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フィブラート系薬剤のＥＢＭです。少々古いですが、中性脂肪に対する有用性が列挙させれています。
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ＥＢＭ
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注）上図は、Carvedilolのパンフレットから引用させて頂きました。
○カルベジロールの適応症には、他のβ遮断薬では、今まで認めらていなかった、適応症があります。 ○それは、虚血性心疾患または拡張型心筋症に基づく「慢性心不全（ACE阻害薬、利尿薬、ジギタリスによる治療中）」という適応症です。 ○このことは、今までの、慢性心不全の治療に関する考えを全く変化させてしまうものです。 ○なぜなら、今までβ遮断薬は心抑制的に働くため、慢性心不全に使用するということはなかったからです。 ○しかし、β遮断薬の少量投与開始により、慢性心不全に対する効果が実証されるようになり、適応症がとれたということです。【参考リンク】MUCHA(Multicenter Carvedilol Heart Failure Dose Assessment) MOCHA (Multicenter Oral Carvedilol Heart Failure Assessment) ○αβ遮断薬「カルベジロール（アーチスト）」とβ1選択性遮断薬「メトプロロール（セロケン）」の「軽度〜重度の慢性心不全（CHF）患者」における，「死亡および合併症発症抑制効果」を比較検討に関する比較試験です。 ○一次エンドポイントは全死亡，全死亡＋全入院。 ○結果は、死亡率においてカルベジロールの優位性が示された。全死亡＋全入院については両薬剤に差がなかったため，入院（morbidity）については両群に全く差がなかった。 ○突然死の比率は，メトプロロールに比してカルベジロールが19%少ないことから，カルベジロールは突然死の抑制効果が大きいと考えられる。注）詳細は書き参考リンクから、アクセスしてご覧下さい。 【参考リンク】COMET(Carvedilol or Metoprolol European Trial) |
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【参考】-上図参照 ○私たちが食事としてとるタンパク質は胃腸で消化され、最小単位のアミノ酸となって吸収されます。アミノ酸はさらに肝臓で分解、または作り替えられて、体の細胞や生体反応に欠かせない酵素を作ります。 ○アミノ酸のひとつに「メチオニン」があります。メチオニンは肝臓の機能をアップさせますが、このメチオニンが代謝されるとき、一時的にできるのがホモシステインなのです。 ○ホモシステインはメチオニン、あるいはシステインに代謝しますが、代謝経路に異常が生じると、血中のホモシステイン量が上昇します。これが動脈硬化の要因となるのです。 注）全薬ホームページより一部引用 【ホモンシステインとは？】 �．曠皀轡好謄ぅ� (homocysteine) は、必須アミノ酸のひとつ。メチオニンの代謝における中間生成物でもある。ホモシステインの代謝には、葉酸・ビタミンB6・ビタミンB12が関与している。 �∪菘契�ホモシステイン尿症において、患者はシスタチオニンβシンターゼ遺伝子の欠損により、高ホモシステイン血症を来す。結果として尿中にホモシステインが排泄されるようになる。 �４擬圓麓稠�にもかかわらず(場合によっては十歳代から二十歳代であっても)、心筋梗塞や脳梗塞などの動脈硬化を来すことがある。 �だ菘契�ホモシステイン尿症は新生児スクリーニング検査の対象疾患である。 �ゾ綉�の事柄からホモシステインと動脈硬化性疾患の関連が示唆され、フラミンガムスタディや本邦での前向きコホート研究が進められている。 注）wikipediaより引用 【ホモシステインと心臓病の関係】 �．曠皀轡好謄ぅ鵑老豈嫦罎離▲潺了世任后�ホモシステイン値が高いとアテローム動脈硬化のリスクが高くなり、冠動脈疾患による心臓発作や脳卒中を起こしやすくなります。 ��遺伝性の疾患が原因でホモシステイン値が上昇することがあります。また、食事で十分な葉酸やビタミンB6とB12を摂っていない場合にも、ホモシステイン値が上がります。 ��これらのビタミンは、体内のホモシステインを分解するのを助けます。したがって、これらのビタミン値が高い人は、ホモシステイン値が比較的低めです。 �い靴�し、葉酸などのサプリメントがアテローム動脈硬化のリスクを下げるかどうかは、まだ証明されていません。また、ホモシステイン値を下げるのに必要なビタミンBサプリメントの量を示すガイドラインもありません。 �イ修里燭瓠▲汽廛螢瓮鵐箸寮歇茲脇辰某箴�されていません。それよりも、これらのビタミンが豊富に含まれている食物を摂取することの方が推奨されます。 【冠動脈疾患にホモシステインが影響するメカニズム】 �．咼織潺鵤�6が不足すると、ホモシステインからシステインへの代謝が阻害される。この結果、ホモシステインが余り、血中のホモシステイン量が上昇する。 �⇒媚澄▲咼織潺鵤�12が不足すると、ホモシステインからメチオニンへの代謝が阻害される。この結果、ホモシステインが余り、血中のホモシステイン量が上昇する。 �９眷仕戮侶戝罐曠皀轡好謄ぅ鵑蓮�以下の様々な作用により、動脈硬化を引き起こすと考えられている。 ＊LDL-コレステロールに作用し、血管壁への沈着を促進する。 ＊血管平滑筋細胞の増殖を刺激する。また、コラーゲン繊維の過剰な合成を引き起こす。 ＊フリーラジカルの過剰生産を誘導し、血管の障害、細胞間物質の沈着、カルシウムの沈着、血栓症などを引き起こす。 【参考リンク】HOPE2-ﾎﾓｼｽﾃｲﾝ関連EBM
注）上の参考リンクは、血管疾患既往あるいは糖尿病患者において，葉酸・ビタミンB6および12の補給剤が主要な心血管イベントを抑制するかを検討したもので、一次エンドポイントは「心血管死＋心筋梗塞（MI）＋脳卒中」となっています。 |
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【アウトカムとは？】
この言葉は、介入試験（RCT)を実施するとき、とても重要な言葉であり、いわゆるゴール（目的）を現しいています。前にも記事にアップしましたが、EBMの本質は“本当の目的は何か?”ということで、それを「true endpoint（真のエンドポイント）」と「surrogate endpoint (代用エンドポイント）」という言葉で表現しています。（表参照） 【参考リンク】トゥルー（真実）とサロゲート（代替） 真のエンドポイント 代用エンドポイント （患者中心） （病気・病態中心） 【不整脈患者】 突然死の減少 不整脈の減少 【心不全患者】 心臓死の減少 血行動態改善 【高脂血症患者】 心筋梗塞の減少 血清コレステロールの低下 【高血圧患者】 心血管合併症の予防 血圧コントロール 【骨粗鬆症患者】 腰椎圧迫骨折の減少 骨密度の増加 【糖尿病患者】 三大合併症の予防 血糖コントロール従って、介入試験を例にとると、アウトカムは下記のように考えます。 �々皀灰譽好謄蹇璽觀貍百擬圓法�Patient) �▲好織船鷏鰐�剤を投与すると（Intervention） �Ｅ衢燭靴覆�った場合と比較して（Comparison） �た感攅失鼻∩躬猖瓦�減少するか（Outcome）注）医療でいうアウトカムは、「一定期間において達成できる治療の成果」ということです。 ＊Dr.は患者さんに、「この治療をしたら、ここまで回復できる可能性があります」という治療のゴール（アウトカム）をEBMを基にお伝えするということになります。 ＊たとえば重症のRA（関節リウマチ）であれば、「この治療をすると、運動はできないけれど、普通の日常の動作（お買物、階段の昇降など）はできるようになります」というような説得力のある言葉になります。 【参考リンク】willbun-介入試験(RCT) |
【EBMについて】 僕が、EBMについて書いていこうと思ったきっかけになったのは、下記の文章です。 これは、何年版だったか忘れましたが、『今日の治療薬』の糖尿病の項に書かれていた文章です。 短いですが、はっきりと“EBM”の意味を理解でき、糖尿病の代表的なEBMについて調べるきっかけをつくってくれました。確かに、薬剤師は医薬品のプロと位置づけられていますが、その医薬品が繁用されている本当の根拠（エビデンス）を知らないといけない、否知るべきだとはっきりと思いました。それまでは、医薬品の効能効果・副作用などを中心に教えてきたのですが、このときから講義の内容を変えて、可能なかぎり、各科領域のEBMについての内容を入れていくように努力しました。 【参考引用】-今日の治療薬から 『糖尿病治療の目的は�〃豐氷臺讃匹鮨聞圓気擦覆い海函↓�非糖尿病患者と同様の寿命を確保することである。それらの目的の達成に「（A)各治療法の有用性（B)治療指標」として何を用いるべきか？、それらの目標値はどう設定するか？、を検討するために近年「大規模他施設治療研究」が行なわれている。 これらの研究のうち、「RCT（Randamaized Contoroled Study）」と呼ばれる「対照」を置いた「無差別化介入試験」の結果が最も科学的に信頼できるとされている。 「DCCT」「Kumamoto Study」はそれぞれ1型、2型糖尿病を対象に��-(B)を目的として研究が設定され、最近の治療目標値はそれらの結果が強く反映されている。 「UKPDS」は�´△鯡榲�として(A)(B)についても見当することを目的に15年以上にわたり行なわれた研究であり、分析結果は現在も次々と発表されている。 これらの情報を利用して行なう臨床を「EBM」といい、従来の経験の蓄積に基礎を置いた臨床に「科学的光」を当てたものちょして重用されている。 糖尿病患者で�´△量槁犬鮹�成するためには血糖値のコントロールのみでは不十分であり、血圧のコントロールが必要であることが明らかにされた。 さらに糖尿病の発症予防の手段を検討するための大規模研究も行なわれた。「Diabetes Orevention Program(DDP)」という米国で行なわれた研究は日常生活の改革が「IGT（境界領域）」の対象者の糖尿病への移行を有意に防止することを明らかにした。【参考リンク】DCCT/EDIC Kumamoto study UKPDS 69 UGDP DPP RCT 【勉強会】-EBMとSOAP ＊医師から処方された処方箋を薬局で受け付けて、医師の処方意図を読み取る努力も重ねていますが、使用されている医薬品のエビデンンスについても学べば、なぜ“このクスリがいいのか?”を自信をもって患者様にお伝えできると思いました。 ＊勉強会も「EBM」という製薬会社からの新しい知識を得る勉強会と、その得た知識を「服薬指導」で実践し、そのケーススタディを「SOAP」というPPC（問題症例検討会）形式で10店舗の各薬局から発表してもらうという形式に変化させました。 ＊この歩みはやがて足掛け4年になりますが、若い薬剤師達が患者様のために、もっと勉強するんだという姿勢が現れはじめ、そのプレゼンテーション能力が飛躍的に向上しました。 ＊今は、1000例弱に及ぶそのSOAP発表を、「疾患分類別」「問題分類別」に分類体系化し、100人を越える薬剤師達が学べるような体制をつくりつつあります。 |
