医療崩壊 ( メンタルヘルス ) - 精神医学の海老でんす

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小松秀樹，医療崩壊，朝日新聞社，2006

　katzok先生に紹介されていたので、読んでみた。とても興味深い内容だったので、勝手に書評させていただくこととした。

　この本は、公立病院の医師を患者やマスコミ、検察や警察が攻撃し、それに嫌気したベテラン医師が、病院から次々に去っている、という現状を詳述したものである。
　また、慈恵医大青戸病院事件は、先日、有罪判決が出たが、果たして刑事責任まで追及することが、本当に事故防止につながるのか、ということを、問題提起している。

　青戸病院事件では、泌尿器科が腹腔鏡下の手術で大血管を損傷したために死亡したという報道が非常に多い。
　しかし、手術室には、当然、麻酔科がいたはずである。
　麻酔科は、きちんと輸血をしたのか？？？

　患者はＡＢ型。
　手術開始から１２時間、血管の損傷が明らかになったので、最初の輸血が行われた。この時点で血圧は保たれていた。
　止血のために開腹手術に切り替えることになった。
　開腹したところ、血圧がストンと落ちた。
　吸引などから、出血は3000を超えていたことがわかった。出血部位は、いくつかの小さな部位だけであった。術者は止血した。
　ヘモグロビンも異常低値を示した。
　このとき、患者のために準備されていた血液はすぐに使い尽くされ、ＡＢ型の在庫がなくなった。
　手術室から輸血部に注文が出された。輸血部にはＡＢ型はなかったが、Ｏ型は６単位あった。しかしＯ型の使用は、最後まで検討されなかった。
　注文から１時間ほどして、大学から血液センターに注文が出された。
　血液センターでは、輸血搬送車がすべて出払っていた。
　しばらく時間が経って、大学に血液が届けられた。この頃にはショック状態になっていた。
　輸血部に届けられた血液６単位は、通常の輸血と同じように、クロスマッチ検査が行われた。
　注文から２時間後に、輸血が開始された。
　輸血開始から２０分後に、血圧が回復した。その３０分後に追加注文分が届いた。

　この事実だけからみると、泌尿器科の過失割合よりは、麻酔科の過失割合の方が、圧倒的に大きい。
　無謀、無茶な手術とはいっても、小さな出血点だけで、開腹後すぐに止血されており、輸血管理さえきちんとしていれば、患者が死ぬ、という結果にはつながりそうにはない。

　無謀なことをしたことの道義的な責任はあるだろう。その点は、損害賠償で責任を負えばよい。
　しかし、医者が、「治療技術を習得したい」という思いを持ったことを罰して、刑務所に送るようなことまでは、してはならない。
　なぜか。
　そんなことをすれば、目の前に死にそうな患者がいても、死なせる方が安全になる。下手に手を出してしまうと、自分が刑務所に送られることにさえ、なりかねない。
　若い医師が、若いうちに、「事なかれ主義こそ、医療の世界で生きていくための手段だ」と、思ってしまったら、どうなるか。
　その思いこみは、次の新人に伝えられ、綿々と、医療の世界に続いていくことになる。

　医学は、どんなにきれいごとを言っても、屍の上に成り立つ学問である。
　私が住む地区の大学でも、心臓のえらい先生を、「屍を乗り越えて来た人」という表現することがある。
　これは、ほめ言葉である。
　実際に、実験的な治療を長年やってきて、たくさんの屍を作ってきたこの先生のもとで、現在、多くの患者が助かっている。
　屍は、もちろん、ないほうがよい。
　でも、「治療技術を習得したい」という思いを、裁判所から「身勝手」「自己中心的」と評価されるとしたら、どうなるか。
　治療技術など、習得しない方が、医師として、安心して生きていけることになる。
　でも、みんながそうすると、高度な医療は発展しない。
　まさに、医療が崩壊する。

　実は私も、無謀な治療といわれかねない治療を行っている。
　麻酔科でもないのに、電気けいれん療法の時には、必ず、筋弛緩剤を使っている。
　麻酔科以外の医師が筋弛緩剤を使うのは、麻酔科にいわせると「絶対にやるべきではない」行為だ。
　「手術に大小はあっても、麻酔には大小はない」「たとえるなら、飛行機の操縦と一緒」として、絶対にやるべきではないという麻酔科医は多い。
　
　でも、やる。
　なぜか。
　麻酔科を呼んでも、きてくれないからだ。
　麻酔科のある病院の精神科も、患者を入院させてくれないからだ。
　それに、この前まで勤めていた病院の地域では、麻酔科のある病院に、精神科の入院施設がなかった。
　それしか治療手段がなければ、やるしかない。
　おかげで、２０例以上、１２０回近く、の経験を積んだ。麻酔科研修をしていたときに、全身麻酔をそれなりの数、させていただいていたので、その分も合わせると、何とか、かんとか、できるくらいの自信はある。
　でも、事故があったら、絶対に攻められる。
　なぜか。
　麻酔科がいないのに、踏み切っているから。
　攻撃しようと思っている人の立場で考える。
　「たしかに、筋弛緩剤を使いこなせるかどうかは、判断できない」「しかし、筋弛緩剤は麻酔科で使うものである」「そして、こいつが麻酔科ではないことは、簡単に証明できる」「だから、麻酔科じゃないのに使ったのは、おかしい」という論法だ。

　それでもやる。
　筋弛緩剤を使わないと、電気刺激をした後に、全身に強いけいれんが起こる。骨折や咬傷を負う患者さんも出る。
　全身性のけいれんは、みていても、人として単純に怖い。筋弛緩剤を使うと、それがないので、安心してできる。
　電気刺激の後の心臓の動きも、筋電図で見えなくなる。
　時々、危険な不整脈を起こすことがあるので、心臓が見えてないのは、実はかなり怖い。
　だから、どうにか呼吸を管理して、筋弛緩剤を使う。

　麻酔科が「筋弛緩剤は麻酔科だけで使う」といわれると、争いになったときに、ものすごく困った立場に追い込まれる。
　麻酔科は、そういうのであれば、来てくれる必要がある。
　でも、来てくれない。

　麻酔科がいくらやるべきではないといっても、来てくれないものは仕方ない。
　万一の訴訟に備えて、ビデオだけは毎回、回すことにしている。

　それはともかく、全身管理は麻酔科の仕事である。
　患者が死んだときに、術者が刑務所に送られて、麻酔科に責任なしというのは、麻酔科の普段の言動と、全然違う。
　事実からは確実に責任がある。
　でも、検察は責任がないと判断した。
　つまり、手術の死亡では、最終的に術者が責任を負う。
　となれば、責任を負わない麻酔科に、あれこれいわれる筋合いはない。

　ここまでつらつら、書いてきたが、実は、私は、麻酔科の個々の先生方には、まったく恨みはない。むしろ、研修医時代に、熱心に教えていただいたことについて、今も深く感謝している。
　ただ、麻酔科以外は筋弛緩剤に手を出すな、という一点についてのみ、合意ができないということだ。
「航空機の操縦と一緒」という例え話をされるが、「ジャンボと軽飛行機、熱気球では、違うでしょ」という反論を用意している。
　何も、心臓外科の難しい麻酔を精神科にやらせよ、と言っているのではない。５分間、呼吸が不安定になるので、その間だけ、どうにかやっても、それで麻酔科が担当するという形式を守っていない、という主張をしないで欲しいと言うだけ。
　電気けいれん療法の際の筋弛緩剤投与について、せめて精神科の若手医師に、呼吸・循環管理側の研修の機会を作ってくれればと思う。

　最後に、この１４ページから１５ページの同意書は、臨床場面で、患者さんや家族への説明にもすぐに役立つ内容だと思った。
　本文中にも「大いに使用していただきたいと思っている」との記載があり、引用ＯＫと思われるので、同意書の前文と、そのちょっと前からの下りを、引用させていただくこととした。
　以下、引用。

2003年1月、私は手術の同意書を新しく作成した。この同意書には前文をつけた。「説明と同意の原則」と題する前文は、手術を受ける患者に、生命と医療の本質的な性格を理解してもらうために作成した。この同意書については患者へのアンケートを含めて「慈恵医大青戸病院事件　医療の構造と実践的倫理」で詳述した。
　私の作成した前文付き同意書は、泌尿器科だけで使用していたが、2004年9月、虎の門病院の他の科でも使用できるようになった。また全国数か所の医療施設から使うことの承諾を求められた。承諾なしに使用している施設もある。私としては大いに使用していただきたいと思っている。個々の診療行為の説明がいくら詳しくても、患者は細かいことはすぐに忘れてしまう。そもそも、医療がどのようなものか、患者に正しく認識してもらうことが重要である。個別診療の説明より、医療の不確実性と限界を理解してもらう方が不毛の対立を防ぐのに役立つ。
　同意書の前文を以下に掲載する。

　説明と同意の原則
　多くの診療行為は、身体に対する侵襲（ダメージ）を伴います。通常、診療行為による利益が侵襲の不利益を上回ります。
　しかし、医療は本質的に不確実です。過失がなくとも重大な合併症や事故が起こりえます。診療行為と無関係の病気や加齢に伴う症状が診療行為の前後に発症することもあります。合併症や偶発症が起これば、もちろん治療には最善を尽くしますが、死に至ることもあり得ます。予想される合併症については説明します。しかし、きわめて稀なものや予想外のものもあり、すべての可能性を言い尽くすことはできません。こうした医療の不確実性は、人間の生命の複雑性と有限性、および、各個人の多様性に由来するものであり、下移転させることはできても、消滅されることはできません。
　過失による身体障害があれば、病院側に賠償責任が生じます。しかし、過失を伴わない合併症、偶発症に賠償責任は生じません。
　こうした危険があることを承知した上で、同意書に署名してください。疑問があるときは、納得できるまで質問してください。納得できない場合は、無理に結論を出さずに、他の医師の意見（セカンド・オピニオン）を聞くことをお勧めします。必要な資料は提供します。他の医師の意見を求めることで不利な扱いを受けることはありません。

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