産婦人科の基礎知識

「多嚢胞性卵巣症候群 （PCOS）」

こんにちは(^o^)。
ご訪問ありがとうございます。

最近は不妊症の検査を書いていましたが、ちょっとそれて重要なPCOのお話です。

「多嚢胞性卵巣症候群」（Polycystic Ovary Syndrome=PCOS）とは？

■はじめに
卵巣が大きくなり(多嚢胞卵巣）、月経が全くない（無月経）や月経が時々しかない（希発月経）、毛が濃い（多毛症）、肥満を有するものをPCOSとすると、最初は定義されました。
しかし、PCOSとしての無月経や不妊症があっても、肥満や多毛症の症状がないタイプもたくさん存在していることもわかってきました。
PCOSは続発性の無月経患者の中ではもっとも多い原因で、排卵障害が不妊症に関連のある疾患でもあります。

下垂体からLHというホルモンが分泌されることは以前お話しましたが、PCOSの方ではそのLHがたくさん分泌されて卵巣で男性ホルモンであるアンドロゲンがたくさん分泌されます。
（一般に女性でもアンドロゲンは分泌されているんです）
アンドロゲンはエストロゲンに転換されるので、慢性的なエストロゲン過剰状態がつづきます。
エストロゲンはいつもたくさんあれば良いというものでありません。
周期的に変動することで、排卵や月経を起こしています。

いっつもエストロゲンが存在することで排卵障害を引き起こし、しいては不妊症になるというわけです。

■症状
排卵障害と不妊症、多毛、肥満、多嚢胞卵巣だけがこの病気の症状ではありません。
高プロラクチン血症、甲状腺機能異常、インシュリン分泌異常など内分泌的な異常（ホルモンの異常ですね）も合併します。

多くの方は、思春期のうちから症状が出始めます。
初経の年齢は一般の方と変わらないようですが、男性化傾向があったり（ニキビが多い、声が低い、体毛が多いなど）、インシュリン分泌異常のために肥満傾向となります。
（日本人は多毛は少ないようです）
エストロゲンが慢性的に高くなると子宮体癌や乳癌の危険性も高くなり、定期的な検査が重要となります。

■不妊との関連
卵巣は大きく腫大し、表面の皮は厚く破れにくくなります。
卵巣には多数の卵胞がみられますが、排卵せずに閉鎖した閉鎖卵胞です。
連続的な排卵が行われないので、排卵性の不妊症の原因となります。
また、正常な黄体が形成されないので黄体機能不全にもなります。

■診断
まず問診が重要で、初経時から多毛や肥満や月経異常があれば、PCOSを想定します。
ホルモン検査でLHやアンドロゲンが高くなり、超音波検査では卵巣に多数の閉鎖した卵胞が見られれば（”ネックレスサイン”と呼ばれます）ほぼ診断がつきます。

■治療
挙児希望があるかどうかで変わってきます。
もちろん、高度肥満がある場合は適切なダイエットは非常に重要です。

□挙児希望がある場合
排卵を起こすために排卵誘発剤を使用します（クロミッドやHMG-HCG療法）。
しかし、PCOSの方にHMG-HCG療法を行うと高頻度でOHSS（卵巣過剰刺激症候群）が発生するので細心の注意が必要です。
手術療法として卵巣楔状切除術があります。比較的高率に排卵を起こすことができるようですが、手術による卵管周囲の癒着などの問題もあり、最近では一般的な治療ではないようですね。

□挙児希望がない場合
すぐに排卵を起こす必要がないので、無月経の場合はカウフマン療法（ホルモン剤の内服）で定期的に月経をおこす治療を行うことになります。

☆糖尿病の治療薬であるメトフォルミンがPCOSの排卵誘発に使われるようになってきました。
クロミッドで排卵が起きないタイプに対してメトフォルミン単独でもしくはクロミッドとの併用で使われて、排卵率や妊娠率が上昇しているようです。

今回はこの辺で。

「黄体機能不全」

こんにちは(^o^)。
ご訪問ありがとうございます。

基礎体温表のつづきで、今回は「黄体機能不全」を取り上げます。

卵胞期に卵胞が発育→排卵→その後黄体期に黄体が形成され→それが維持される。
この流れは、受精卵の着床と妊娠初期の維持にとても大切です。
黄体期に何らかの異常があれば黄体機能不全となります。

黄体機能不全の診断として
１．高温期と低温期の温度差　0.3度以内
２．高温期持続期間　9日以内
３．子宮内膜の厚さ　8mm以内
４．プロゲステロン　10ng/ml未満
等が基準となります。（診断基準を提示している研究者により日数や数値が結構違いますので、この基準はあくまで一例です）

黄体機能不全の診断は難しいのです。
月経周期毎に毎回同じ黄体機能であるとは言えないこと（調子の良いときもあれば、悪いときもある）や基礎体温の測定誤差などもあるので。
一度だけ検査が異常が出たからといって、「黄体機能不全があり不妊症の原因となっている」とは断定できないと思います。

高温期のパターンはいろいろあります。
・黄体期正常型；低温期から急速に高温期へ移行し（立ち上がり）高温期と低温期のがはっきり区別ができて、平均14日間しっかりとキープされている

・黄体期へだらだら移行型；二相性ですが、低温期から高温期への立ち上がりがだらだらとしている
・高温期が安定しない型；高温期に低温期の体温が混ざっている
・高温期後半が低温期へ近づく型；高温期を維持できずに、後半で低温期へ近づく
・高温期が短い型；9日間にもみたない高温期間のとき

上の正常型以外のものは黄体機能不全の可能性があり、着床障害や着床後の妊娠継続ができない不育症などの原因となりえます。

治療として
１．不足している黄体ホルモンの補充（排卵後3日目くらいから黄体ホルモンを補充します。）
２．黄体を刺激して、黄体ホルモンを作らせる（排卵後にHCGを注射で数日間投与します。）
３．卵胞の発育を刺激して、正常な機能をもった黄体を作り出す。
　（クロミッドなどの排卵誘発剤の使用）
などがあります。（具体的な治療は「不妊症の治療」のときの書きます。）
また、高プロラクチン血症によるものと思われる黄体機能不全があるときは先に高プロラクチンを治療すべきですね。

今回はこの辺で。

「子宮の異常」その３（子宮筋腫と子宮腺筋症）

こんにちは(^o^)
ご訪問ありがとうございます。今日も勉強していってくださいね。

今回は「子宮の異常」の続き、子宮筋腫の外科的治療からです。

子宮筋腫の外科的治療は
・子宮全部をとってしまう「子宮全摘術」
・筋腫結節だけを取り除く「子宮筋腫核出術」
があります。

■「子宮全摘術」
子宮筋腫に対しては根本的な治療になります。
子宮筋腫ができる場所を完全にとってしまいますので・・・。
妊娠の希望のない方（すでに数人の子供がいる場合など）には適応をなります。
大きな筋腫があれば、おなかを切って子宮を取り出します。
小さければ、おなかを切らずに膣の方から子宮を引き出すように取り出します。

★ここで患者さんからよく質問されること★

「子宮をとると女性ホルモンが無くなって、急に老け込むのでは・・・」
ここまで私のブログを読んでいただいた方はおわかりと思いますが、子宮は女性ホルモンを分泌する場所ではありません。
卵巣が残っているかぎり女性ホルモンはちゃんとでてくれますよ。
子宮全摘術を受けると、通常の妊娠ができなくなる、毎月の生理が無くなる、貧血は無くなる、子宮癌の心配がないなどです。

「夫婦生活ができなくなるのでは・・・」
子宮をとる際は膣の一番奥で子宮と膣を切断して膣を縫い合わせます。
時間が経てば、とけてしまう糸で縫うので普通に性交渉を行うことはできます。
また、性交渉の際に出てくる潤滑液は膣の入口のあたりから出ているのでその辺も大丈夫です。

■「子宮筋腫核出術（かくしゅつじゅつ）」
子宮筋腫が原因となっている不妊症の患者さんには重要な手術になります。
注意点として、すべての筋腫結節が取り除けるわけではないこと、不妊症の原因が一つとは限らないのでほかに原因がある場合には妊娠成立とならないことなどがあります。

子宮の内側にできた小さなものは「子宮鏡」といって膣を通して子宮の内側から筋腫結節を取り除きます。
内側から取り除けないものは開腹（下腹部を切っておなかをあけて）手術をします。
筋腫結節は前回書きましたがとても硬いので周りの正常な子宮の筋肉とは触って区別がつきます。
場所を確認しながら筋腫結節（核）を取り出しますので「核出術」といいます。

卵管のそばにあり、卵管性の不妊になっている場合や、子宮の内側近くにあり着床の原因になっている場合は核出術をすることで妊娠を期待することができるようになります。
核出術をして大きな筋腫がなくなるということは、妊娠継続中や分娩時の安心感にもつながります。

一般的に筋腫核出術後はしばらく避妊をして（数ヶ月）子宮を休養させる必要があります。
（手術の大きさにもよりますが・・・）

すべての筋腫結節が核出可能というわけではありません。
頸部筋腫といって子宮頸部に筋腫結節がある場合は、出血量も増えるので核出できないことも多いです。

核出術は根本的な治療ではないので、新しく筋腫が発生してくると「再発」ということになります。
（厳密には癌などで使われる再発とは意味が違います）
ただ、核出術後に再発し、数ヶ月で急に大きさになるわけではありません。
問題となるような大きさになるには数年はかかりますね。

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「子宮腺筋症」とは？
子宮腺筋症は、子宮が大きくなり、生理痛がひどくなり、生理の量も多くなり、貧血になるといったところは子宮筋腫と似ています。
細胞レベルでみると全く違う病気です。

子宮腺筋症は以前お話ししました、子宮内膜症の一種です。
一般的な子宮内膜症は「外性子宮内膜症」といい、子宮の”外側”つまり卵巣、卵管、腹膜などに発生します。
子宮腺筋症は「内性子宮内膜症」といい、子宮の筋肉の中に発生します。
ごまを練り込んだパン、ありますよね。子宮腺筋症のイメージは、パンが子宮の筋肉でごまが内膜症の細胞といった感じです。

その発生機序から、一般的な子宮内膜症と子宮腺筋症は合併することが多いです。

毎月出血を起こす細胞が子宮の筋肉（子宮筋層）にたくさんありますので、生理痛がひどくなるのは想像しやすいと思います。
子宮筋層自体が厚くなり子宮が大きくなります。
筋腫結節のように固まりをつくらないので（びまん性に病変が広がっている）、核出術を行うことができないんですね。
子宮腺筋症が広範囲にあると、子宮内膜の血流不全などで不妊症の原因となることがあります。

治療としてはGn-RHアゴニストなどで症状の軽減が行われます。

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「子宮の異常」は今回までで。
次回は不妊症の検査などについて・・・。

「子宮の異常」その２（子宮筋腫と子宮腺筋症）

こんにちは(^o^)
今回は子宮の異常その２として子宮筋腫と子宮腺筋症のお話です。

まず、基礎知識として「腫瘍（しゅよう）」のイメージを。

■腫瘍とは
人間の体は皮膚、心臓、内臓・・・など沢山の臓器でできています。
それらの臓器は非常に細かい細胞が沢山集まってできています。
臓器を形成している細胞は、臓器によって種類が沢山あります。
肝臓は肝臓専用の細胞、筋肉は筋肉専用の細胞、子宮内膜は子宮内膜専用の細胞・・・、といった感じ。

死んでいく細胞もあれば、生まれてくる細胞もあります。
正常ではこの細胞の分裂などがうまくコントロールされています。
（何もしないのに正常の子宮が一ヶ月で2倍になることはないですよね。）

このコントロールがうまくいかなくなると、増えてはいけないところで、増えてはいけない細胞がどんどん増えてきます。
この新しくできた細胞の固まり（組織）を医学的に「腫瘍」とよんでいます。

腫瘍には良性のものと悪性のもの（その中間で”境界型”と呼ばれるものも存在しますが）とに大きく分かれます。この良性、悪性の違いは厳密にいうと難しくなります。

おおざっぱイメージは周囲の正常な細胞を破壊して増えて、最終的には命を落とす可能性を秘めたものを悪性、どんどん大きくなって行くがまわりの細胞を破壊せずに、手術などでとることで一応の治療が終わるものを良性、といった感じです。

婦人科関連では、悪性の腫瘍では（子宮頚癌、卵巣癌、子宮肉腫など）、良性の腫瘍では（子宮筋腫、卵巣嚢腫、子宮頚管ポリープなど）があります。
厳密にいうと子宮筋腫は「腫瘍」ですが、子宮腺筋症は腫瘍ではないんですね。

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子宮筋腫は非常にポピュラーな、子宮にできる良性の腫瘍です。
小さなものを含めると3人に1人くらいは筋腫を持っているともいわれます。

正確にはそれぞれの筋腫の固まりを「筋腫結節」と呼んでます。
子宮の筋肉をつくっている細胞が増殖したもので、鳥の軟骨くらいこりこりして硬いものです。

筋腫結節は小さなものは数ミリ、大きなものになると数十センチにもなります（何キロと表現することも！）。
一個だけというよりも複数個有している方が圧倒的に多いですね。
多くなると全部数えるのは難しいです。

子宮筋腫は存在するだけでは治療の対象にはなりません。ここが大切です。
症状や大きさ、年齢などで方針が変わってきます。
また、すでに数人の子供がいて過多月経、月経困難症、貧血の改善目的の治療なのか、不妊症の原因で治療が必要なのかで治療目標も変わってきます。

子宮筋腫は子宮の筋肉の中から発生しますが、子宮の外側へ向かって発育するタイプはかなり大きくなっても症状がありません。（不妊の原因となっていないこともあります）
このタイプの子宮筋腫だと大きさが7〜8センチとなっても無症状のこともあります。

一方、小さくても子宮の内側に向かって発育するタイプ（粘膜下筋腫）や非常にたくさんの筋腫結節があるタイプは子宮内膜に影響を及ぼし、過多月経、それに伴う貧血、高度の月経痛、不妊の原因となってきます。
また、子宮の頚部（頚部筋腫）やその近くにできたものは出産のじゃまになり通常の出産ができないこともあります。

子宮筋腫が「ある」ことが悪いわけではなく、「誰に、どこに、どのくらいのものがあるか」ということが大切になるわけですね。

治療ですが、内科的な治療と外科的な治療があります。
子宮筋腫は女性ホルモンの影響で大きく育ってきます。
閉経すると小さくなってくるというのはそのためですね。
（注意；大きなものだと閉経後に縮んでも、完全になくなることはないです）

■内科的な治療
Gn-RHアゴニスト（リュープリン、スプレキュアなど）の投与で人工的に女性ホルモンを減少させてしまう治療です。（結果的に6ヶ月くらい無月経となります。）
半年間使用できるお薬で、効果があれば、筋腫結節の大きさが半分くらいになります。
ただ、これは一時的なもので、その後半年くらいすると元通りくらいに大きくなってしまいます。

そこで、誰にでも使えるのではなく、
・数年で閉経しそうな方が閉経までの逃げ込み療法として使う時
・筋腫核出術を予定している方ができるだけ小さくして手術に望む時
・過多月経がひどくて一時的でも貧血を改善させたい時
などの方に使用されます。

その他の内科的な治療法として、子宮へ栄養を送っている血管を詰まらせて縮小させる方法、超音波装置の一種で筋腫結節を焼くように縮小させる方法など少数派ですがありますね。

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長くなってきたので、今回はこの辺で。
次回は子宮筋腫の手術的治療について。　

「子宮の異常」その１

こんにちは。
今日もご訪問ありがとうございます！

不妊症関連はまだまだつづきます。（奥が深いです）
さて、今回は子宮に原因があり不妊症となる場合についてです。

受精卵は（胚）は細胞分裂を繰り返しながら卵管を通過し、子宮内に運ばれます。
同時期、子宮内膜は厚くなっており受精卵が子宮内膜にくっつき根を下ろしてゆきます。
このことを「着床」と呼んでます。
（この根を下ろす（絨毛組織が子宮内膜に進入する）ことでHCGというホルモンが放出され、ある程度以上分泌されると、妊娠反応が陽性となるわけですね）

子宮に病気があるとこの着床がうまく行われずに子宮が原因の不妊症という状態になります。

生まれつき持っている異常（先天的な子宮の奇形）や後から発生した異常（子宮筋腫、子宮内膜ポリープ、子宮腔内の癒着など）が原因となります。

それぞれ見ていきましょう。

■子宮の奇形（形態異常）
生まれつき子宮の形に異常のある方がいらっしゃいます。
子宮は元々左右ふたつの部分からできていて、それが赤ちゃんの時に癒合（あわさって）して発生します。
子宮の奇形は外来でも時々遭遇し、あまり珍しい異常ではないです。

もちろん子宮奇形があると必ず不妊症になるというわけではありません。
すでに何人か出産されている女性が、健診などで超音波検査をしたらたまたま発見された、なんてこともあります。

沢山のバリエーションがありますが、比較的多いタイプとして、一般的には子宮の内部は逆三角形をした一つの空間ですが、それが二つに分かれている異常があります。
このような場合は子宮の内側が狭くなり妊娠しにくかったり、妊娠しても流産をしやすかったりします。

重症の奇形の場合は手術を行い、子宮の形を整えることもあります。

経膣超音波検査や子宮卵管造影などの画像検査で発見されます。

■子宮内膜ポリープ
子宮内膜から発生する良性のポリープです。
ポリープとは粘膜などから発生する軟らかい腫瘍です（子宮筋腫などとは柔らかさが全然違います）。
きのこ状に発生しぷらぷらしていて、大きさにもよりますが、着床の妨げになるといわれています。
子宮の中を観察する子宮鏡で詳しく診断ができ、状況により、同時に治療が行われます。

■子宮内の癒着
お産後の炎症や複数回の流産手術などで子宮の内腔が癒着しているこことがあります。
（アッシャーマン症候群）
この場合も子宮内膜の環境が整っておらず妊娠しづらくなることがあります。
癒着があまりにひどいと治療も困難ですね。


■子宮筋腫と子宮腺筋症
お話する内容が多いので、これは次回に詳しくやります。

今回はこの辺で・・・。