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事故に秘められた本質的問題点は 余裕のなさ か?

始発前事故、29万人影響=東京メトロ

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9日午前4時すぎ、東京メトロ東西線東陽町駅で、止まっていた地下鉄車両に保守点検用車両が衝突。始発前で乗客はおらず、運転士にもけがはなかった。同10時前に全線運転が再開された。写真は復旧作業をする作業員 【時事通信社】

http://www.jiji.com/jc/p?id=20090909110352-8432203&n=1

地下鉄東西線で車両事故=29万人に影響、けが人なし−東京

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 9日午前4時すぎ、東京都江東区の東京メトロ東西線東陽町駅構内で、停車していた始発の地下鉄車両(10両編成)に保守用車両(4両編成)が衝突した。地下鉄は無人で、保守用車両の男性運転士(25)らにけがはなかった。東西線は始発から一部区間で運転を見合わせ、通勤や通学の客約29万人に影響が出た。
 東京メトロによると、保守用車両には運転士と保守点検業者の計2人が乗っていた。新宿区の落合駅近くで枕木の交換作業を終え、車両基地に戻る途中だった。
 運転士は「作業が長引き、始発に間に合わせようと焦っていた」などと話しているといい、規定速度を5キロオーバーする時速40キロで走行。手前の駅で別のホームに乗り入れるためのポイント切り替えも怠ったという。
 この事故で地下鉄車両の最後尾とその手前の車両をつなぐドアのガラスが割れたほか、連結部分が外れた。また、車両最後尾と保守用車両の先頭がへこむなどの被害が出たという。(2009/09/09-12:58)

http://www.jiji.com/jc/c?g=soc&rel=j7&k=2009090900157

言葉では上手く表現できないが、
仕事に余裕がない
 と総称できる共通事項が見え隠れする。

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安全を確保するために必要な仕事にイレギラーが生じたときの復旧に費やせる冗長性が充分にあっても
いくつも重なれば容易に余裕がなくなることを今回の事故は物語っている。
そしてそうした状況で何を優先させるべきか?と言う根源的な問題も出てくる。


今回の事故で優先順位は「始発に間に合わせること」にあったため
想定可能なイレギラーをいくつも重ねた無理が人の感覚に頼る部分で
ヒューマンエラーを引き起こす要因となり、
その積み重ねとして起きた事故と言えそうだ。

もちろん、ほとんど憶測と推論でしかないが、
あまりにもヒューマンエラーが重なり過ぎて発生した軽微な事故だけに
今後は大きな事故へ至る警鐘かもしれないとオジサンは思った。

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まさか、トップナンバーが、事故に、遭うのは、不運。

2017/11/15(水) 午後 10:30 [ e231系mu2 ]


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