脳外科領域疾患

イメージ 1

○今回記事をアップしようと思ったのは、が2006.4.8に朝日新聞に投稿された記事「リハビリ中止は死の宣告」を読ませて頂いたからです。
○また、この僕のブログをお気に入り登録して頂いた、ファン方で重度の「延髄上部-小脳脳梗塞」を患った方の「闘病記録」を読ませて頂き、ショックとともに感ずるところが多々あったからです。
注）リハビリ中止は死の宣告解離性脳梗塞２ケ所の恐怖-バクタン抱えての一生⇒転載のご許可を頂きましたので、書庫ランダムライトに本文転載させて頂きました。

【脳梗塞後遺症】
○脳梗塞は、壊死した領域の巣症状（その領域の脳機能が失われたことによる症状）で発症するため症例によって多彩な症状を示す。

【麻痺】 
①運動の障害を意味し、もっとも頻度の高い症状が麻痺である。中大脳動脈の閉塞によって前頭葉の運動中枢が壊死するか、脳幹の梗塞で錐体路が壊死するかで発症する。 
②多くの場合は、片方の上肢・下肢・顔面が脱力または筋力低下におちいる片麻痺の形をとる。ただし、脳幹梗塞では顔面と四肢で麻痺側が異なる交代性麻痺を来すこともある。 

【感覚障害】 
①感覚線維、または頭頂葉の感覚中枢が壊死することで出現する。
②感覚の鈍化または消失が起こるほか、慢性期には疼痛が出現することがありQOLへの影響が大きい。 

【失調】 
①小脳または脳幹の梗塞で出現し、巧緻運動や歩行、発話、平衡感覚の障害が出現する。
②これに関連してめまいが出現することもある。 

【意識障害】 
①脳幹の覚醒系が障害された場合などに意識レベルが低下するほか、広範な大脳皮質の破壊でもみられる。
②それがなくても、急性期脳の腫脹などによって全体的に脳の活動が抑制され、一過性に意識レベルが下がることがある。
③ラクナ梗塞で意識障害を来しにくいのは、梗塞範囲が小さいため腫脹など脳全体への影響が小さいことによる。 

【構音障害・嚥下障害 】
①喉頭・咽頭・舌の運動にも麻痺や感覚障害が及ぶことで嚥下や発声機能にも障害が出現する。
②構音障害は後述する失語とは違い、脳の言語処理機能は保たれながらも発声段階での障害のためにコミュニケーションが不十分となっているものである。
③嚥下障害は、摂食が不十分となって社会復帰を困難にしたり、誤嚥によって肺炎の原因となるなど影響が大きい。 
④嚥下・構音障害を起こすような咽頭・喉頭機能の障害は脳幹の延髄の障害に由来することから球麻痺と呼ばれる（延髄は球形）が、より上部から延髄へいたる神経線維の障害でも類似した症状がみられるため、これは仮性球麻痺と呼ばれる。 

【高次機能障害】 
①失語や失認をはじめとした高次機能障害の出現することがあり、これは非常に多彩である。
②中でも、半側空間無視（空間のうち左右どちらかが意識からはずれてしまう）が非常に多くみられる。③これは大脳劣位半球頭頂葉でみられるものだが、右利きの人間の95%は劣位半球が右にあることから、ほとんどは「右利きで左片麻痺」の患者にみられる症状であると言える。
④逆に失語は優位半球の障害でみられるもので、「右利きで右麻痺」の患者にみられることが多い。

注）Wikipediaより一部参考引用
【参考リンク】Wikipedia-脳梗塞　構音障害のリハビリ　

【考察】
○多田富雄東京大学名誉教授の記事の中にも出てきますが、今回の診療報酬改定で、医療保険の対象としては一部の疾患を除いて障害者のリハビリが『発症後180日を上限』として、実施できなくなった。ということが書いてありましたが、本当にこれは大変なことだなと思いました。
○『私と同棟に180日を過ぎた慢性期、維持期の患者でもリハビリに精を出している患者は少なくない。それ以上機能が低下しないよう、不自由な体に鞭打って苦しい訓練に汗を流しているのだ。そういう人がリハビリを拒否されたら、すぐに廃人になることは、火を見るより明らかである』と多田教授が書かれていますが、まさにそのとおりではないかと思います。
○実際に薬局にも、脳梗塞後遺症を患った患者様が来局されますが、その患者様の背負っている背景にこの医療環境の現実が影を落としているかも知れないと考えると、私達薬剤師にも何か、改善の方向に協力できないものかと強く感じます。
○やはり、私達薬剤師は、すでに脳梗塞(Storoke)を起こされた患者様へは、精一杯服薬指導をし、かたやヘルスケアの部分で、脳梗塞(Storoke)の予防（Prevention)を、懸命に啓蒙すべきであろうと考えます。

【参考リンク】脳梗塞の予防-EBM-willbun

【脳出血】＊頭蓋内の出血は総称して一般的に脳出血 (のうしゅっけつ) と呼ばれるが、脳内への出血と脳周囲への出血に分類される。医学的には狭義で脳内出血のみを指すことが多い。 ①脳内出血 ②クモ膜下出血 ③急性硬膜外血腫 ④急性硬膜下血腫 ⑤慢性硬膜下血腫 ⑥出血性脳梗塞

【脳出血の説明】＊脳内出血は脳卒中全体の約10％ですが、死亡率は他の脳卒中よりもはるかに高くなっています。60歳を超えると、くも膜下出血より脳内出血の方が多くなります。＊脳内出血の原因は、高血圧や高齢者のもろくなった血管などです。出血を伴う病気があったり抗凝固薬を服用すると、脳内出血による死亡リスクが増大します。【症状と診断】＊脳内出血は突然起こり、約半数の患者はひどい頭痛が始まります。筋力低下、麻痺、しびれ、失語、視力障害、錯乱などの神経学的症状が現れて着実に悪化していきます。＊出血範囲が拡大すると、症状も悪化します。吐き気、嘔吐、けいれん発作、意識消失などが多くみられ、これらは数秒から数分以内に起こります。＊脳内出血の診断は症状と診察結果に基づいて行われます。しかし、脳卒中が疑われるときには、脳出血と脳梗塞を見分けるためにCT検査やMRI検査を実施するのが通常です。＊またCTやMRIの画像から、脳組織の損傷範囲や、脳の他の領域で圧が上昇していないかどうかもわかります。＊脊椎穿刺は、ほとんど行われません。脳出血の患者のように、頭蓋内の圧力が上昇しているところへ脊椎穿刺を行うと、生命の危険がある脳ヘルニア(ヘルニア：脳の圧迫を参照)を起こすことがあるためです。

＊脳梗塞は、血管が閉塞する機序によって大きく4種類に分類される。 ①アテローム血栓性（脳血栓症）＊動脈硬化によって動脈壁に沈着したアテローム（粥腫）のため動脈内腔が狭小化し、十分な脳血流を保てなくなったもの。また、アテロームが動脈壁からはがれ落ちて末梢に詰まったものもアテローム血栓性に分類される。＊アテロームは徐々に成長して血流障害を起こしていくことから、その経過の中で側副血行路が成長するなどある程度代償が可能で、壊死範囲はそれほど大きくならない傾向がある。＊また、脳梗塞発症以前から壊死に至らない程度の脳虚血症状（一過性脳虚血発作、TIA）を起こすことが多く、このTIAに対する対処が脳血栓の予防において重要である。＊リスクファクターは、喫煙、肥満、糖尿病、高脂血症、高血圧など。予防は、抗血小板薬によってアテロームの成長を抑制すること、また飲水を心がけて血流を良好に保つことである。 ②塞栓性（脳塞栓症）＊脳血管の病変ではなく、より上流から流れてきた血栓が詰まることで起こる脳虚血。それまで健常だった血流が突然閉塞するため、壊死範囲はより大きく、症状はより激烈になる傾向がある。＊原因として最も多いのは心臓で生成する血栓であり、そのほとんどは不整脈（心房細動）に起因するものである。このほか、ちぎれた腫瘍が流れてきて詰まる腫瘍塞栓などもこれに含まれる。＊心房細動は無症状のことも多く心機能もそれほど低下しないため、合併する脳塞栓の予防が最も重要になる。心房が有効に収縮しないため内部でよどんだ血液が凝固して血栓となるが、すぐには分解されないほどの大きな血栓が流出した場合に脳塞栓の原因となる。＊特に流出しやすいのが心房細動の停止した（正常に戻った）直後であるため、心房細動を不用意に治療するのは禁忌となる（ただし、心房細動開始後48時間以内なら大きな血栓は形成されておらず安全とされる）。予防には抗凝固薬を用いるが、抗血小板薬と併用することでさらに予防効果の高まることが示されている。 ③ラクナ梗塞＊ラクナ梗塞は本来、直径15mm以下の小さな梗塞を意味する。しかし、この梗塞は上記の2種類とは違った機序が関わっているとみられていることからそれ自体がひとつの分類となっている。＊主に穿通枝動脈が硝子変性を起こして閉塞するという機序によるもので、リスクファクターは高血圧。症状は軽度、または限定されたものであることが多く、まったく無症状であることも多い。意識障害を認めることはほとんどない。＊多発性脳梗塞とよばれるもののほとんどはこのラクナ梗塞の多発であり、多発することで痴呆・パーキンソニズム(脳血管性パーキンソン症候群)の原因となることがある。 ④血行動態性＊一時的に血圧が下がったために、脳の一部が十分な血流を得ることができなくなって壊死に陥ったもの。＊血栓性や塞栓性では壊死しにくい分水嶺領域に発症することが特徴的である。分水嶺領域(Watershed Area)とは、どの動脈に栄養されているかで脳を区分した時に、その境目に当たる区域のことである。この部分は、一方の動脈が閉塞してももう一方から血流が得られるため動脈の閉塞に強い。しかし、動脈本幹から遠いため血圧低下時には虚血に陥りやすいのである。

【症状】＊脳梗塞は、壊死した領域の巣症状（その領域の脳機能が失われたことによる症状）で発症するため症例によって多彩な症状を示す。 ①麻痺＊運動の障害を意味し、もっとも頻度の高い症状が麻痺である。中大脳動脈の閉塞によって前頭葉の運動中枢が壊死するか、脳幹の梗塞で錐体路が壊死するかで発症する。＊多くの場合は、片方の上肢・下肢・顔面が脱力または筋力低下におちいる片麻痺の形をとる。ただし、＊脳幹梗塞では顔面と四肢で麻痺側が異なる交代性麻痺を来すこともある。 ②感覚障害＊感覚線維、または頭頂葉の感覚中枢が壊死することで出現する。感覚の鈍化または消失が起こるほか、慢性期には疼痛が出現することがありQOLへの影響が大きい。 ③失調＊小脳または脳幹の梗塞で出現し、巧緻運動や歩行、発話、平衡感覚の障害が出現する。これに関連してめまいが出現することもある。 ④意識障害＊脳幹の覚醒系が障害された場合などに意識レベルが低下するほか、広範な大脳皮質の破壊でもみられる。それがなくても、急性期脳の腫脹などによって全体的に脳の活動が抑制され、一過性に意識レベルが下がることがある。＊ラクナ梗塞で意識障害を来しにくいのは、梗塞範囲が小さいため腫脹など脳全体への影響が小さいことによる。 ⑤構音障害・嚥下障害＊喉頭・咽頭・舌の運動にも麻痺や感覚障害が及ぶことで嚥下や発声機能にも障害が出現する。＊構音障害は後述する失語とは違い、脳の言語処理機能は保たれながらも発声段階での障害のためにコミュニケーションが不十分となっているものである。＊嚥下障害は、摂食が不十分となって社会復帰を困難にしたり、誤嚥によって肺炎の原因となるなど影響が大きい。＊嚥下・構音障害を起こすような咽頭・喉頭機能の障害は脳幹の延髄の障害に由来することから球麻痺と呼ばれる（延髄は球形）が、より上部から延髄へいたる神経線維の障害でも類似した症状がみられるため、これは仮性球麻痺と呼ばれる。 ⑥高次機能障害＊失語や失認をはじめとした高次機能障害の出現することがあり、これは非常に多彩である。中でも、半側空間無視（空間のうち左右どちらかが意識からはずれてしまう）が非常に多くみられる。＊これは大脳劣位半球頭頂葉でみられるものだが、右利きの人間の95%は劣位半球が右にあることから、ほとんどは「右利きで左片麻痺」の患者にみられる症状であると言える。逆に失語は優位半球の障害でみられるもので、「右利きで右麻痺」の患者にみられることが多い。

【経過】 ①発症＊脳梗塞の症状は徐々に進行して増強してくるものから突然に完成するものまで千差万別である。ただし、塞栓性のものは突然に完成することが多い。＊発症時間で最も多いのが夜間から早朝にかけてである。これは、就寝中には水分をとらないために脱水傾向になることと関わっている。年間を通じては夏と冬に多い。夏は脱水、冬は体を動かさなくなることが発症と関わっている。＊気付かれる症状として最も多いのが麻痺である。「体が傾いている」「立ち上がれなくなった」などの訴えで病院に搬送されてくることが多い。逆に、失語のみなどの一見奇異な症状では脳梗塞だと気付かれず医療機関への受診が遅れることもある。 ②急性期＊脳梗塞の症状は急性期にもっとも強く、その後徐々に改善していく。これは、壊死に陥った脳組織が腫脹して、周囲の脳組織も圧迫・障害していることによる。腫脹が引いていくとともに、周囲の組織が機能を回復して症状は固定していくのである。＊ただし、腫脹や、壊死組織から放出されるフリーラジカルは周囲の組織をも壊死させる働きがあるためこれらを抑制することが機能予後の向上につながる。＊急性期は血圧が高くなる。場合によっては（収縮期血圧で）200mmHgを超えることもある。これは、虚血部位に対して血流を送り込もうという生理的な反応であり、無理に降圧を図ってはいけない。（降圧しすぎると、梗塞範囲を広めるおそれがある） ③亜急性期＊軽症から中等症のものであれば、数日で脳の腫脹や高血圧は落ち着き、場合によってはほとんど症状が消失するまでに回復する。＊ただし、ある程度大きな後遺症が残った場合にはリハビリテーションを続けても発症前と同レベルまで機能を回復するのは非常に困難である。 ④慢性期＊原因にもよるが、脳梗塞の既往がある人の脳梗塞再発率は非常に高い。＊そのため再発予防のための投薬を受け続ける必要がある。また、長期の後遺症としててんかんやパーキンソニズムを発症することがある。