精神医学の海老でんす

Practical clinical trialsの臨床あるいは健康政策の決定における有用性（JAMA：290：1624-32，2003）

Sat, 08 Dec 2007 22:53:49 +0900

　ヘルスケアにおいて意志決定を行う者は、より高品質の科学的根拠を求めるようになった。しかしながら、利用可能な根拠は、しばしば不適切である。信頼に足る根拠は、限られた資源の中で開発されたものにすぎない。科学的根拠に基づく知見は、意志決定の場の現実との間での幅広いギャップによる体系的な欠点を有している。このため、こうした問題に対してプラグマティックあるいは実用的臨床研究（PCT）の手法が用いられることとなった。PCTにおいては、（１）臨床的に関連がありそうな項目について介入を行い、（２）関連した様々な群を対象とし、（３）多様な状況から被験者を集め、（４）成果についても幅広くまとめる、といった方法がとられる。PCTに対しては臨床研究の大規模出資者であるNIHあるいは医療関連企業はわずかの資金援助しか行っておらず、資金の供給は限られている。最近では、より高品質の根拠が得られることから、ヘルスケアシステムからの供給が少しずつ増加し、引き続いて公的あるいは私的な資金援助も徐々に得られるようになってきている。このような変化が起こることで、臨床あるいは健康政策の決定において、実用的臨床研究を活用することになってくるのである。

抄録のみ。
Practical clinical trialsについて調べた。
要するに、エビデンスといわれるものは、ごく限られた条件での根拠なので、ちょっとでも前提が変わると、役に立たなくなる。そこで、幅広く、調べておこう、ただし科学的に効率的なデザインをしっかり組んで、ということらしい。

報告地：Office of Clinical Standards and Quality, Centers for Medicare and Medicaid Services, Baltimore
出典：Tunis SR，Stryer DB，Clancy CM：Practical clinical trials: increasing the value of clinical research for decision making in clinical and health policy．JAMA：290：1624-32，2003
PMID：14506122

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Young Mania Rating Scale

Sat, 28 Jul 2007 21:09:11 +0900

Young Mania Rating Scale

患者名
記入者名
診察月日　　　　　　年　　　月　　　日
躁転月日　　　　　　年　　　月　　　日
総点数
（最高４点が７項目、最高８点が４項目で、６０点満点）

重症度づけは４８時間のことについての患者の主観的陳述と面接時の行動観察によりなされる。（後者に重点を置く）
ポイント間の評価も可能
各ポイントのkey wordに一つでも該当すればよい

１　気分高揚
0.　なし
1.　質問によりわかる気分高揚：軽度またはたぶん増加
2.　明らかな主観的高揚：楽観的、自信に満ちた：快活：内容にふさわしい
3.　高揚しており内容にふさわしくない：ユーモアに富む
4.　上機嫌：不適切な大笑い：歌う

２　活動性亢進
0.　なし
1.　主観的に増加
2.　生き生きした：身ぶりの増加
3.　過剰なエネルギー：時に過度に活発：落ち着かない（なだめられない）
4.　運動性興奮：持続的に過度に活発（なだめられない）

３　性的関心
0.　正常：増加なし
1.　軽度またはたぶん増加している
2.　質問によりわかる明らかな主観的増加
3.　自発的な性的内容：性的内容の詳述：自分自身過度に性的だと述べる。
4.　（患者、病棟スタッフまたは面接者に対して）明らかな性的行為

４　睡眠
0.　睡眠減少なし
1.　正常時と比べせいぜい1時間の減少
2.　正常時と比べ1時間以上の減少
3.　睡眠欲求の低下
4.　睡眠欲求の否定

５　易怒性
0.　なし
2.　主観的増加
4.　面接の際、時に怒りっぽい：病棟での最近の怒りまたはいらだちの挿話
6.　面接の際、しばしば怒りやすい：初めから終わりまで無愛想でそっけない
8.　敵意に満ち、非協力的：面接不可能

６　会話（速さと量）
0.　増加なし
2.　多弁気味と言う
4.　速さまたは量が時に増加、時に多弁
6.　ひとりでに口から出る：速さと量の持続的増加：割り込みにくい
8.　促迫：割り込めない、持続的会話

７　言語－思考障害
0.　なし
1.　迂遠：軽度の転導性：素早い思考
2.　転導性：思考の目標を失う：話題がしばしば変わる：思考の競い合い
3.　観念奔逸：接線性：話しについて行くのが困難：押韻、反響言語
4.　支離滅裂：会話不能

８　内容
0.　正常
2.　あやしげな計画、新しい関心
4.　特別な企画：過度の宗教心
6.　誇大的または妄想的観念：関係念慮
8.　妄想：幻覚

９　破滅的－攻撃的行為
0.　なし、協力的
2.　いやみを言う：時に大声を出す：身がまえた
4.　要求が多い：病棟での脅し
6.　面接者を脅す：大声でどなる：面接困難
8.　襲いかかりそうな：破壊的：面接不能

１０　身なり
0.　相応な服装、身だしなみ
1.　わずかにだらしない
2.　不十分な身だしなみ：中等度のだらしなさ：けばけばしく着飾った
3.　だらしない、部分的に身にまとった：はでな化粧
4.　全くだらしない：飾り立てた：奇妙な服装

１１　病識
0.　ある：病気であることを認める：治療が必要であることに同意する
1.　たぶん病気であると認める
2.　行動変化は認めるが病気であることを否定する
3.　行動変化の可能性は認めるが病気であることを否定する
4.　いかなる行動変化も否定する

Young Mania Rating Scaleです。
評価のスケールとして持っていたレジメが、どこかに行ってしまいました。それで、いただいたレジメを、備忘というか、紛失予防にするつもりで、打ち込んでみたものです。
勝手に使うと、原著者および訳者の著作権の問題が発生しますので、読むだけでお願いします。

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身体拘束中の深部静脈血栓症と肺塞栓（Acta Psychiatr Scand. 2005 Apr;111(4):324-7）

Wed, 25 Jul 2007 22:57:12 +0900

身体拘束中の深部静脈血栓症と肺塞栓（Acta Psychiatr Scand. 2005 Apr;111(4):324-7）

目的：急性の幻覚妄想状態の患者に対して、身体拘束中に深部静脈血栓症を生じ、肺塞栓に至った症例を報告した。
方法：遷延した身体拘束に続発した深部静脈血栓症・肺塞栓の症例を呈示した。また1966年から現在までの深部静脈血栓症・肺塞栓の報告をMedlineとPsychinfoで検索した。
結果：4例の報告があった。
まとめ：深部静脈血栓症・肺塞栓は、事前に何のリスクファクターがなくても発生する。血栓症を予防するガイドラインが存在する。そして、一旦発症すると破滅的な結果に至るという性質からも、有効性についてコントロール試験で確立しているわけではないが、積極的な治療を要することを指摘した。

報告地：コペンハーゲン
出典：Acta Psychiatr Scand. 2005 Apr;111(4):324-7
PMID：15740470

感想：抄録のみ
自殺を防ぐためには、身体拘束は、必要不可欠。ただ、肺塞栓症は、身体拘束中の急死の原因として、最も多い。死なせないための処置で、死なれたら、こんなに嫌なことはない。

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精神科における静脈血栓塞栓症の予防：総説（Vnitr Lek. 2006 Mar;52 Suppl 1:73-8）

Sun, 24 Jun 2007 22:34:34 +0900

精神科における静脈血栓塞栓症の予防：総説（Vnitr Lek. 2006 Mar;52 Suppl 1:73-8）

精神科入院患者は、深部静脈血栓症のリスクグループである。鎮静剤投与、総運動量の低下、悪いライフスタイルと生活習慣と体重増加は別にして、脱水、入院期間の延長、身体拘束による固定化による悪い影響がある。多くの患者は、鎮静、全身倦怠、錐体外路症状、低血圧、肝障害、体重増加、QT延長、造血障害、糖・脂質代謝異常など、一連の副作用を有する抗精神病薬を投与されている。別の有害反応には、深部静脈血栓症・肺塞栓がある。このリスクは決して高いものではないが、相対的に高頻度に肺塞栓を起こし、診断が困難であることも合わせて致死的な結果を引き起こす。このため血栓塞栓症の予防アルゴリズムが開発されつつある。静脈血栓症のリスクは、深部静脈血栓症の既往、身体の固定、悪性腫瘍、７５歳以上の高齢者、身体拘束、脱水、肥満、抗精神病薬の投与である。筆者らは、予防法が導入されれば、安全で効果的で、相対的に生活の質を改善するためのコストを低くすると信じる。

報告地：チェコ
出典：Malý R, Masopust J, Konupcíková K., Prevention of venous thromboembolism in psychiatry Vnitr Lek. 2006 Mar;52 Suppl 1:73-8.
PMID：16637454

感想：抄録のみ
肺塞栓症は、身体拘束中の急死の原因として、最も多い。
私の患者も、前任者から引き継いで、身体拘束を継続せざるを得ない方がいる。１人は、外してみたが、きわめて不衛生な行為を行ったために、やむをえず再開、それ以外は、自傷行為が頻繁で、また深刻な他害行為の既往がある方なので、危なっかしくて、とても外せない。
でも、もしこれで亡くなったら、きっと訴えられて、「回避する義務があった」と言われるだろう。

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沖縄県の行政の医師手当

Sat, 12 May 2007 01:49:47 +0900

久しぶりの記事

この医師不足のなか、医師への手当てが廃止されるそうだ。
沖縄に医師が余っているとは、聞いたことがない。むしろ、派遣を受けていたのではなかったか。
行政プロパーの先生は残ると思うが、国公立の第一線をリタイアして、保健所何かにいる先生方は、辞めるか、他の県に移るんじゃなかろうか。厚生労働省からの派遣の先生方は、沖縄には行きたがらなくなるだろう。

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20070511-00000002-ryu-oki

県総務部、医師手当廃止を通告
5月11日9時43分配信琉球新報

　県総務部は保健所などで働く知事部局の医師３２人を対象に、特殊勤務手当に位置付けられた医師手当を廃止する方針であることが１０日までに分かった。１カ月の医師手当は県庁を除く本島中部以南の勤務地で４万５千円、県庁・北部で９万５千円、宮古・八重山で１６万円。これに対して保健所の医師は「使命感を持って働き、サービス残業も多い。医師が逃げてしまう。人材は集まらず医師確保対策に逆行する」として反発を強めている。　医師手当が廃止されれば、手当を高くしている離島の保健所での医師確保が困難になるとの懸念も出ている。
　総務部は部長名で「特殊勤務手当見直しに係る調査について」と題した手当廃止の方針を伝える文書を４月２５日付で関係機関に送付した。文書では手当の廃止を県の行財政改革プラン推進項目にある「諸手当の総点検の一環」で実施すると説明しており、意見があれば報告するよう求めている。プランでは看護師や保健師らへの諸手当は廃止対象になっていない。
　理由について総務部の担当者は「特殊勤務手当は本来、危険や不快、不健康、困難な勤務が対象だ。医療はこれに該当しない。基本給との二重取りとの批判がある。医師への手当は、一般職員より高く支払われている給与で補われている」と説明した。ヒアリングや公務員医師労組との団体交渉を経て、早ければ来年の２月県議会に手当条例の改正案を提出したい意向だ。
　保健所の医師の一人は「文書を見て目を疑った。使命感を持って働いているが、手当が廃止されると士気が落ちる。辞める医師も出るだろう。人材確保もできない」と反発。
　「保健所は市町村が実施する検診に指導・助言する核施設だ。予防医療の重要性は増しており役割は大きい。感染症の調査や予防にも精力を尽くし、サービス残業は月５０時間を超える」と実態を訴えた。
（新垣毅）

第二世代抗精神病薬への変更による心血管系リスク上昇（ J Am Pharm Assoc (Wash DC). 2006 Jul-Aug;46(4):491-8; quiz 499-501）

Tue, 30 Jan 2007 18:46:57 +0900

表題：第二世代抗精神病薬への変更による心血管系リスク上昇
目的：統合失調症あるいは統合失調感情障害において、長期投与による心血管系への有害反応を明らかにする。
方法：1985年から2004年までの非定型抗精神病薬について、PubMedにより、atypical antipsychotics, obesity, weight, diabetes mellitus, dyslipidemia, hypercholesterolemia, lipids, second generation antipsychotics, antipsychotic agents, schizophrenia, metabolic syndrome, cardiovascular disease, and cardiovascular risk factorsをキーワードとして検索。得られた文献を筆者らが精査。
結果（データの統合）：薬剤の選択は患者への治療効果を基準に選択されるべきである。ただ、２つの薬剤の治療効果が同じなら、他の臨床上の意義により薬剤の選択がなされてもよい。オランザピンやクロザピンからリスペリドンに変更で心血管系のリスクが33％減少（逆なら同率増加）する。
まとめ：第二世代の薬剤の選択により心血管系のリスクは異なるが、薬剤を変更した場合の影響について言及できるほどデータは蓄積されていない。前向き研究が必要。
報告地：University of Florida, Gainesville
出典：Ried LD, Renner BT, McConkey JR, Bengtson MA, Lopez LM. , Increased cardiovascular risk with second-generation antipsychotic agent switches. J Am Pharm Assoc (Wash DC). 2006 Jul-Aug;46(4):491-8; quiz 499-501.
PMID：16913393

抄録のみ。
オランザピンは、とてもいい薬で、服用して落ち着いた、という患者さんも多い。ただ、糖尿病を誘発する場合があるという一点で、使いづらいところがある。
このため、診療をしていて、もし糖尿病を誘発したら、という不安に駆られることがある。
血糖が高いと、使いたくなくなる。
ただ、患者さんによっては、他剤に変更すると、とたんに不調となる方も。
そういうとき、困る。
不安そうな患者さんの前では「大丈夫」と言い続けるしか、ないけれど。

糖尿病の話のアフィリエートにお菓子屋さんなんてどうでしょう。
口と性格が悪いので、すみません。

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オキシトシンは自閉症の社会認知の保持を増大させる（Biol Psychiatry. 2006 Aug 10; [Epub ahead of print]）

Fri, 29 Dec 2006 23:25:59 +0900

オキシトシンは自閉症の社会認知の保持を増大させる（Biol Psychiatry. 2006 Aug 10; [Epub ahead of print]）

背景：自閉症の中核症状でありかつ治療の目標とすべき社会機能不全に対して、オキシトシンの機能不全は、おそらく関与している。オキシトシン静注の影響を検討した。
方法：自閉症あるいはアスペルガー障害の15例に、情緒的な会話（楽しい、冷淡、怒り、悲しみ）の理解度を検討した。
結果：全例で改善が認められた。
まとめ：自閉症治療へのオキシトシンについての予備的な知見である。

報告地：Mount Sinai School of Medicine
出典：Hollander E, Bartz J, Chaplin W, et al , Oxytocin Increases Retention of Social Cognition in Autism , Biol Psychiatry. 2006 Aug 10; [Epub ahead of print] ,
PMID：16904652

感想：抄録のみ。
おそらく使うこともないだろうと思っていた発達障害の書庫に入れる記事があった。いくつかの条件は、専門外で、言葉を使い慣れていないので、省略して掲載している。このため興味ある方は原文をあたってほしい。

私は、小児の精神疾患、自閉症や注意欠陥多動性障害は、残念ながら苦手。
幸い、そうした疾患に興味を持つ同僚には恵まれ続けたので、診ないですむことが多く、できるだけ診ないようにしていた。

理由は３つ
元々、健康な子どもも、どこか苦手。
親の不安による圧力は、とても苦手。高齢者なら「寿命です」といえばおおくは仕方ないと思ってもらえるが、子どもに「運命です」というと、最悪の場合、親から攻撃されてしまう。
そして、薬が効かない。

少なくとも、効く薬が見つかれば、対処しやすくなるなあ、といったところ。もっとも、治療ができるからといって、親の攻撃（やつあたり）はすごいから、あんまり小児を専門にしよう、という気はない。このへんは、子どもとの相性、好きずきといったところも影響しているのだろうか。
ただ、オキシトシン、陣痛促進剤として点滴静注されることが普通と思っていたが、小さなペプチドだというけど、経口投与なんてできるのだろうか。血友病製剤みたいに自己注射でもするんだろうか。

この領域の将来に期待して、今年最後、久しぶりの記事として。
それでは皆様、よいお年を。

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引っ越し

Thu, 26 Oct 2006 21:40:03 +0900

　引っ越しをすることになり、１０月中には記事を更新する機会はなさそうです。
　Yahoo!に届出をしたら、工事は１１月８日。
　２週間もインターネットが使えません。
　がっかり。

もくじ（毒をもった海老でんす）

Sun, 24 Sep 2006 12:54:25 +0900

　もくじ（転倒と骨折）

　毒をもった海老でんすの記事が増え、文章の最後の方が保存されないようになりましたので、もくじを分けることにしました。

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　毒をもった海老でんす
　帰国
　夏休み
　アルデヒド脱水素酵素変異型の疑問
　医療観察法の鑑定の感想
　医学論文の入手方法変遷の印象
　薬を減らしたい？
　私をスキーに連れてって
　マスコミ？
　聖火
　吸入型インスリン（Treat Endocrinol. 2005;4(3):131-8）
　SSRIが自殺企図に慎重投与？
　医療保護入院患者の閉鎖病棟からの単独外出
　海老でんす
　お正月
　最初の投稿

　二重投稿しそうになりましたので、もくじに出典を追加しました。そのため、文書の最後が保存されない事態となりました。おそらく１つの文書の量として決められた分を超えたと思われましたので、記事のもくじを、別立てにしました。
　それぞれ、書庫には整理していますが、このページで一覧できます。今後も量が増えたら、それぞれの項目ごとに、ページに分けていきます。
　Wiki文法で、同じウインドで開く、という方法がわからなかったので、とりあえず、クリックすると別ウインドで開くようになっています。同じウインドで開く方法をご存じの方は、コメントなどで教えていただけると嬉しいです。
　限定版は、Yahoo!ブログを開設されている方で、かつ、このブログをお気に入りに登録いただいた方のみ、読むことができます。ただ、重い事実から感じたこと、苦しんだことも書いていますので、楽しい気分でいたい方には、お勧めしません（時々、読めなくなることがあるようで、場合によっては登録やり直しをお願いします）。
　なお、ご利用の際は、記事の内容、数値等は、出典を参照いただきたいと思います。

　それから、もくじページへのコメントについては、リンクの間違いなど技術的なものに限っていただくようにお願いいたします。

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飲酒試験の同意書

Sun, 24 Sep 2006 10:03:00 +0900

　裁判所からの命令で、精神鑑定が行われ、その中で侵襲的な検査を行う場合、個別に同意書がいるかどうか、ということについては、厳密にはわからない。
　ただ、事前に説明して、本人が拒否したと言うことになれば、それを改めて裁判所に連絡して、本当にやるかどうかを確認する契機にはなる。
　また心情的に、最悪の結果が出た後に、枕元に立たれても、いやなので。
　一応、医療行為を応用するわけでもあるし、説明と同意の原則に従って、説明をするとなると、次のような書式だろうか、と思って作ってみた。
　なお、この例では、裁判所を通じて、ご家族にも書面を渡したところ、家族と弁護士も、これに署名して返送はしてくれた。もっとも、裁判所は、「事件が起こったら判断はします」「事前の判断はしません」という点では一貫しているので、裁判所が家族に手渡したというのは、この書面が適切と裁判所が判断したわけではなく、単にそういう手続きだから、ということなのだろうけど。
　経験が少ない中での試作品なので、どうかご意見を。

　　　　年　　月　　日

　　　　　　様

説明者氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　飲酒試験についての説明

　このたび、あなたが今回、起訴されている事件の精神鑑定に際して、裁判所からの依頼により、飲酒試験を実施させていただくことを検討しています。
　今回の事件は、お酒を飲んだ際に起こった事件ということで、あなたが実際に飲酒した場合に、どのような酩酊状態に陥るか、調べておくことには、価値があると思われます。
　しかし、この検査は、飲酒をして行うため、一定の危険性があり、またすべてがわかるわけでもありません。
　このため、検査の目的、方法、限界、危険性、代替手段について、説明をさせていただきます。

＜目的＞
　あなたが飲酒した場合に、実際にどのような酩酊状態に陥るか、調べておくことで、今回の事件に、飲酒がどのように、どの程度、影響しているかを考えていく手がかりになる可能性があります。
＜方法＞
　当院の隔離室または個室において、飲酒をしていただきます。飲酒の前後で、診察や心理検査を行い、また血中アルコール濃度を1時間ごとに測定いたします。
　飲酒量は、純アルコール換算８０g相当（日本酒５４０ml、焼酎２５度３２０ml、ビール１６００ml）とします（規定飲酒試験）とします4,6)。
　精査を要する場合には、飲酒量を制限しない自由飲酒試験を検討することになりますが、お若くはないため、規定飲酒試験の際の身体状況をみて、改めて判断します。
＜限界＞
　飲酒をすれば、何らかの酩酊状態が生じますが、この酩酊状態が、事件当日の飲酒・酩酊状況と、同じであるという保証はありません5)。事件当日とは本人の栄養状態や睡眠など生活リズムも異なっており、その影響を無視できません。
　病的酩酊や複雑酩酊などの異常酩酊が生じれば、事件が飲酒の影響を受けている可能性は高まるとも思われますが、異常酩酊が生じなくても、事件が飲酒の影響を受けていないとはいえません。しばしば引用される報告には、複雑酩酊の再現性は75％とされていますが7)、病的酩酊の再現率は、「高いとするものと、低いとするものがあり、一定の見解はない」とされています4)。
＜危険性＞
　嘔吐や転倒ならびにその続発症の危険性があります。
　嘔吐は約４０％にみられるという報告があります。このうち、窒息に至る例は少ないと思われますが、一旦起こってしまった場合には、窒息死する場合もまれながらあります。嘔吐に引き続き誤嚥性肺炎を起こす懸念も無視できません。入院患者さん１５００人当たり、1日に１件、誤嚥性肺炎を発症される計算になるという報告もあります2)。
　転倒は、入院３００人に対して毎日１件程度、起こるとされており、高齢者では若年者の３倍、転倒事故に遭いやすいという報告があります1)。飲酒しておられる場合の危険性を直接評価した研究は見当たりませんが、記銘力障害を有する患者さんでは、障害のない方と比較し、ＭＲＩで白質病変がある場合９倍、抗精神病薬服用の場合４倍の危険があるとされており、こうした危険と類似した危険があるものと推定しています3)。
＜代替手段＞
　犯行当時の状況を詳細に検討させていただき、考察を加えることとします。
＜資料＞
1) Fischer ID Patterns and predictors of inpatient falls and fall-related injuries in a large academic hospital. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005 Oct;26(10):822-7.
2) Furman CD Pneumonia in older residents of long-term care facilities. Am Fam Physician 2004 Oct 15; 70(8):1495-500
3) Horikawa E Risk of falls in Alzheimer's disease: a prospective study. Intern Med. 2005 Jul;44(7):717-21.
4) 影山任佐，アルコール関連精神障害，臨床精神医学講座19　司法精神医学・精神鑑定，pp165-177，中山書店，1998
5) 久郷敏明，司法精神鑑定への誘い（８）正式鑑定の実務－第5部，精神科治療学16(8)863-6, 2001
6) 中村俊規　ほか，飲酒テスト：酩酊犯罪の司法精神鑑定において，臨床精神医学25(増刊)391-396，2001
7) 中田修，飲酒試験における酩酊型の再現性，精神鑑定と供述心理，pp131-143，金剛出版，1997

　－　－　－　－　－　－　－　－　－　－　－　－　－　－　－　－　－　－　－　－　

　飲酒試験の同意について

　説明を受けて、意味を理解しましたので、飲酒試験を受けることに同意します。

　　　　　年　　　月　　　日

ご署名

　立会人の確認事項

　ご本人にこれらの説明について理解をしているか、疑問点はないか、確認したところ、次のとおりでした。
　□　疑問点はないと表明されました。
　□　次の疑問点を表明されました。
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

職名　　　　　　　署名

　それから、患者さん、地元ブランドの高級のお酒と、全国の酒販で売っているいつものお酒とで、選んでもらったら、いつものお酒を希望された。
　地元ブランドは「あれは、まずい」と。
　アフィリエート、しつこいようだけど、お酒は楽しく飲みましょう、ということで。

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