産婦人科の基礎知識

「子宮外妊娠」その２

こんにちは(^o^)。
ご訪問ありがとうございます｡

前回の補足です。
体外受精で子宮間質部妊娠や子宮頸管妊娠が多いことは想像しやすいのですが、卵管を介さない体外受精でなぜ卵管妊娠が発生するのかは疑問に思われる方も多いかと思います。
体外受精で培養液とともに受精卵を子宮内にもどしますが、このとき培養液とともに受精卵が卵管へ流れ込むので卵管妊娠が発生すると言われています。
卵管内に流れていってもまた子宮内に戻ってくれば卵管妊娠にはなりませんが、その子宮内への移送がうまく行われないと卵管妊娠という結果になります。

■診断はどうするの？
妊娠反応が陽性、腹腔内に大出血、ショック状態となっていれば、手術療法となりますので診断は早いです。
妊娠反応検査が高感度でなくまた手軽に手に入らなくて、超音波検査の解像度も悪かった時代では診断が遅れますのでこのような例も多かったと思います。
産婦人科の早期受診率もあがり、外妊は早期発見されることがほとんどとなりました。
問題は症状がまださほどない状態での診断です。

まずは大切なのは問診です。
最終月経、基礎体温表、性交渉の時期などからいつ妊娠したのかを推定します。
このとき基礎体温表があれば非常に参考になります。体外受精などでは採卵日から妊娠週数を決定します。
出血の有無や内診で圧痛部位の確認も大切な項目です。

次に経膣超音波検査です。
妊娠5週はじめ頃には経膣超音波検査で子宮内に胎嚢が検出されます。
子宮内に胎嚢が発見されればまず外妊は否定されます。子宮内外同時妊娠は後ほど。
妊娠週数がはっきりわかっていて胎嚢が確認されないときは外妊を強く疑います。

この時点で妊娠週数がはっきりしない場合は、週数が早くて胎嚢が見えていないだけかもしれません。
出血や下腹部痛の症状に注意しながら一週間後の再診とします。

外妊が疑われた場合は血中のHCGというホルモンを測定します。
ある程度以上の測定値にもかかわらず子宮内に胎嚢を認めない場合はその後週2回ほどのHCG測定と経膣超音波検査での十分な観察を行います。
その際、腹腔内出血の有無や量も大切な所見になります。

子宮外に（卵管など）に胎嚢が確認されれば、直接的な証拠なので外妊が確定します。
胎芽のみならず、心拍もはっきりと確認できることもあります。
ただし、はっきりと描出できることのほうが珍しいんです。

外妊といえばダグラス窩穿刺と教わりましたが、経膣超音波検査の解像度の向上で腹腔内出血はかなりの精度でわかるようになったので必須の検査ではなくなりました。

子宮内外同時妊娠について
通常の子宮内妊娠と卵管妊娠などが同時の発生する状態です。
子宮内外同時妊娠は自然妊娠では0.005％くらいと非常にまれです。
体外受精の時は同時にいくつかの受精卵を戻しますので頻度が1〜3%もあります。
そのため、体外受精の際は子宮内に胎嚢が見えても妊娠8週くらいまでは同時妊娠も想定した管理が必要なんですね。

■治療は？
根治的な治療と保存的な治療がありますが、最近では早期発見や腹腔鏡手術の技術向上、薬剤の発達により卵管の機能を温存した治療も可能となってきました。

根治的な治療は卵管がすでに破裂して破壊されて、大量出血を起こしている場合などに着床部位を含めて卵管を切除してしまう方法です。
おなかをがばっと開けて（開腹術）行う場合と腹腔鏡手術を行う場合があります。
今では外妊の手術は腹腔鏡で行うことが多くなってきました。（手術後の傷もめだちにくく、体の回復もとても早いです）

保存的治療には腹腔鏡手術、薬剤治療、待期的治療に分けられます。
腹腔鏡手術は診断的な意味もあります。
卵管妊娠部位を切開し中の胎嚢を摘出します。絨毛組織（のちに胎盤となる部分）が残存する可能性はのこります。

薬物治療はmethotrexate(MTX)（メソトレキセート＝メソ）という抗ガン剤の一種、高濃度グルコース、プロスタグランジンなどが使用されます。
欧米では外妊はもはや手術をしないで治療するというのが一般的となっているようです。
未破裂で胎児心拍がなく、外妊部分の直径が4cm以下で血中HCGが10000IU/l以下という条件でメソは使用されます。
メソを筋肉注射してHCGが低下してくるのをチェックして効果を判定します。（一回投与法と数回にわけて投与する方法があります）

待期的治療
外妊も流産をしてしまって、着床部位から離れて自然治癒する場合も2割くらいあるようです。
そのため、症状がなくHCGもさほど高くなければ厳重な管理で経過を観察するという方法もあります。

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今回はこの辺で。

「子宮外妊娠」その１

こんにちは。
ご訪問ありがとうございます(^o^)

今回は妊娠初期の異常の中でも、緊急手術となる可能性がある「子宮外妊娠」について。
子宮外妊娠はectopic pregnancyといい、私たちは外妊やエクトピーと呼んでます。

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■子宮外妊娠って？
子宮外妊娠は通常とは違う場所（子宮の外）に受精卵が着床して、発育を始めることです。
正確には子宮外とは正常な子宮内腔以外の妊娠のような意味で、子宮頚部や子宮から卵管に移行するぎりぎりのところに着床をしたものも子宮外妊娠とよんでいます。
子宮外に着床しても胎盤の形成がうまくいかないのでたいていが流産という結果になります。
流産してそのまま吸収されていくような軽症の場合もありますが、卵管が細いので胎嚢が発育する過程で（妊娠5〜6週あたり）で卵管破裂を起こすとおなかの中に大出血をおこして、ショックとなり死亡することもありえます。

■子宮外ってどこに妊娠するの？
卵管は卵巣に近いところから卵管采、卵管膨大部、卵管峡部、間質部を経て子宮内腔につながります。
もう皆さんご存じの通り、受精は子宮内ではなく卵管内（特に卵管膨大部）で行われます。
受精卵が卵管を移動して子宮に運ばれて子宮内膜にふわっと降り立ち、着床、発育となるんでしたね。
卵管の癒着などがあると受精卵が子宮まで運ばれずにその場で着床してしまいます。

子宮外妊娠のほとんどが卵管に妊娠します。（子宮外妊娠の90%以上が卵管です）
卵管のなかでも特に卵管膨大部が多いです。
そのほかとしては卵巣妊娠、腹膜妊娠、子宮間質部妊娠、子宮頸管妊娠などです。
非常にまれに腹膜妊娠が満期までいき生児を得たという例も報告されます。（もちろん母児ともに命をかけた妊娠ですが・・・）

■原因は？
卵管妊娠では以前受けた開腹手術やクラミジアや一般細菌などの感染症などによる卵管の癒着や狭窄が原因として考えられます。
体外受精後では自然妊娠と比較して子宮頸管妊娠の率が高くなっています。
胚移植の際に子宮の奥のほうに胚を戻しますが、着床はしたものの、その場所が子宮の出口ちかくにずれてしまうと頸管妊娠となります。

また排卵誘発剤の使用により多排卵となり、二卵性双胎の頻度がふえますが、それにともない子宮内外同時妊娠が増加します。
滅多にない状態だったんですが、最近は不妊治療が盛んとなってかなり頻度が増えているようです。

■症状はどんなかんじ？
強弱はありますが、90%以上で腹痛という症状があります。
外出血（不正性器出血）はかならずしもあるとは限りません。全く出血がない子宮外妊娠もあります。
不正性器出血もあり、それが丁度次の月経予定日ころにあると、通常通りに月経がきたように見えることもあります。
この場合は本人は妊娠していると思っていないので腹痛がひどくなってから病院を訪れ、発見が遅れることになります。
「妊娠しているかも」という考えが頭にないと、産婦人科医ですら子宮外妊娠を見逃すこともあります。

「女性を見たら妊娠と思え」というフレーズがあります。
失礼な表現で気を悪くしないでくださいね。
これは、医療関係者（特に私たち産婦人科医）にとって忘れてはいけない言葉なんです。
「100％妊娠はないです！」と言われた40歳代後半の女性の下腹部痛の患者さんが、超音波検査ではっきりと卵管に胎嚢が見えて腹腔内大出血もあり緊急手術になった、なんてこともありますからね。

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今回はこの辺で。
診断と治療は次回に。

「流産手術」その２

こんにちは(^o^)。
ご訪問ありがとうございます｡

流産手術のつづきです。

■流産手術の危険性
数分でおわる非常に短い手術です。
外来レベルで行われることも多く簡単なイメージがあります。
しかし、内容の割には重大な合併症が起こる可能性を秘めています。
大学の教授は「アウス（流産手術）が実は一番難しい手術だ。」と口癖のように言っていました。
（「どんなにベテランになっても十分注意して行いなさい。」という戒めですね。）
以下に書くことはもちろん滅多にないことばかりですが・・・。

妊娠した子宮は通常よりも軟らかく変化しています。
そのため金属製の器具を使用するので子宮に孔が空いてしまう子宮穿孔の可能性が高くなります。
子宮は筋肉なので小さな孔であればそのまま様子を見ることで収縮して自然に閉鎖しますが、大きくなると出血が多くなり開腹して孔を縫合する必要があります。
また、子宮のすぐ上には小腸や大腸がありますが、子宮と貫通して腸管を突き刺すと腹膜炎などが発生するのでやはり開腹手術が必要となります。
”数分でおわる手術です”と術者が気を抜いてしまうことがもっとも危険なことです。

子宮内膜を掻爬（掻き出すこと）しますが、このとき子宮の筋肉の内側を軽く削ることになります。
流産手術を何回も繰り返すと子宮内部が傷つき癒着を起こすことがあります。
これはアッシャーマン症候群といわれ不妊症の原因となります。
何回流産手術をしたら発生するのかという傾向はありません、これは起こる人は一回の手術でも起こるかもしれません。
ただ、回数が増えるとそれだけ確率はあがると思います。
私は流産手術をされた方をたくさん見てきましたが、完璧なアッシャーマン症候群の方は一度だけした見たことがありません。
それだけ珍しいことではあります。

流産手術は必要のある手術でやむを得ません。
しかし、自分の意志で行われる、中絶手術は避妊をすることで防ぐことができます。
わかっていて何度も繰り返すのは癒着という観点からすると良いものではありません。

子宮内膜を掻爬するときはキュレットという器具でひっかくことになりますが、このひっかくのをむやみに強くしないことで子宮内腔の傷を最小限にすることができると思っております。（ソフトにという感じです）
ただ、ソフトすぎると残存するのでここは術者の腕の見せ所でもあります。

子宮内腔に傷があると妊娠した時に癒着胎盤の可能性もでてきます。
癒着胎盤は非常に沢山の出血を起こしますので事前に情報があると助かります。
私たちが、妊婦さんに以前の流産手術歴などをお聞きするのはそのためでもあります。

流産手術自体のことではありませんが、麻酔中の管理もとても重要です。
一般的には静脈麻酔を使用して眠っていただくのですが、麻酔が深すぎると呼吸が止まってしまいます。
そのまま数分間放置されると、窒息と同じなので重大な結果となります。

たとえ、一時的に呼吸停止が発生してもしっかりと監視していれば、声をかけて覚醒を促したり、麻酔の効果がなくなってくるまで人口換気をしばらく行うことで十分に対応ができるものです。
これも”数分でおわる手術です”と術者が気を抜いてしまうことが原因となります。

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今回はこの辺で。
次回は「子宮外妊娠」について。

「流産手術」その１

こんにちは。
ご訪問ありがとうございます。

麻酔で眠っている間に終わってしまう「流産手術」について、具体的に書いてみたいと思います。
（具体的なことの情報を得るのはなかなか難しいですから）
いわゆる人工妊娠中絶も方法は「流産手術」と同じなんです。

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■流産手術の目的
完全流産は絨毛組織が自然に完全に排出された状態で、hCGも急速に減少して月経、排卵が再開されます。

不全流産や稽留流産は大部分は排出されているか、もしくは、胎児の心拍は停止している状態です。
不思議なことかもしれませんが、絨毛組織（母体と胎児の物質の交換の場となる部分です）が残っているとhCGというホルモンの分泌が持続するため次の排卵、妊娠ができません。
（この場合妊娠反応をしても”陽性”という結果になります）

絨毛組織を完全に取りのぞき、排卵再開を促し、次の妊娠に備えることが流産手術の目的になります。

■流産手術のながれ
「流産手術」は「子宮頚部の拡張と子宮内容掻爬」（D & C）といわれます。
手術器具を子宮内まで挿入するために子宮の入り口を開く必要があり、その後子宮の中に残存している組織を（絨毛成分、胎児成分）を掻きだし摘出します。

すでに数回の分娩を経験され方や進行流産の方はすでに子宮頚部が開いていますのでほんの少し頸管を開かせるか、もしくはそのままでも手術器具を挿入することができます。
事前の準備がなくても直ぐに手術をすることができます。

分娩を経験したことのない方や子宮頸管がまったく開いていない状態では、事前の準備がいります。
これから先のことは施設によって若干方法が違うことがあります。
日帰り手術をしている所から、翌日の朝の診察後に退院とするところまで、いろいろです。
手術を決定して頸管が開いていないときは子宮の頸管を拡張するための前処置を行います。

膣内を十分に消毒し、子宮頚部をつまんで下に少し引っ張り子宮頚部にラミナリアとかラミセルといって時間が経つと膨張したり子宮頸管が柔らかくなったりするものを挿入します。
マッチ棒の角を丸くしたような太さ、大きさをイメージしてください。?
子宮頚管の狭いところに詰め込むように挿入するので痛みを伴います。

数時間すると子宮頸管が広がるので手術器具が子宮内まで挿入することができるようになります。
この準備の後に（数時間後）内診台もしくは手術台にのって内診の時のように姿勢をとります。
手術中は看護師さんが最低一名はお手伝いするので、誘導してくれます。
この後、子宮頸管をもう少し広げる必要があるときは専用の器具をつかって子宮頸管を拡張しますので痛みがあります。
そのため、このあたりから静脈麻酔などで麻酔をかけて眠っていただきます。
もちろん、麻酔中の血圧や呼吸の状態は枕元あたりにいる看護師さんや私たちが注意して監視しています。

頸管が十分に拡張したら、ピンセットの先端を大きくした様な器具（胎盤鉗子といいます）で子宮内の組織をつまむようにできるだけ取り出し、その後、仕上げとして、取りきれない小さな組織片を耳かきを大きくなった様な器具（キュレット）で掻き出して子宮内をからっぽの状態にします。
摘出した子宮の中の組織は確認のため病理学的検査へ提出されることもありますが、肉眼的に異常がなければ提出されないことも多いです。
（肉眼的には、きちんと絨毛を取り出すことができているか、絨毛に胞状奇胎の疑いはないかなどをチェックします）

麻酔開始から手術終了まで5〜10分くらいで終わります。
終わりましたよと声をかけられたことも覚えていないかもしれません。
しばらくはベッド上安静を行います。
一般的には2時間くらいすると意識も完全に戻りトイレにも行けるようになります。

日帰り手術を行っているときは数時間、そうでないところは翌日の退院となります。
このとき感染予防の抗生物質、痛み止め、子宮収縮剤などの内服薬が処方されることが一般的です。
一週間後の外来受診で異常がなく、2週間から4週間目くらいで次の月経がくれば今回の妊娠に関しては終了となります。

一連の手術にかかる費用ですが、人工流産（中絶手術）はもちろん健康保険は使えませんので自費診療となります。自費診療なので費用は施設によりかなり違いますが、一般的には１０万円以上くらいです。
また比較的大きな公的な病院では人工流産の手術をお断りしているところもありますので事前に確認が必要です。

一方流産手術は流産という診断に対して行われるので健康保険が使えます。
日帰りかどうかでも違いますが数万円はかかるかと思います。

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すいません中断します。
続き「■流産手術の危険性」は後ほど。

「流産」その３

こんにちは。
流産の続きです。

■症状
流産の症状は基本的には出血と腹痛です。
稽留流産という状態がありますが、一般的に流産と言えばまずは出血ですね。
進行流産となれば、下腹痛もひどくなります。
初期の流産では膣からの出血以外に症状がないこともあります。
また、つわりの消失なども自覚することもあります。

進行流産の痛みは子宮の中のものを押し出そうとする（排出）ときの痛みです。
子宮収縮の痛み（子宮のけいれん）ですね。
（分娩の際にも陣痛として子宮収縮の痛みがありますね）
進行流産が進んで子宮内の大部分が排出されると痛みが急にすっと減少します。
激痛のあと多量の出血と症状の軽減を電話などでお聞きすると私たちは「流産となってしまったなあ。」と予想して、外来受診していただきます。

稽留流産の時は症状が全くないことの方が多いくらいです。
出血や腹痛もなく、予定されていた2週間後の外来を受診し、超音波検査を受けて、その時始めて診断されることになります。

流産の際もしくは流産の後に残った子宮内の組織に感染が及ぶと子宮内感染となり、悪寒、発熱などの症状がでてきます。
軽症では抗生剤の内服で治りますが、ひどくなると全身に感染が及び敗血症となることもあります。

■診断
出血部位をまず確認します。
外子宮口から出血が肉眼的に確認できればその段階で切迫流産と診断されることが多いです。
頸管ポリープや広範囲の子宮頚部びらん（表面の皮が薄くなっている状態）がありそこから出血を見ることがあります。
この場合は切迫流産ではありませんね。

早期流産の場合は、次に超音波検査で胎児心拍を確認します。
以前確認されていた胎児の心拍が停止していればその段階で流産と診断されます。

初診で妊娠週数が早くて胎児心拍が確認できなければ一週間後に再確認します。
GSが存在していても一週間後でも心拍が確認できなければ流産と診断されます。

後期流産の場合は（妊娠12週以後）頸管無力症や感染性流産の可能性がぐっと高くなるので、子宮頚部の長さを測定したり感染や破水の有無をチェックして切迫流産の診断をします。

■治療
流産の場合（稽留流産や不全流産のとき）、流産手術が必要となります。（流産手術の具体的な方法については後日に）
完全流産は手術は不要で経過観察を行います。

切迫流産の場合は安静（休職や自宅安静または入院安静）と止血剤などの間接的な薬剤の投与が行われることが多いです。
ただ、原因に染色体異常が多い、初期流産の際の安静と薬剤投与は効果がはっきりしません。
後期の切迫流産の原因である子宮頸管無力症のときは子宮頸管縫縮術（子宮頚部を太い糸でしばってしまう）を、感染性の切迫流産では抗生剤投与を行うことがあります。
子宮収縮が強い場合は子宮収縮抑制剤の内服や点滴を行います。

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今回はこの辺で。