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身体拘束中の深部静脈血栓症と肺塞栓（Acta Psychiatr Scand. 2005 Apr;111(4):324-7） 目的：急性の幻覚妄想状態の患者に対して、身体拘束中に深部静脈血栓症を生じ、肺塞栓に至った症例を報告した。 方法：遷延した身体拘束に続発した深部静脈血栓症・肺塞栓の症例を呈示した。また1966年から現在までの深部静脈血栓症・肺塞栓の報告をMedlineとPsychinfoで検索した。 結果：4例の報告があった。 まとめ：深部静脈血栓症・肺塞栓は、事前に何のリスクファクターがなくても発生する。血栓症を予防するガイドラインが存在する。そして、一旦発症すると破滅的な結果に至るという性質からも、有効性についてコントロール試験で確立しているわけではないが、積極的な治療を要することを指摘した。 報告地：コペンハーゲン 出典：Acta Psychiatr Scand. 2005 Apr;111(4):324-7 PMID：15740470 感想：抄録のみ 自殺を防ぐためには、身体拘束は、必要不可欠。ただ、肺塞栓症は、身体拘束中の急死の原因として、最も多い。死なせないための処置で、死なれたら、こんなに嫌なことはない。 |
問題行動
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精神科における静脈血栓塞栓症の予防：総説（Vnitr Lek. 2006 Mar;52 Suppl 1:73-8） 精神科入院患者は、深部静脈血栓症のリスクグループである。鎮静剤投与、総運動量の低下、悪いライフスタイルと生活習慣と体重増加は別にして、脱水、入院期間の延長、身体拘束による固定化による悪い影響がある。多くの患者は、鎮静、全身倦怠、錐体外路症状、低血圧、肝障害、体重増加、QT延長、造血障害、糖・脂質代謝異常など、一連の副作用を有する抗精神病薬を投与されている。別の有害反応には、深部静脈血栓症・肺塞栓がある。このリスクは決して高いものではないが、相対的に高頻度に肺塞栓を起こし、診断が困難であることも合わせて致死的な結果を引き起こす。このため血栓塞栓症の予防アルゴリズムが開発されつつある。静脈血栓症のリスクは、深部静脈血栓症の既往、身体の固定、悪性腫瘍、７５歳以上の高齢者、身体拘束、脱水、肥満、抗精神病薬の投与である。筆者らは、予防法が導入されれば、安全で効果的で、相対的に生活の質を改善するためのコストを低くすると信じる。 報告地：チェコ 出典：Malý R, Masopust J, Konupcíková K., Prevention of venous thromboembolism in psychiatry Vnitr Lek. 2006 Mar;52 Suppl 1:73-8. PMID：16637454 感想：抄録のみ 肺塞栓症は、身体拘束中の急死の原因として、最も多い。 私の患者も、前任者から引き継いで、身体拘束を継続せざるを得ない方がいる。１人は、外してみたが、きわめて不衛生な行為を行ったために、やむをえず再開、それ以外は、自傷行為が頻繁で、また深刻な他害行為の既往がある方なので、危なっかしくて、とても外せない。 でも、もしこれで亡くなったら、きっと訴えられて、「回避する義務があった」と言われるだろう。 |
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応急入院指定病院ではないが、身元不明の方を診る場合がある。応急入院指定病院が受けないような場合の自然発生的な対応を、次のようなマニュアルとしてまとめてみた。 これまで２例、本物の全生活史健忘の相談があり、最初の１例目に、とっさに作ってみたが、１例目は受診の途中で、２例目はこの交渉をしている間に手がかりがつかめたようで、いずれも入院には至らなかった。１例目の医療費は、当時の町役場が支払った。 詐病の場合はよくわからないが、公的機関による身元の調査を受けることに同意していなければ、入院にしなければ、問題は大きくならないか、とも思う。 ただ、本当に全生活史健忘で本人が入院を希望した場合や、昏迷状態で応答がまったくできない場合、重度痴呆の徘徊患者が保護された場合など、身元不明はあり得るので、任意入院だけでなく、医療保護入院の手順も準備する必要はある。 昨年のピアノマン事件のように、マスコミが絡む場合は、マスコミ対応緊急マニュアルもお薦めではある。この本に関しては、別に毒入りで。 当然、エビデンスは上記２例だけですから、かなり不十分なものとは思いますが、コメントなどいただければ幸いです。 掲載後、コメントをいただき、次の点に留意が必要なことに気づきました。追加し、表題を改めます。 ・このマニュアルは、受診依頼元への対応マニュアルです。 ・患者さん本人への対応については通常の精神医学的診察ということになります。 ・当然、入院とするか、外来治療にするかは、精神医学的診察の結果によります。 ・全生活史健忘の鑑別診断について、留意する必要があります。 ・詐病などの場合には、対応困難な場合があることに留意する必要があります。 ・身元不明であれば、公的機関を通じて調査するのは当然で、それを拒否する患者は、詐病も鑑別する必要があります。 以下、本文。全部で４ページ。 原題：身元不明者対応マニュアル 改題：身元不明者の診察依頼があった場合の、受診依頼元ならびに患者さんへの対応マニュアル １ 受診依頼元への対応について警察、自治体など、公的機関から身元不明の方の受診依頼があった場合は、２ページ目を主たる要請文として、3ページ目を補充してファックス送信するなどして、相手方と交渉し、対応するものとする。 他の医療機関からの要請の場合には、公的機関に援助を求める。その際（公的機関に援助を求める際）、４ページ目を主たる要請文として、２ページ目と3ページ目を補充してファックス送信するなどして、相手方と交渉し、対応するものとする。 ２ 患者さん本人への対応について ・患者さん本人への対応については通常の精神医学的診察ということになります。 ・当然、入院とするか、外来治療にするかは、精神医学的診察の結果によります。 ・全生活史健忘の鑑別診断については、成書にあたり、検討する必要があります。 ・詐病などの場合には、対応困難な場合があることに留意する必要があります。 ・身元不明であれば、公的機関を通じて調査することに同意を得るのは当然で、それを拒否する患者は、詐病も鑑別する必要があります。 （生活保護であれば、福祉事務所は職権で調査できます） （保険診療であれば、医療費の保証人等を得る必要があり、やはり治療にあたって調査への同意を得ておく必要があります） （以上、第１ページ） 年 月 日 FAX 御中 送り状含め 枚 差出人
生活史が想起できず身元不明の患者さんへの受診・入院依頼について
１ 原因疾患について生活史が想起できない原因には、精神的ストレスなどが影響することもありますが、身体疾病によるもの、特に脳血管障害や痴呆などではない、ことの確認が必要になります。可能であれば、当院受診前に、頭部画像診断を施行することができる病院への受診をお願いします。 ２ 診療費用について ご本人に支払い能力がない場合、診療費支払いの問題が発生します。外来初診時点で、自費診療、保険診療、生活保護のいずれか、お選びいただくこととなります。 なお、時間外診療では、当院窓口において、精算保証金をお預かりさせていただきます。 ３ 診察後の対応について 入院治療となるか、通院治療となるかは、当院での診療の結果によります。（３：2006年5月8日に追加し、従前の３を４に繰り下げ） ４ 入院が必要な場合について （１）入院形式について ご本人が「帰る」とお話しになられた場合、精神状態が回復しておられなければ、病院にお引き留めする法的な根拠が必要となります。精神保健福祉法第２１条は、別紙のように規定されています。この条項の適用をご検討いただくことになります。 （２）身元について ご本人の身元は、いずれにしても、明らかにしていただく必要があります。身元発見まで、調査をいただくようにお願いいたします。また、診療に際して仮の氏名、生年月日が必要ですので、受診時点までに定めていただくように、お願いします。 （３）退院先について 身元不明のまま経過し、生活史の記憶が戻らないまま症状が固定した場合、退院先を決めていただく必要があります。その際にも、ご協力をお願いします。 （以上、第２ページ） 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（抄） （保護者） 第二十条 精神障害者については、その後見人又は保佐人、配偶者、親権を行う者及び扶養義務者が保護者となる。ただし、次の各号のいずれかに該当する者は保護者とならない。 一 行方の知れない者 二 当該精神障害者に対して訴訟をしている者、又はした者並びにその配偶者及び直系血族 三 家庭裁判所で免ぜられた法定代理人、保佐人又は補助人 四 破産者 五 成年被後見人又は被保佐人 六 未成年者 ２ 保護者が数人ある場合において、その義務を行うべき順位は、次のとおりとする。ただし、本人の保護のため特に必要があると認める場合には、後見人又は保佐人以外の者について家庭裁判所は利害関係人の申立てによりその順位を変更することができる。 一 後見人又は保佐人 二 配偶者 三 親権を行う者 四 前二号の者以外の扶養義務者のうちから家庭裁判所が選任した者 ３ 前項ただし書の規定による順位の変更及び同項第四号の規定による選任は家事審判法 （昭和二十二年法律第百五十二号）の適用については、同法第九条第一項 甲類に掲げる事項とみなす。 第二十一条 前条第二項各号の保護者がないとき又はこれらの保護者がその義務を行うことができないときはその精神障害者の居住地を管轄する市町村長（特別区の長を含む。以下同じ。）、居住地がないか又は明らかでないときはその精神障害者の現在地を管轄する市町村長が保護者となる。 参考 精神保健福祉研究会監修，改訂第二版 精神保健福祉法詳解，pp157-165，中央法規出版，2002，東京 （以上、第３ページ） 年 月 日 FAX 市長 様 送り状含め 枚 差出人
生活史が想起できず身元不明の患者さんへの受診・入院依頼について
今回、次のように、生活史が想起できず身元不明の患者さんへの受診要請を受けました。身元の確認や医療費の支弁などの問題もあり、まず貴職に、行旅病人取扱法に基づき必要な対処をお願い申し上げます。 発見日時 年 月 日 時 分 頃 発見場所 年齢・性別 歳 男性 ・ 女性 発見者 当院への依頼者 当院受診までの状況 当面お願いしたい事項（行政機関から依頼された場合の書式2枚を添付します） （１）診療費用の確保について （２）入院が必要な場合は精神保健福祉法第２１条の適用の検討について （３）身元調査について （４）症状固定時の退院先の確保について （以上、第４ページ） |
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