良く、米を磨ぐ際は手早く少ない水量で行うのが良いとされる。あるいは、麦御飯、玄米あるいは強化米の利用もよいとされる。調理の際の煮汁、ゆで汁への流失が大きいので、これらを利用する調理法が良いとされる。

アルカリ条件下において分解が進むので、調理の際に重曹を利用するときはその点を考慮する。ニンニクに含まれるアリシンと結合し、アリチアミンとなると吸収効率が向上する。

強度の労作や、消耗性疾患の罹患により要求量がかなり上昇するので注意すること。脂質の摂取により、要求量が少し減少する。なお、体内での貯蔵量は非常に少ない。また，吸収効率が良い方ではないため，進行時の脚気など，胃腸が弱っているときには吸収しきれないこともあり，この時は高吸収率を誇るビタミンB1誘導体を摂取する必要がある。（一般にも市販されていて，アリナミンＡなどが有名。）

欠乏症

* 脚気
* ウェルニッケ脳症
* 多発性神経炎、神経痛、筋肉痛、関節痛、末梢神経炎
* 浮腫
* 心臓肥大、心筋代謝異常
* ワラビ中毒

慢性的に不足している条件では、神経系（脳を含む）におけるグルコース利用が困難になるため、多発性神経炎症状が出やすくなるといわれる。

過剰症

長期間の多量投与における障害は、現在のところ知られていない。過剰に摂取されたチアミンは速やかに尿中に排泄される。」

一般に、水溶性ビタミン(ビタミンB,C)は摂りすぎても尿中に排泄されるから安全です。一方、脂溶性のビタミン（ビタミンA,D)は、過剰摂取すると中毒症が現れることがあります。
夏バテも一部は、甘い飲料や胃にもたれない炭水化物の摂り過ぎによる脚気様の倦怠感も関与しているのだと思います。平賀源内先生奨励の（？）土用のウナギの食習慣は生活の知恵かもしれませんね。^^v

http://mmh.banyu.co.jp/mmhe2j/sec06/ch082/ch082c.html

「＊ウェルニッケ‐コルサコフ症候群
健忘症の中でもまれなタイプで、アルコール依存者や栄養不良の人に起こります。この症候群は、急性の錯乱状態（ウェルニッケ脳症）と健忘症（コルサコフ症候群）の2つの異常が組み合わさったものです。コルサコフ症候群にかかっている人の約80％にウェルニッケ脳症も起きています。
ウェルニッケ脳症とコルサコフ症候群はともに、体内の炭水化物の代謝に必要なチアミン（ビタミンB1）の不足が原因です。チアミンを含む食品を食べずにアルコールを大量に飲むと、脳へのチアミン供給不足になります。十分な量のチアミンを摂取していない栄養不良の人が、スパゲティなどの炭水化物の豊富な食事を多量に取ったり、糖分の多い飲みものを飲んだり、あるいは脱水治療のために大量のブドウ糖を静脈内に注入したりすると、突然ウェルニッケ脳症が引き起こされます。」

日露戦争時代、かの森鴎外（陸軍）と高木兼寛（海軍）との論争のお話しはまた。v

はじめに

医者は、興味深い症例や世に啓蒙したいと思う結果というか情報を発表する義務があると思っています。わたしは、医学に限らず、あらゆる分野において、情報公開するべきだと思っています。お金を持ったままあの世には行けないのですから、この世で使うべきものですよね。情報もあの世に持っていけないし、自分だけのものにしていても情報の意味がありませんし、世に少しでも寄与すると思うなら、すべからく、みなに提供し、共有するべきだと思っています。ただし、症例に関しては、個人情報の観点から充分保護されないといけません。その当たりのバランスがとれてれば必ずしも学会の場や雑誌上で発表しなくても、許されると考えますがいかがでしょうかね？
吟味した上で、ここの場で提供しても問題ないと思えるものを、発表済のもの、未発表なものに関わらずアップしていこうと考えています。学会という狭い世界の中だけの情報だけに押し込めたままよりもこのような場に提示する方がより世に膾炙しやすいと思いますし。^^v

といってもいつになるやら、、、今のところ未定ですけどね。^^

ご意見ございましたら何なりと・・・Orz〜v

画像：当直明で思わず停車しシャメした満開の桜です。もっと近くによればよかったな〜
　　　ズーム機能があったのに、、、忘れてました。^^;
　　　大勢の人が観桜（花見）されてました。春うらら♪