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ヘルスケアにおいて意志決定を行う者は、より高品質の科学的根拠を求めるようになった。しかしながら、利用可能な根拠は、しばしば不適切である。信頼に足る根拠は、限られた資源の中で開発されたものにすぎない。科学的根拠に基づく知見は、意志決定の場の現実との間での幅広いギャップによる体系的な欠点を有している。このため、こうした問題に対してプラグマティックあるいは実用的臨床研究（PCT）の手法が用いられることとなった。PCTにおいては、（１）臨床的に関連がありそうな項目について介入を行い、（２）関連した様々な群を対象とし、（３）多様な状況から被験者を集め、（４）成果についても幅広くまとめる、といった方法がとられる。PCTに対しては臨床研究の大規模出資者であるNIHあるいは医療関連企業はわずかの資金援助しか行っておらず、資金の供給は限られている。最近では、より高品質の根拠が得られることから、ヘルスケアシステムからの供給が少しずつ増加し、引き続いて公的あるいは私的な資金援助も徐々に得られるようになってきている。このような変化が起こることで、臨床あるいは健康政策の決定において、実用的臨床研究を活用することになってくるのである。 抄録のみ。 Practical clinical trialsについて調べた。 要するに、エビデンスといわれるものは、ごく限られた条件での根拠なので、ちょっとでも前提が変わると、役に立たなくなる。そこで、幅広く、調べておこう、ただし科学的に効率的なデザインをしっかり組んで、ということらしい。 報告地：Office of Clinical Standards and Quality, Centers for Medicare and Medicaid Services, Baltimore 出典：Tunis SR，Stryer DB，Clancy CM：Practical clinical trials: increasing the value of clinical research for decision making in clinical and health policy．JAMA：290：1624-32，2003 PMID：14506122 |
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コメント（22）
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Young Mania Rating Scale 患者名 記入者名 診察月日 年 月 日 躁転月日 年 月 日 総点数 （最高４点が７項目、最高８点が４項目で、６０点満点） 重症度づけは４８時間のことについての患者の主観的陳述と面接時の行動観察によりなされる。（後者に重点を置く） ポイント間の評価も可能 各ポイントのkey wordに一つでも該当すればよい １ 気分高揚 0. なし 1. 質問によりわかる気分高揚：軽度またはたぶん増加 2. 明らかな主観的高揚：楽観的、自信に満ちた：快活：内容にふさわしい 3. 高揚しており内容にふさわしくない：ユーモアに富む 4. 上機嫌：不適切な大笑い：歌う ２ 活動性亢進 0. なし 1. 主観的に増加 2. 生き生きした：身ぶりの増加 3. 過剰なエネルギー：時に過度に活発：落ち着かない（なだめられない） 4. 運動性興奮：持続的に過度に活発（なだめられない） ３ 性的関心 0. 正常：増加なし 1. 軽度またはたぶん増加している 2. 質問によりわかる明らかな主観的増加 3. 自発的な性的内容：性的内容の詳述：自分自身過度に性的だと述べる。 4. （患者、病棟スタッフまたは面接者に対して）明らかな性的行為 ４ 睡眠 0. 睡眠減少なし 1. 正常時と比べせいぜい1時間の減少 2. 正常時と比べ1時間以上の減少 3. 睡眠欲求の低下 4. 睡眠欲求の否定 ５ 易怒性 0. なし 2. 主観的増加 4. 面接の際、時に怒りっぽい：病棟での最近の怒りまたはいらだちの挿話 6. 面接の際、しばしば怒りやすい：初めから終わりまで無愛想でそっけない 8. 敵意に満ち、非協力的：面接不可能 ６ 会話（速さと量） 0. 増加なし 2. 多弁気味と言う 4. 速さまたは量が時に増加、時に多弁 6. ひとりでに口から出る：速さと量の持続的増加：割り込みにくい 8. 促迫：割り込めない、持続的会話 ７ 言語−思考障害 0. なし 1. 迂遠：軽度の転導性：素早い思考 2. 転導性：思考の目標を失う：話題がしばしば変わる：思考の競い合い 3. 観念奔逸：接線性：話しについて行くのが困難：押韻、反響言語 4. 支離滅裂：会話不能 ８ 内容 0. 正常 2. あやしげな計画、新しい関心 4. 特別な企画：過度の宗教心 6. 誇大的または妄想的観念：関係念慮 8. 妄想：幻覚 ９ 破滅的−攻撃的行為 0. なし、協力的 2. いやみを言う：時に大声を出す：身がまえた 4. 要求が多い：病棟での脅し 6. 面接者を脅す：大声でどなる：面接困難 8. 襲いかかりそうな：破壊的：面接不能 １０ 身なり 0. 相応な服装、身だしなみ 1. わずかにだらしない 2. 不十分な身だしなみ：中等度のだらしなさ：けばけばしく着飾った 3. だらしない、部分的に身にまとった：はでな化粧 4. 全くだらしない：飾り立てた：奇妙な服装 １１ 病識 0. ある：病気であることを認める：治療が必要であることに同意する 1. たぶん病気であると認める 2. 行動変化は認めるが病気であることを否定する 3. 行動変化の可能性は認めるが病気であることを否定する 4. いかなる行動変化も否定する Young Mania Rating Scaleです。 評価のスケールとして持っていたレジメが、どこかに行ってしまいました。それで、いただいたレジメを、備忘というか、紛失予防にするつもりで、打ち込んでみたものです。 勝手に使うと、原著者および訳者の著作権の問題が発生しますので、読むだけでお願いします。 |
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身体拘束中の深部静脈血栓症と肺塞栓（Acta Psychiatr Scand. 2005 Apr;111(4):324-7） 目的：急性の幻覚妄想状態の患者に対して、身体拘束中に深部静脈血栓症を生じ、肺塞栓に至った症例を報告した。 方法：遷延した身体拘束に続発した深部静脈血栓症・肺塞栓の症例を呈示した。また1966年から現在までの深部静脈血栓症・肺塞栓の報告をMedlineとPsychinfoで検索した。 結果：4例の報告があった。 まとめ：深部静脈血栓症・肺塞栓は、事前に何のリスクファクターがなくても発生する。血栓症を予防するガイドラインが存在する。そして、一旦発症すると破滅的な結果に至るという性質からも、有効性についてコントロール試験で確立しているわけではないが、積極的な治療を要することを指摘した。 報告地：コペンハーゲン 出典：Acta Psychiatr Scand. 2005 Apr;111(4):324-7 PMID：15740470 感想：抄録のみ 自殺を防ぐためには、身体拘束は、必要不可欠。ただ、肺塞栓症は、身体拘束中の急死の原因として、最も多い。死なせないための処置で、死なれたら、こんなに嫌なことはない。 |
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精神科における静脈血栓塞栓症の予防：総説（Vnitr Lek. 2006 Mar;52 Suppl 1:73-8） 精神科入院患者は、深部静脈血栓症のリスクグループである。鎮静剤投与、総運動量の低下、悪いライフスタイルと生活習慣と体重増加は別にして、脱水、入院期間の延長、身体拘束による固定化による悪い影響がある。多くの患者は、鎮静、全身倦怠、錐体外路症状、低血圧、肝障害、体重増加、QT延長、造血障害、糖・脂質代謝異常など、一連の副作用を有する抗精神病薬を投与されている。別の有害反応には、深部静脈血栓症・肺塞栓がある。このリスクは決して高いものではないが、相対的に高頻度に肺塞栓を起こし、診断が困難であることも合わせて致死的な結果を引き起こす。このため血栓塞栓症の予防アルゴリズムが開発されつつある。静脈血栓症のリスクは、深部静脈血栓症の既往、身体の固定、悪性腫瘍、７５歳以上の高齢者、身体拘束、脱水、肥満、抗精神病薬の投与である。筆者らは、予防法が導入されれば、安全で効果的で、相対的に生活の質を改善するためのコストを低くすると信じる。 報告地：チェコ 出典：Malý R, Masopust J, Konupcíková K., Prevention of venous thromboembolism in psychiatry Vnitr Lek. 2006 Mar;52 Suppl 1:73-8. PMID：16637454 感想：抄録のみ 肺塞栓症は、身体拘束中の急死の原因として、最も多い。 私の患者も、前任者から引き継いで、身体拘束を継続せざるを得ない方がいる。１人は、外してみたが、きわめて不衛生な行為を行ったために、やむをえず再開、それ以外は、自傷行為が頻繁で、また深刻な他害行為の既往がある方なので、危なっかしくて、とても外せない。 でも、もしこれで亡くなったら、きっと訴えられて、「回避する義務があった」と言われるだろう。 |
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久しぶりの記事 この医師不足のなか、医師への手当てが廃止されるそうだ。 沖縄に医師が余っているとは、聞いたことがない。むしろ、派遣を受けていたのではなかったか。 行政プロパーの先生は残ると思うが、国公立の第一線をリタイアして、保健所何かにいる先生方は、辞めるか、他の県に移るんじゃなかろうか。厚生労働省からの派遣の先生方は、沖縄には行きたがらなくなるだろう。 県総務部、医師手当廃止を通告 5月11日9時43分配信 琉球新報 県総務部は保健所などで働く知事部局の医師３２人を対象に、特殊勤務手当に位置付けられた医師手当を廃止する方針であることが１０日までに分かった。１カ月の医師手当は県庁を除く本島中部以南の勤務地で４万５千円、県庁・北部で９万５千円、宮古・八重山で１６万円。これに対して保健所の医師は「使命感を持って働き、サービス残業も多い。医師が逃げてしまう。人材は集まらず医師確保対策に逆行する」として反発を強めている。 医師手当が廃止されれば、手当を高くしている離島の保健所での医師確保が困難になるとの懸念も出ている。
総務部は部長名で「特殊勤務手当見直しに係る調査について」と題した手当廃止の方針を伝える文書を４月２５日付で関係機関に送付した。文書では手当の廃止を県の行財政改革プラン推進項目にある「諸手当の総点検の一環」で実施すると説明しており、意見があれば報告するよう求めている。プランでは看護師や保健師らへの諸手当は廃止対象になっていない。 理由について総務部の担当者は「特殊勤務手当は本来、危険や不快、不健康、困難な勤務が対象だ。医療はこれに該当しない。基本給との二重取りとの批判がある。医師への手当は、一般職員より高く支払われている給与で補われている」と説明した。ヒアリングや公務員医師労組との団体交渉を経て、早ければ来年の２月県議会に手当条例の改正案を提出したい意向だ。 保健所の医師の一人は「文書を見て目を疑った。使命感を持って働いているが、手当が廃止されると士気が落ちる。辞める医師も出るだろう。人材確保もできない」と反発。 「保健所は市町村が実施する検診に指導・助言する核施設だ。予防医療の重要性は増しており役割は大きい。感染症の調査や予防にも精力を尽くし、サービス残業は月５０時間を超える」と実態を訴えた。 （新垣毅） |
