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高齢者の肺炎（全文斜め読み） 長期療養施設入所中の高齢者は、機能的な障害の程度が地域居住者より大きく、このため感染症の懸念も大きい。 肺炎はこの年齢層の死因の上位にある ・入院患者1000人あたり、毎日1.0から1.2名が肺炎に罹患 ・地域居住高齢者の10倍の危険性 ・内科入院相当の病状になる危険性は30倍 危険因子 Loeb M, Arch Intern Med 1999;159:2058-64. ・誰からも発見されない誤嚥 ・鎮静剤使用 ・合併症の数の多さ Richards C. J Am Geriatr Soc 2002;50:570-6. 患者側の要因 ・低栄養 ・長期間の罹患 ・身体機能の低下 ・服薬 ・侵襲的装置の装着 ・長期間の細菌への暴露 施設側の要因 ・巨大施設で1つの看護単位 ・複数病棟での看護職員の共有 ・グループ活動 ・予防接種率低値 ・抗菌剤の広範な使用 ・耐性菌の広範な検出 嚥下障害により口腔内にcolonizationが起こる ・NGチューブの34％に緑膿菌、対照群では0％、64％にグラム陰性菌、対照群は8％ 肺炎：誤嚥性肺炎＝１：２ ・誤嚥性肺炎では抗生剤を使わなくても自然軽快（未確定だが） 表２：とるべき対応 ・常時、医師との連絡が取れること ・表３の所見がある場合には、職員は患者を、１時間以内に、医師の診察を受けさせる ・バイタルサイン（体温、脈拍、呼吸数、血圧）と、可能なら経皮的酸素飽和度を測定 ・以後も、連絡後１時間以内に医師が到着すること ・施設等で医師が１時間以内に到着しない場合は、転送も考慮 表３：おそらく肺炎という判断基準 ・新しいか増悪する咳の出現 ・新しいか増悪する膿性の喀痰の出現 ・体温38.1度以上または35.6度以下、あるいは平熱より1.1度以上の上昇 ・呼吸数25回／分以上 ・頻脈 ・新しいか増悪する低酸素 ・胸痛（胸膜炎の） ・意識混濁 ・身体能力の低下 ・胸部聴診でラ音など 表４：病院への入院を要すると思われる基準 次の２つ以上 ・大気圧にて経皮的酸素飽和度90未満。 ・収縮期血圧90以下または普段より20低下。 ・呼吸数30以上または普段より１分あたり10以上の上昇 ・酸素３リットル以上の投与 ・未治療の閉塞性肺疾患、うっ血性心不全、糖尿病の存在 ・意識があった人の意識障害 ・新しく生じたか増悪した激越 もし、バイタルサイン測定（1時間ごと）、検査、輸液、常時看護師2名以上の勤務がない場合は、これらのうち１つがあれば、転送を考える。 これらの所見が１つもない患者は、本人、代理人が入院を望んだ場合を除き、施設での治療も差し支えない。 表５：死亡率（リスク別） ・The Missouri Study ２つの危険因子については、環境調整が可能 ・誤嚥 ・鎮静剤 ただし ・痴呆の存在は、死亡率に独立に影響 ・痴呆の重症度と、発症後１週間以内の死亡率も、独立に（つまり治療の有無にかかわらず）影響 ・肺炎治療後３ヶ月での死亡率も上昇 表６：予防についての推奨事項（ＡＢＣは、推奨レベル） Ａ 肺炎球菌への予防接種。 Ａ インフルエンザの予防接種。 Ｃ 患者転送に１時間以上を要する場合、施設出発時に抗生剤１回分を投与し、入院先に薬剤名を通知。 Ｃ 肺炎の身体所見（表３）がある場合、単純写真の依頼と同時に抗生剤１回分を投与。 Ｃ 表３の身体所見がなく安定している場合は、単純写真の結果を待って投与。 Ｂ 抗生剤は医師の依頼後４時間以内に施設に届けられること。 Ｂ 経口接種可能な場合はそちらを推奨。病院に転送の場合は経静脈的に投与。 出典：Furman CD, Rayner AV, Tobin EP. Pneumonia in older residents of long-term care facilities. Am Fam Physician. 2004 Oct 15;70(8):1495-500. PMID：15526736 感想 以前、近隣の３次医療機関に転送を依頼したら、「呼吸停止したら、人工呼吸器を希望？」と聞かれた。それ以来、患者さんの家族に、そう聞いて、「そこまでは、いい」と言う方は、抗生剤投与し、経過をみていた。 高齢者の肺炎では、経験的に数日間、輸液と抗生剤投与などで対応、転送するかどうかも、経験的であった。 人工呼吸器を希望するかどうかは、社会的な基準としてすぐれているが、転送をした方が医療的にいいかどうか、基準があるのは、大変助かる。内科に自信がない先生方でも、この基準を知っていると、便利ではないかと思った。 |
肺炎と窒息
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表題：異物による窒息の頻度 はじめに：高齢者で、食事中の急変が、窒息と気づかれないことが多い。救急外来で正しく診断されるのは8％にとどまり、心不全、てんかん発作、薬物やアルコール中毒と誤診されることが多い。 この研究の目的は、18年間の入院外での窒息剖検例の提示、高齢者の窒息の危険因子の確定、窒息減少の方法を探すことの３つ。 方法：ウィーン法医学研究所は、病院外で予想外に死亡した例の死因決定を行っている。1,600,000ウィーン市民（うち女性53％）を対象。高齢者人口は1971年から減少しているが、現在も20.6％は60歳以上。60歳以上の72％は女性で、75歳以上では72％。市民の18％は外国人で、元ユーゴスラビア（セルビア・モンテネグロ）とトルコ。オーストリアの法律では、死亡の10日前までに医師の診察を受けておらず、また死が予期されていない死者は、すべて解剖を要する。 対象：要約参照 結果：1984年から2001年までに273例の窒息死例があり、全42745剖検 200例の0.5％で、人口100000あたり異物による窒息で死亡したのは2名に相当（男性2.7、女性1.3）。 病院外で死亡した200例のうち、105例（53％）は65歳以上で、男女比1.2対1。 この期間に272,594例が病院で死亡。うち73例（0.03％）が窒息死。 このうち死亡の時点で死因不明であった49例（67％）が解剖で窒息と判明。 平均73歳で、男女比0.8対1。 病院外での窒息死200例について 病歴 3分の1は、死亡時まで健康。 65歳以上の43％で、神経疾患（Parkinson、Alzheimer、出血など） 死亡時の状況 自宅69％、レストラン15％、老健9.5％、公共の空間5％、病院への搬送途上1.5％ 目撃者あり137例、うち94例で会話や食事の中断、無呼吸、顔面蒼白、チアノーゼ、虚脱が目撃。 死亡時刻 137例で死亡時刻判明。朝食44例、昼食50例（うち37例は65歳以上・この37例は死亡時刻が確定している高齢者の49％を占める）、夕食17例、間食26例。朝、窒息死していたもののうち10例が前夜に鎮静剤を服用。 異物は、肉、魚、ソーセージ、パン、ピザ、クッキー、練り菓子、果物、麺、チーズ、卵、義歯。 詰まっている場所 声門上部74％（指でどうにか除去可能）、声門下部26％ 胃の中の状況 空腹（最初の一口が詰まったもの）24％、残渣あり76％ 歯の状況 24本以上の生歯が揃っていたのは10％にとどまった。32％で一部または全部が義歯。27％は歯はない。 アルコール・薬物 200例のうち、半数は素面。若年者で酩酊者が多い。12例で鎮静剤検出。 医療的な介入 人工呼吸を含む通常の蘇生が行われたが、137例のうち125例で窒息に気づかれなかった。 考察 高齢、歯がないこと、神経疾患、食事の種別（特に半生の食品）、鎮静剤の摂取は異物による窒息の危険因子。窒息死を防ぐのには、窒息に気づくことが大切。 100000人あたり窒息死は、18歳から64歳では0.1人だが、65歳以上では0.7人に上昇。しかも高齢者の窒息の半数は昼食時に起こる。 半生の食品は、除去しづらいことも死亡率の上昇に影響。 神経疾患と、鎮静剤で危険が上昇。 歯の欠損も影響しており、口腔ケアも重要。 高齢者ではアルコールは若年者ほどの危険因子ではなかったが、それでも32％は飲酒していた。 対応 ハイムリッヒ法による除去を推奨。 詰まる場所によっては、単に指を入れるだけで除去できる。 酸素投与は、異物除去しない限り、意味がない。 窒息であることに周囲が気づいていなければ、除去不能。 感想（限定版） |
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説明用資料：肺炎について患者さん家族へ （窒息を加えた資料にするか、窒息は別立てにするか、考えの途中です。） 高齢の患者さんにおける肺炎の危険性について ご高齢の患者さんでは、免疫力の低下、嚥下障害、喫煙など生活歴などから、入院中に肺炎を併発される場合があります。 最近の内外の研究から、肺炎発症の確率・頻度、予防法などの効果で判明していることについて、ご案内させていただきます。 １ 肺炎の確率・頻度、予防法について （１）一般的危険性 入院患者さんでは、入院されていない方に比べて、約10倍、肺炎にかかる危険性が高いことが知られています。また、実際に肺炎にかかってしまった場合、内科に入院を要する程度まで重症化する危険性は、30倍となります。 入院患者さん1000人当たり、1日に1.2件、肺炎を発症される計算になるという報告もあります1)。 （２）肺炎の危険因子 肺炎の危険因子として、患者さん本人側の要因では、低栄養状態、長期間の療養、身体機能の低下、服薬治療中、医療装置の装着、細菌への長時間の接触などが知られています。特に、鎮静剤使用、合併症が多い、気付かれないうちに誤嚥していることの危険が高いとされています。 医療機関側の危険因子として、施設が大きい、同じ看護師が複数の病棟業務に関与、患者のグループ活動、予防接種率が低い、過度な抗生剤使用、耐性菌が広範囲で検出、などが危険とされています。 （３）嚥下障害がある場合 経鼻チューブを留置した場合、嚥下障害がある患者さんで34％、ない患者さんの0％で緑膿菌が検出されたという調査結果があります。 また、誤嚥性肺炎は全体の3分の2を占めたという調査結果もあります。 （４）３０日以内の死亡率 肺炎発症時の症状や身体的状況、服薬状況から、30日以内の死亡率を求めた研究によると、次のスコアで4点まで1.8％、６点まで5.0％、８点まで11.6％、１０点まで25.0％、１１点以上54.2％となっています2)。 （５）予防 鎮静剤使用を減らし、誤嚥を防ぐことが有効とされています。またインフルエンザや肺炎球菌に対する予防接種も勧められています。 ２ 危険性の具体的な当てはめ 以上の統計を当院に当てはめると、当院の入院患者さんは現在約260人ですので、この人数で1年間365日の発生頻度を試算すると、年間113件の肺炎が発症し、このうち76件が誤嚥性肺炎となります。 実際、当院の集計では、2005年1年間で誤嚥は 件、肺炎 件であり、これは他の機関での調査結果とほぼ一致します。 （高齢者の在院数で換算） ３ 当院での治療体制ならびに対策 肺炎を防ぐためには、鎮静剤を減らし、また誤嚥を防ぐことが必要です。 ただ、当院は精神科医療機関であり、問題行動それ自体による転倒や徘徊の危険も無視するわけには参りません。病状に照らし、抗精神病薬や身体拘束による治療や保護を行わざるを得ない場面もあります。 誤嚥を防ぐ食事は、現物を見る限り、食べやすさが最優先されており、食べた実感が持ちにくいなどの問題もあります。肺炎への対策と問題行動や生きがいのとの関連で、より安全な医療となるか、悩むところが多いのが実情です。 当院では「３対１の看護基準」、つまり平日昼間には患者さん６名に看護師1名、夜間には患者さん３０名に看護師１名の体制での認可を受けています。また、ご家族による付き添いは構いませんが、病院から付き添いを求めることはありません。 こうしたなかで、当院では、次のような対策を行っています。 ・予防接種（インフルエンザ、肺炎球菌） ・嚥下しやすい食事の提供 ・嚥下困難な場合の胃瘻造設の提案 ・栄養状態の改善による免疫力の増強 ・発熱患者に対して、早目の治療開始と、重症化徴候があった場合の転院 ４ まとめ 肺炎は高齢者の死因第一位のものであり、危険とわかっていても防ぎきれないところもあります。私どももまだまだ行き届かない点もあるかと思われますので、お気づきの点は、遠慮なく、お申し出いただきますとともに、これらの現状や問題についてご理解を賜りますよう、お願いいたします。 ５ 参考とした資料 1) Furman CD Am Fam Physician 2004 Oct 15; 70(8):1495-500高齢者の肺炎 2) Mehr DR JAMA 2001 ; 286 : 2427-36.高齢者施設での肺炎の重症度区分と死亡率 |
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表題：異物による窒息・高齢者の防ぎうる可能性がある死 目的：致死的事象の罹患率を低下させるため、食物または異物による高齢者の窒息有病率を評価した。 方法：1984年から2001年まで、ウィーンの法医学施設における（連続：つまり適当に抜き去っていない）剖検42745例ならびにウィーンの死亡診断書登録簿を対象とした。病院外で窒息した事例は、年齢（65歳以上か未満に区分）、性別、死亡の状況、関連因子を分析した。病院で死亡した事例は、年齢、性別ならびに解剖が行われたかどうかを調査した。 結果：調査期間中、273例が異物による窒息で死亡し、うち73％が病院外、27％が病院内であった。 高齢者の窒息は、柔らかく、つるつるする物(p <0.007)、さらにwith agomphiasis (p <0.002)（？）のもの、昼食時（49％）、神経学的に障害がある患者への食事中2.5％などであった。若年者では、大きな物を飲み込もうとした(p <0.002)、血中アルコール濃度高値(p <0.001)などで有意差がみられた。 まとめ：高齢者では、やや硬めの食品が窒息の要因となり、周知を図る必要がある。 報告地：Vienna, Austria 出典：Berzlanovich AM, Fazeny-Dorner B, Waldhoer T, Fasching P, Keil W. Foreign body asphyxia: a preventable cause of death in the elderly. Am J Prev Med. 2005 Jan;28(1):65-9. PMID: 15626557 感想：最初、私も、このことで勘違いしたので、感想のかわりに、ちょっとした問題など。 問題：ある町で、窒息死が、病院の外で3、病院の中で1、起こりました。病院の中と外で、どちらが窒息死が起こりやすいでしょうか。 答え：病院の中。 理由：最初の私のように、単純に考えると、病院の外で多くて、病院の中が少ないので、病院の中の方が安全ともいえそうかもしれない。でも、病院の外で暮らしている人口と、中で暮らしている人口を考えてみる。ウィーン市民4人のうち1人が入院している、といった状況であれば、危険は同じ、といえるだろう。 計算しやすいように、105人のうち、100人が町中で、5人が入院や施設にいる、といった場合に、窒息死が、病院の外で3、病院の中で1、起こったと想定してみる。すると、病院の外で窒息死する確率は33分の1（3.3％）、中では5分の1（20.0％）になる。つまり、病院で窒息する確率の方が、病院外で窒息する確率より、相当高いことになる。 PubMedから拾ってきて、抄録しか読んでいないので、本文には書いてあるかもしれないが、ウィーンの人口、ウィーンの病床数がわかると、実際の窒息の発生率が出せるだろう。できればオッズ比も抄録に書いて欲しかった。 精神科では、有害事象として、窒息は時々起こり、患者さんが亡くなることもある。 入院せざるをえない精神状態になってしまうと、入院しようが、しまいが、いろんな危険があって、そのどれかで、持って行かれるんだなあ、という実感がある。 そこをうまく避けられればいいが、どんなにがんばっても、うまくいかないこともある。 |
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表題：高齢者施設入所患者における下気道感染症の30日以内の死亡率の予測（The Missouri LRI Study） 目的：下気道感染症は、高齢者の死因上位である。治療方針は、患者が危険か、そうでないかによって決定されることが好ましい。下気道感染症の30日以内の死亡率の予測を行いたい。 方法：1995年8月15日ならびに1998年9月30日に老健入所中の1406例に対して、前向きコホート研究を行い、下気道感染症罹患後30日以内の死亡率を求めた。 結果：30日以内の死亡率は、14.7％であった。ロジスティック回帰分析では、8群に分割可能であった。検証では予想通りの所見が得られた。 52％が危険は低い、または相対的に低いとされ、実際の死亡率は2.2％、6.2％であった。 まとめ：老健入所中の患者に対して有用な情報と思われる。 報告地：St. Louis, Missouri 出典：Mehr DR, Binder EF, Kruse RL, Zweig SC, Madsen R, Popejoy L, et al. Predicting mortality in nursing home residents with lower respiratory tract infection: the Missouri LRI study. JAMA 2001;286:2427-36. PMID: 11712938 （アップすると、数字がずれます。PubMedでは３０ドルで原文を読めるみたいですので、試してみられてはどうかと思います。私は近所の大学で複写させてもらいました） 上段８項目の合計点を求め、下段の予測表を参照すること。 １ 基準の項目
尿素窒素（Serum urea nitrogen） 配点
２ 予測される死亡率
16.0mg/dl以下...... 0
白血球数16.1mg/dlから27.0mg/dl...... 1 27.1mg/dlから38.0mg/dl...... 2 28.1mg/dlから49.0mg/dl...... 3 49.1mg/dlから60.0mg/dl...... 4 60.1mg/dlから71.0mg/dl...... 5 71.1mg/dl以上...... 6
14000/μl以下...... 0
リンパ球数（絶対数）14100/μlから24000/μｌ...... 1 24001/μl以上...... 2
801/μl（0.8×109/ｌ）以上...... 0
脈拍（／分） 800/μl（0.8×109/ｌ）以下...... 1
72以下...... 0
103から132 ...... 273から102...... 1
132以上...... 3
性別
女性...... 0
BMI（Body Mass Index，kg/m2） 男性...... 1
31.1以上...... 0
日常生活の活動の程度25.1から31.0まで...... 1 19.1から25.0まで...... 2 13.1から19.0まで...... 3 13.0以下...... 4
0...... 0
90日以内の気分低下 1から2...... 1 3から4...... 2
なし...... 0
あり...... 1
配点の合計点と３０日以内の死亡率の関係
もちろん、予測値で、今後を予測する。
合計点 予測値 実測値
1から4...... 2.4％......2.2％ 5から6...... 6.9％......6.2％ 7から8...... 15.6％......15.8％ 9から10...... 34.5％......35.9％ 11から17...... 61.6％......60.0％ それにしても、ロジスティック回帰で、男性に1点あげる方が、死亡率を予想できるなんて。 どこまでも、女性は強いのね... |
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