|
自殺念慮尺度の自殺予測の精度（J Affect Disord. 2005 Jun;86(2-3):225-33） 表題：確信的な自傷行為の際の自殺念慮と自殺のリスク：Suicide Intent Scaleの自殺予測の精度 背景：確信的な自傷行為の際の自殺念慮は、その群の将来の自殺と関係があることが知られている。しかし、どの個人が自殺に及ぶかを予測できるかは、判然としていない。 方法：1993年から1997年において確信的な自傷行為を行った4156例を検討した。自殺についての以後のデータが得られたものは2489例で、平均追跡期間は5.2年であった。Receiver Operating Characteristic (ROC) plotsを用いて、Beck Suicidal Intent Scale (SIS)の精度を検討した。 結果：男性30例（2.9％）、女性24例（1.7％）が自殺既遂となった。自殺企図と自殺には強固な関連があるにもかかわらず、SISにより予測されたのは4％にとどまった。自殺既遂の患者であっても、個人の予測についても同様に低いものであった。 研究の限界：全例（4156例）の追跡は行っていない。 まとめ：SISではどの個人が自殺既遂に至るかの予測はできなかった。しかしながら、自殺念慮を有するという情報は、確信的な自傷行為を行う群のリスクアセスメントにとっては価値がある。 報告地：Oxford, UK 出典：Harriss L, Hawton K. , Suicidal intent in deliberate self-harm and the risk of suicide: the predictive power of the Suicide Intent Scale. , J Affect Disord. 2005 Jun;86(2-3):225-33 PMID：15935242 感想： 久しぶりの記事になってしまった。 医療には危険がつきものである。しかも、危険の予測がつかないこともある。 予測をつけようにも、めったに起こらないことの危険因子を発見することは、それだけでも大変だ。 自殺は、日本で年間30000人とはいえ、精神科では約15%といわれるので、4500人。精神科通院と入院で1600000人、0.3％にしか起こらない。患者333人に1人が自殺するとして、それを統計学的に有意な数を集めようと思ったら、それこそ1000人くらいの自殺既遂者のデータが必要で、その通院先の患者のコントロール、全体の4分の1として40万人のデータも集めて、有意差が出るところを探すといった労力が必要になる。 こんなデータベースは、日本にはないし、個人情報保護がうるさい中、これから先も作れるわけがない。 だから、適当に集めた研究をもと、○○は危険因子、とか言い出して、それに合う人は行動制限で対応し、行動制限しなかったことが落ち度として訴訟で負ける原因にもなる。かといって過剰な行動制限をすると、患者さんとの関係が悪くなって、これまた治療中断、悪化、最悪の結果という経路をたどりかねない。なぜか。だって、本当に、正確には予測できないんだから。 まあ、それしかしようがないからだが、それではどの程度危険かは、いつまでたっても、わからない。 今回の研究では、SISの精度を求め、残念ながら、自殺の予測には有用ではない、という結論になったが、そんな結論でも、地道に、一つ一つ積み上げていき、いつか当たりを見つけることしか、今の段階ではできないだろう。 |
自殺
[ リスト | 詳細 ]
コメント（4）
|
表題：精神科入院患者の自殺リスクに対する薬物療法の効果（Acta Psychiatr Scand. 1993 Jan;87(1):45-7） 方法：入院中に自殺した25例と、同数の対照群について、薬物の質と量を検討した。 結果：統計学的な有意差は次の2点に見いだされた。 自殺群では対照群に比して抗精神病薬の量が少なくベンゾジアゼピンが多い。 自殺群で抑うつが多く記載されているが、抗うつ剤の服用量は有意差がない。 報告地：Turku，Finland 出典：Taiminen TJ. Effect of psychopharmacotherapy on suicide risk in psychiatric inpatients. Acta Psychiatr Scand. 1993 Jan;87(1):45-7. PMID：8093823 やはり抄録のみ、香港の自殺企図92例の報告の参考文献として、目を通した。 抗うつ剤が足りない、気分調整剤が足りない、というのは、ほかにも、次の論文で言及されている。 自殺例だけを対照とした研究では、自殺既遂に至った精神科入院患者61例の直前の薬物療法（Pharmacopsychiatry. 2002 Mar;35(2):37-43）では、 抗うつ剤が足りない、気分調整剤、特にリチウムが足りないと主張している。 抗うつ剤の治療と自殺率の関係（Arch Gen Psychiatry. 2005 Feb;62(2):165-72）でも、抗うつ剤、特にSSRIの必要性が強調されている。 自殺企図まで含めた研究でも、 抗うつ剤の治療と致死的あるいは非致死的な自殺企図の関連（BMJ. 2005 Feb 19;330(7488):389）では、三環系よりSSRIを服用した方が、Odds比は低そう。 おそらく、リチウムや抗うつ剤が必要、できればSSRIを使う必要が大きいと、言っていいんだろう。そしてそれはうつ病に限らず、統合失調症でも、そうなのだろう。 SSRIによって自殺企図が増えるので慎重投与という立場とは、まったく逆であることには、改めて注意喚起が必要である。 なお、香港の参考文献として目を通した自殺の論文シリーズは、これでおしまい。 |
|
表題：精神科ケアと密接な関係がある自殺：スウェーデンの57例における検討（Acta Psychiatr Scand. 1987 Jul;76(1):15-20） 自殺 1977年から1984年までに発生した自殺523例のうち、精神科病棟内10例、無断離院中17例、許可を受けて外泊中21例、退院後7日以内9例であった。これら57例と、退院7日目超または外来治療のみの患者271例を検討した。 結果：入院患者の自殺群は年齢中央値38歳、全10例とも縊死（男性2，女性8）、統合失調症症状または抑うつ症状が多かった。 女性で男性より家族のトラブルが多い、ストレスフルな状況でのリハビリは男性に多い、などの特徴もあった。 報告地：Sweden 出典： Sundqvist-Stensman UB. Suicides in close connection with psychiatric care: an analysis of 57 cases in a Swedish county. Acta Psychiatr Scand. 1987 Jul;76(1):15-20 PMID：3630749 やはり抄録のみ、香港の自殺企図92例の報告の参考文献として、目を通した。 事例の数の計算が合わない、10+17+21=48、と思っていたら、9例、nineなんて書くから、わかんなかった。どうして、英文では、数字で書いたり、文字で書いたりを混ぜるんだろう？ でも、57+271=328で、195例が、どこかに行っている。 時々、この数字の不一致が気になって、本文を読む気がしなくなったりする。 |
|
表題：抗うつ剤の治療と自殺率の関係（Arch Gen Psychiatry. 2005 Feb;62(2):165-72） 目的：合衆国では年間約30000人が自殺によって死亡している。うち60％が気分障害で、大部分は未治療で、抗うつ剤の使用と自殺率の関係は明らかではない。抗うつ剤による薬物療法と自殺率の関係を明らかにするため、郡別に合衆国全土で検討した。 方法：CDCによる統計に基づいて、1996年から1998年までに合衆国で自殺した人を対象に、年齢、性別、収入、人種、抗うつ剤の処方錠剤数、人口あたりの自殺者数を検討した。 結果：全体として、抗うつ剤の処方量と自殺率には有意差は認めなかった。SSRIと他の新しい抗うつ薬（eg, nefazodone hydrochloride, mirtazapine, bupropion hydrochloride, and venlafaxine hydrochloride）では、低い死亡率と関係していた。抗うつ剤の処方量と自殺率には正の関係が認められた。結果は年齢、性別、収入、人種、自殺率の地域差により補正を行った。田舎において、高い自殺率は抗うつ剤の処方量が少ないこと、低所得、三環系の処方量が相対的に多いこと、に関連が認められた。 まとめ：観察を行った総体の経過は、直接的な原因について除外した（全体をまとめてみると、個別の原因に覆い隠されていたものが見えるようになった、とでもいう意味のよう）。三環系抗うつ剤の高い処方頻度は、質の高い精神保健ケアへのアクセスを制限し、不適切なうつ病の捕捉と治療につながり、自殺率の上昇となって現れていた。対照的に、SSRIと他の新しい抗うつ薬の処方量の増加は、低い自殺率に関連があり、抗うつ剤の効果、コンプライアンスの向上、よりよい精神保健ケアの質の確保ならびに過量服薬による中毒の低頻度化に影響していた。 報告地：Chicago，US 出典： Gibbons RD, Hur K, Bhaumik DK, Mann JJ. The relationship between antidepressant medication use and rate of suicide. Arch Gen Psychiatry. 2005 Feb;62(2):165-72. PMID：15699293 訪問させていただいたさとる先生が大量服薬の記事を掲載しておられたので、大量服薬で探し、抄録のみ、目を通してみた。本文はネット上で全文公開されているが、抄録を読んでちょっと複雑そうだったので、目を通すには至っていない。 昨日、精神科でできそうな工夫に関する報告があった、としたが、要するに、抗うつ剤をしっかり使うということ。できればSSRIを。 この抄録だけでも、抗うつ剤の処方は、特にSSRIなどで、自殺のリスクを下げていることが示されている。 先日、厚生労働省は、抗うつ剤は自殺企図の危険を増やす、と能書の追記を指示したが、SSRIなどで、実際に自殺が減っていることは、はっきりさせておかないといけない。 能書の書き換えで、医師が怖がって処方しなくなったり、患者や家族が怖がって服薬しなくなったら、逆に自殺を増やすことになってしまう。 薬の選択を医師と患者それぞれの自己責任にしておけば、国家賠償をすることになる懸念は減らすことにはなるだろう。ただ、それで厚生労働省は、日本人の生存権を守ることができるだろうか。役所の組織を守って、ヒトが死ねば、それは日本人のための政府ではないという非難さえ、可能になると思う。 |
|
表題：計画的な大量服薬・自殺予防の無視された分野？（Emerg Med J. 2004 Jan;21(1):35-8） 目的：イギリスでは2000年に5292件の自殺があり、うち4分の1（1312件）は大量服薬であった。他に多い縊死や一酸化炭素と異なり、薬物では来院時に生存しているが、その後にどのようにして死亡するのかはわかっていない。この研究では、受診後に死亡する患者の割合と、その社会人口動態的特徴を記述することとした。 方法：1997年から1999年までに、イギリスで大量服薬のため入院した12歳以上の患者について病院統計データベース（Hospital Episode Statistics）を元に検討した。違法薬物の大量摂取が第一病名の者は除外した。 結果：期間内に1149例が死亡退院した。1年あたり380例に相当した。 817例（71.1％）は計画的な大量服薬、49例（4.3％）は意思未決定、283例（24.6％）は偶発的であった。同時期、大量服薬で233756例が入院しており、入院した患者の死亡率は0.49％となった。 同時期には全国で15 560例の自殺があり、うち4003例が薬物大量服薬によるものであった。このため入院後に死亡する事例は大量服薬による死亡例の29％を占め、また全自殺の7％に相当した。死亡例の多くは75歳以上の高齢者で起こり、うち33％は偶発的な摂取であった。 主に摂取した薬物の記載があるのは926 例（80.6％）で、2種の薬物を摂取したものが最も多かった。うち、鎮痛薬と解熱剤488例（52.7％）、鎮痛薬と向精神薬（ベンゾジアゼピンおよび三環系・四環系抗うつ剤）362例（39.1％）であった。ほか、農薬19例であった。 死亡までの期間の中央値は3日、入院初日に死亡413例（35.9％）、1週間以内に死亡821例（71.5％）であった。 死因は、肝不全197例（17.1%）、心停止135例（11.7%）、肺炎104例（9.1％）、脳虚血49例（4.3％）、敗血症37例（3.2%）であった。ほか65例（5.5％）に悪性腫瘍の記載があった。 まとめ：大量服薬ののちに病院内で死亡に至るのは全自殺の4分の1を占める。入院前のケアまた入院後の治療について詳細な検討が必要である。 報告地：Bristol，UK 出典：Gunnell D, Ho D, Murray V. Medical management of deliberate drug overdose: a neglected area for suicide prevention? Emerg Med J. 2004 Jan;21(1):35-8. PMID：14734371 訪問させていただいたさとる先生が大量服薬の記事を掲載しておられたので、大量服薬で探し、全文を斜め読みしてみた。 入院中の死亡が200人に1人。多いか少ないかは、わからないが、3日以内に死ぬというのは、なるほどな、とも思う。 事故的な服薬というのは、死にたいと思っているわけではなく、眠れなくてつらくて、２，３包ずつ服薬を追加したら、結果として大量服薬になってしまった、というものだろう。高齢者の場合は、憶えていられないとか、そういう問題もあるんだろう。鎮痛剤は意外だったが、そういえば内科をやっているときは、鎮痛剤の処方の方が多かった。そういえばそうか。 こういう相談は意外に多いが、結果として大量入っているわけで、ちゃんと治療しないと危険なんだな、と改めて思った。 中毒への対応は、救急の先生方にお願いするとして、やっぱり、できるだけそうならないようにお手伝いするのが精神科の仕事かと思った。ただ、結果がすぐに出る救急と、結果が年単位で出てくる精神科の違いからか、救急の先生方からは、いろんなご批判をいただくことも多い。 引き受けるときには理由はいらないけど、断るときには理由が必要。でも一応医者だから、断るもっともらしい理由くらいはいくつも作れる。できるはずなのに。救急の先生は、きっと、それが気に障っていると感じる。同僚の断り方をみていて、つくづく、そう思う。 精神科でできそうな工夫に関する報告があったので、それはまた後日に。 |
