ハインリッヒの法則（労働災害）

ハインリッヒの法則（１：２９：３００）・労働災害

（職場で配られていたプリントより）
参考「職長安全手帳・清文社」となっているから、学校長の出した文書だろう。
アメリカの技師ハインリッヒが発表した法則で、
労働災害の事例の統計を分析した結果、導き出されたものだ。

「重大災害を１とすると、軽症の事故が２９、無傷災害は３００になる」というもの。
「１件の重大災害（死亡・重症）が発生する背景に、２９件の軽症事故と
３００件のヒヤリ・ハットがある。」という警告だ。
「日常、ヒヤリ・ハットの状態にまでいかない（もしくは自覚しない）が、
実は非常に不安全な状態や行為となると、相当な件数になるはず。」
「いつもやっていることだから、今までも平気だったので・・・・
という不安行為が、いつヒヤリ・ハットを飛び越え一気に重大災害になるかもしれない。」

●この度の「東京渋谷区の温泉施設爆破事故」でも、
昨年１月の開業以来、天然ガス排出設備が一度も点検されていない疑いが強いと言う。
このような大きな事故になるまで、何の手立てもされていなかったということだ。
これなども、危機管理意識の欠如の典型だ。
運営会社、管理元請け、下請けなどがそれぞれ責任をなすり付けている感じだ。
死亡事故が出て初めて気づくようでは遅いのではないだろうか。

●学校でも同じこと。
何かあってから動くようでは遅いのだ。
常に意識を持って、小さな出来事での段階で食い止める必要があるのだ。
「扇風機使用」「ストーブ使用」の度に、使用前には指導をする。
危険行為のないように噛んで含めるように話をする。
違反行為があればすぐに使用禁止だ。
それほどのことをしない限り、危機意識は保たれないのだ。

「いつやって来るかわからない災害を未然に防ぐには、
不安全な状態や行為を認識し、ヒヤリ・ハットの段階で地道に対策を考え、
実行していく（良い習慣として身につけていく）ことが重要だ。」

[boeing787]

ヒヤリハットは航空機事故や医療事故の現場経験を数値化モデルにする際にもよく言われます。大事故の背景にはそうしたヒヤリとハットが無数にあり、且つそれが時間的に連鎖を起こしたときに事故が起きるんですね。事故が起きたときにたまたま当事者となってしまった人を罰するのではなくて、そこに繋がるまで要因を公開し研究したほうが安全に寄与するんです。福知山線事故で話題になったJR西日本の「日勤教育」なんかは安全向上とは無関係のまるで駄目なシステムでした。

私はこの話は初めて聞いたのですが、winterさんのお仕事関係などではよく耳にされるんですね。私も福知山線の事故のことは連想しましたね。コップに注ぐ水も、一杯になれば溢れるように、そこにいたって初めて慌てるのでは遅いと言うことでしょう。それまでに充分に気をつけなければいけないのですよね。

これは初めて聞きました。事故は本当に怖いですね。うちの弟は仕事中の事故で腕を失いましたが１歩間違えば死亡事故になるところでした。歯医者でも小さな事故は実はあるんですよね。普段から気をつけねばと改めて思います。

[clu*s*ngo*u]

メーカー出身なのでこの言葉はいやというほど聞かされていました。製造メーカーでもしっかりしたところではヒヤリハットの報告を義務付けしていましたし、全員の認識をもってもらうようミーティングなどで報告していました。どんな大事故もほとんどが小さなことの積み重ねでありますので小さい芽のうちにつぶしておくことが必要だと思いますね。

[clu*s*ngo*u]

それと追記ですけど、winterさんの書いておられるとおり、ヒヤリハットの報告などはあくまでも事実報告とそれを責めないことが絶対条件です。あくまでもなぜそうなったのかが重要であって、懲罰を課すことがあれば必ずその情報は表に出てきません。必ず隠蔽しようとするはずです。特に上にたつ人にはこのあたりの心理を考えた上で現場で起こっている問題を把握する必要があると考えます。

るはなさんの弟さんも大きな事故をされていますし、るはなさんの職場の医療関係でもこの話は通用することなんですよね。医療は命に直接関わるだけに、細心の注意が必要でしょう。医療事故などで裁判沙汰になることも多い昨今ですよね。
教育界も事故になれば裁判になりますから、教育委員会や管理職の意識はこの点で高いようです。
この資料が配布された背景もそのあたりにあるのだと思います。

kazuさんの仕事関係ではかなり言い伝えられていることなんですね。「ヒヤリハット」の言葉は日常的に使用されているようですね。
私の職場であまり縁がなかっただけのようです。「小さな芽が大きな事故になる」のだということを日々確認する職場は多いと言うことですね。
学校とて無縁ではありませんから。火事の避難訓練に加えて、この頃では「不審者対応・避難訓練」も行われています。
何事も事件・事故になった後での対応ではありますが、「失敗から学ぶものを次に生かすこと」は必要ですし、人類はこうして進歩したとも言われます。確かに「人を責めるのではなく」、事実をしっかり見つめ原因解明をすべきですね。