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ＳＯＡＰ

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カウンセリング（ＳＯＡＰの実際）

服薬指導におけるカウンセリングのあり方について、ＳＯＡＰを中心に

スライドにまとめてみました。

SOAP勉強会の実際

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ＳＯＡＰ勉強会とはどういうものか？実際にまとめたものをスライドでアップしてみます。
ＳＯＡＰ勉強会の目的は、常日頃の調剤業務の中から、処方箋などの中で、問題点を発見し、それに考察を加えて、勉強会参加者に共有して、全員の知恵とするものです。
各薬局からの発表内容は多岐にわたるので、その一部を紹介してみます。
【参考スライド】SOAP勉強会の実際

【服薬指導の現状】
　これは、あくまでも私見ですが、薬剤師の患者さんに対する服薬指導の実態をみたときに、以前に比較すると、格段にレベルアップしたなと感じることが多くあります。これは、薬剤師達が今、真剣に学び始めたことがとても大きな要因だと思います。“EBMを基にした「薬剤」に関する習熟”と“その知識を言葉に結んで知恵にするSOAP”による“問題解決手法”を身につけたことが大きいと思います。
　また、服薬指導時のポイントとして下の2つのポイントに特化したことが、飛躍的に薬局の信頼性をアップしたのだと思います。

①薬剤師の目線が患者様の目線になったこと（教えてあげるという傲慢な態度はとらない）
②一方的に薬剤師が語るのではなく、患者様からの訴えに耳を傾けるという姿勢

【問題提起】
　しかしながら果たしてそれだけでいいのか?ということです。最近とくにそのことを深く考えています。最近EBMの学習をすればするほど、「アウトカム」「真のエンドポイント」という2文字が頭を離れません。確かに、服薬指導の目的は「患者様が間違いなく、正確に医師の処方どおりに服薬するサポート」をすることだと思います。でも服薬指導の“真のアウトカムは？”という疑問がわきます。
　つまり、患者様に「キチッと服薬しないとダメですよ、○○になりますよ」という服薬指導に終わっていないか？ということなんです。
　“なぜ、キチッと服薬する必要があるのか？”という根拠をお伝えすることが、本当に必要なのではないか？と考えます。そのときに、今まで学んできたことが、真の意味で役に立つのではないか？と思うのです。
“キチッと服薬することによって、患者様にどんな利益がもたらされるのか？”“健康という利益”がもたらされるということを、はっきりお伝えすることが重要だと思います。

【事例】
　たとえば、高血圧のお薬を服用している患者様に対して、『血圧の値を下げることが目的ではなく、下げることによって、これだけ心血管系のイベントが抑えられます』『血圧を高いままにしておくと、○倍イベントが起こる可能性が高いですよ』と、ＥＢＭの根拠をもって、わかりやすく説明していくという姿勢が絶対に必要だと思います。
　良く勉強会でも、最近“メタボリッックシンドローム”について学んでいますが、学ぶだけに終わってしまい、この知識を患者様のために使っていないと思います。
　たとえば、正常な人に比べて、“心血管系のイベントの発症リスク”は『高脂血症があると1.8倍』『高脂血症+糖尿病で2.2倍』『高脂血症+高血圧で4.7倍』『高脂血症+糖尿病+高血圧で5.5倍』『高脂血症+糖尿病+高血圧+喫煙で7.7倍』高まるという“具体的数値”でお伝えするということも必要になってくると思います。

注）上記の文章は、今うちの若い薬剤師達の服薬指導の現状を観察しての、あくまでも私見ですので、誤解のないよう願います。もうすでに取り組んでおられる薬局や薬剤師の先生方が多くおられると思いますので悪しからず．．．．。
【参考リンク】willbun-メタボリックシンドローム　　内臓肥満関連記事

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SOAP：降圧薬服用に対する不安

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注）下の内容は、実際に血圧のクスリを服用している方の「高血圧のクスリを飲んでいて、不安である」という問題を解決するための、ひとつの流れを表しているものです。科学的根拠（EBM）に基づいてなぜ安全かをはっきり伝えるものです。非常にわかりにくいですが、参考までにアップしてみました。
＊薬局におけるひとつの問題解決の手法ですね！（根拠と信頼性のあるデータに基づいてというところがポイントです）
【降圧薬服用に対する不安】→Problem（問題点）

Ｓ：Subjective→主観的状況
①血圧は毎日1日1回(朝・夕)測定している。(SBP110～130代)
②降圧薬の服用を続けると早死にする知人に言われる。
③降圧薬の服用に恐怖心を持ち、薬の量を減らしたい。
Ｏ：Objective→客観的状況
①ｱﾑﾛｼﾞﾝ(ﾍﾞｼﾙ酸ｱﾑﾛｼﾞﾋﾟﾝ)は虚血性心疾患のｲﾍﾞﾝﾄ抑制のEBMがある。(PREVENT)
Ａ：Assessment→評価・分析
①血圧が安定しているのは降圧薬が効いているためと考えられる。
②患者様自身の判断で減量するのは危険。
Ｐ：Plan→計画
①血圧が落ち着いているのは今の薬の効果であることをわかってもらい、減量や中止をしないように伝える。
②ｱﾑﾛｼﾞﾝのEBMより、服用を続けることで早死にすることはないとわかってもらう。
③血圧を下げるには薬物療法のほかに運動・食事療法を組み合わせると良いことを伝える。

【参考スライド】SOAPスライド
【参考リンク】PubMed-Abstract-PREVENT

【ＡＣＥ阻害剤による血管浮腫について】
＊ＡＣＥ阻害剤による血管浮腫は、大部分の症例で顔面（眼瞼、頬）、口唇、舌、咽頭領域に生じること　が報告されています。
＊一部の症例では、四肢、躯幹、陰部などにも浮腫状腫脹を呈することがあります。
＊最も早いもので服用１時間後、多くの症例で１～２１日に発現することが報告されています。ただし、　一部の症例で服用開始数年後に血管浮腫が発現したことが報告されていますので、好発時期以降であっ　ても本症の発現に留意する必要があります。
＊ＡＣＥ阻害剤の服用開始後、数週間から数ヶ月経った後に現れる浮腫は薬剤誘発性の自己免疫病変に基　づいているとの仮説もあります。
＊“患者さんに伝えるべき症状”「くちびる、舌、口内、まぶた、顔、首などがはれる、話しづらい、呼　吸が苦しくなる」などの症状に気づかれた場合は、服薬を中止し　て主治医と連絡をとり、とにかくす　ぐに病院に受診して下さい。

【治療法】　
ＡＣＥ阻害剤を中止すれば、浮腫はほとんどの場合２４～７２時間以内に消退することが報告されています。浮腫が咽頭領域に生じた場合には、呼吸困難により致死的経過をたどります。
①初期症状に気づいた時点で、直ちに服用を中止することが大切。
②浮腫が咽頭、喉頭領域に生じた場合には、挿管、気管切開術などにより気道を確保するための救急処置が必要。
③アドレナリン、副腎皮質ステロイド剤、抗ヒスタミン剤の投与が奏効したことが報告されています。