ビートルズを愛するケアマネgitanistのブログ

第１回　アローチャート学会　滋賀大会

Mon, 15 Sep 2014 01:16:38 +0900

アローチャートとは？

簡単に言うと、ケアマネジャーが行うケアマネジメント業務の中で核となる「情報分析」の思考過程を「見える化」したものです。但し、活用の範囲はケアマネジメントに留まるものではなく、対人援助職やマネジメント職など、様々な分野に活かすことが可能です。

情報分析の思考過程を見える化、と言っても、イメージが湧かないかもしれません。

例えばですが、

９９×９＝８９１

簡単な問題ですが、計算機を使うか、元々暗記している以外には、すぐにイコールで答えが出るわけではないと思います。ある人は、「１００×９－９」という暗算をするでしょうし、ある人は「９９×１０－９９」という暗算かもしれません。一般的には筆算ですかね？答えを導き出すだけなら、「９９+９９+９９+・・・」というのもアリですね。

何が言いたいかというと、「今の居宅サービス計画書では、なぜそのニーズが導き出されたか、なぜその目標設定になるのか、が見えないので、（これは書き方の問題でなく、そもそもそういう構造の書式ではない）あたかも問題とサービスが直結しているようにも取られ、アセスメントが不十分などという、謂れのない言いがかりをつけられる。もちろん、利用者もよくわからない書類、サービスを利用するための書類、くらいにしか思われず、サービス事業者も、ケアプランがあることが重要で、中身にはさほど関心を抱かない、といったように、ケアプランとしての意味を成さない現状がある。」ので、もっとケアマネがどのような情報収集をし、それをどのように整理・分析し、どうしてこのようなケアプランになったのか、を理解してもらう必要がある、そのことにより、その利用者さん、取り巻く現状、何を行っていくのかを、もっと共有できるようにしなければならない、ということですね。

そのためには、「見える化」が有効だということです。また、先の９９×９＝８９１ですが、例えば、

９９×９＝８９８という答えを出したとしたらどうでしょう？間違っていることはわかっても、なぜ間違ったのか、どこを間違えたのかがわかりませんね。これも、「見える化」をしておけば、どこに間違いがあるのかが目に見えるので、修正もしやすいですね。

先の９９×９＝８９１ですが、ケアマネで例えて言うと、「日中独居、歩行不安定＝デイサービス」とか、そんな感じでしょうか。これがちゃんとしたアセスメントを経てのことでないと、「バカの一つ覚え」かもしれません。ですが、普通のケアマネであれば、もっと様々な情報を検討し、そこに行きついているはずなんです。それを、ちゃんと見せましょう、ということです。

また、いわゆる「アセスメント」ですが、ただの情報収集になっていないか？ということも問題です。集めた情報を整理し、関連付けして、問題の背景を探り、今後起こりうる問題も検討する。そして、解決すべき課題を把握して、解決のための道筋をつける。これを、目に見える形にしたものが、アローチャートです。

アローチャートと似通っているものとして、病態関連図というものがあります。（※ｗｅｂから拾ったものですが、問題があるようでしたら削除いたしますので、その旨ゲストブックへコメントをお願いいたします）

医歯薬出版株式会社　臨床栄養115巻4号「腎不全・透析患者の栄養障害とアセスメント」より

　この図は、例えば「栄養障害」というものが問題として表面化しているとして、その要因として、「摂取量低下・同化低下・異化亢進」というものが挙がっています。さらに、それに対する要因も関連付けされていますね。そして、「栄養障害」の先にある「感染症」は、起こりうるリスクでしょうか。

この図の一部を切り取って解説すると、栄養障害を起こしている要因として食事の摂取量低下があり、食事量低下の要因としては食事制限と食欲不振がある、ということになります。そうすると、食事制限は病状管理の上で必要でしょうし、食欲不振も疾病由来によるものなので、自分たちのケアでは手を出し切れません。ですので、少しでも食事を摂っていただくために、食事そのものの工夫を考えることになるでしょう。

ですが、この背景要因が違うものであれば、当然アプローチも変わるわけです。例えば、食事摂取量低下の要因として、口腔内のトラブルがあったとしたらどうでしょう？歯科に繋いだり、口腔ケアを取り入れたり見直したり、というアプローチになるかもしれません。

このような感じで、アセスメントを見える形にする、というわけですね。そして、この病態関連図は「客観的情報」のみを取り扱うのですが、アローチャートでは「主観的情報」も取り扱います。対人援助ですから、その方がどういった価値・感情・考えを持っているかは、その人を理解し、支援を展開していく上でも非常に重要であるからです。

なぜ、gitanistがアローチャートに取り組んでいるのか？

昨年の某所での研究発表大会の抄録に記したものを抜粋すると････

　昨今、国の審議会等々でケアマネジャーに対する風当たりは厳しさを増すばかりです。やれ「アセスメントが十分でない」「医療の知識が足りない」「御用聞きケアマネ」ｅｔｃ･･･、そして自分の仕事に自信や誇りを持つことが難しくなっています。

　なぜ自信や誇りを持つことが難しくなっているのか？それは、ケアマネジメント業務で核となる「情報分析（アセスメント）」が、多くのケアマネジャーの場合、「頭の中で」行われるものであり、故に「目に見えない」ので、「よくわからないもの」になってしまっていることに要因があるのではないか、と考えられます。

　白澤政和教授がよく仰っている「ケアマネジャーのアセスメントはブラックボックス」とは正にこのことを指しており、ブラックボックスであるが故に、「他者に説明できない」「自分にも説明ができない」「したがって、共有できない」「故に、この部分の技術を獲得できないし、上達もしない」１）ために自信や誇りを持ちづらくなっている、という現状を打破し、利用者のよりよい生活に資するケアプランを、根拠を持って説明できる形で提示できるよう･･･　

うん、長くてよくわからんな（爆

まぁ、「ケアマネジャーとして、アセスメント能力を高め、利用者さんに価値ある支援

を提供し、自分の仕事に自信と誇りを持つ」ためでしょうか。

アローチャート学会ｉｎ滋賀

　そんなアローチャートですが、研究会が発足したことは、前回の記事でお知らせしました。

そして、プレ学会ともいうべき、昨年横浜で開催されたARROW CHART MEETINGに続いて、記念すべき第1回の学会が、滋賀で開催されます。学会概要はコチラ。

　自分がこの学会に参加するのは、もちろん自己研鑽のためでもあるのですが、それが第一ではありません。この学会は、まだ知る人ぞ知るという小さな小さなものですし、参加ポイントを稼いで任用資格の更新をするとか、今の業務が楽になる秘訣とか、そういったものではありません。だからこそ、純粋に利用者さんへのよりよい支援のために学びたい、という人たちが集まるものだと思っています。そういう、志を同じくした人と出会える、一緒に学ぶことができる、ということが、何よりの参加動機であるわけです。

　ということで、まだまだ参加者絶賛募集中のようですので、自分の仕事にイマイチ自信が持てないという方や、もっとアセスメント能力を向上したいという方、生gitanistに会いたいという方も、ぜひ一緒に参加しませんか？

ケアマネジャーとして、アセスメント能力を向上し、自信と誇りを取り戻すために。アローチャートで根拠と利用者さんの未来を示しましょう。

アローチャート研究会発足！

Wed, 23 Apr 2014 21:58:18 +0900

またまた大変ご無沙汰しております。

タイトルの「アローチャート」についてですが、過去に何度か記事に登場しています。

アローチャートって？

フェイスブックのページ、iPadアプリ、ブログ「アローチャートでケアマネジメント」

北の御大も、記事にしてくださっていますな。「アセスメントは本当に行われているのか？」

その後、ブログが開店休業だったことでＵＰが途絶えていましたが、その間も活動しておりました、控えめに（爆

こんなことしたり、こんなこともしていたり。月刊ケアマネジメントでも紹介されたり。

そして、ついにめでたく、「アローチャート研究会」の立ち上げと相成りました。

詳しくは、ブログ「アローチャートでケアマネジメント」の、「アローチャート研究会　会員の募集」をご覧ください。

今後も、事業計画等を随時ＵＰしていきます。もし、関心があったりご質問等がありましたら、コメントいただくか、ゲストブックへ投稿をしていただければ、個別にお答えさせていただきます。

一緒に、アセスメント能力を磨き、アローチャートで根拠と利用者さんの未来を示していきませんか？

どうぞ宜しくお願い致します。

『おはよう２１』４月号増刊の撮影会

Sun, 02 Feb 2014 21:22:32 +0900

みなさま、ご無沙汰しております。相変わらず、細々と居宅ケアマネとして頑張っております。

さて、今日はタイトルの通り、『おはよう２１』の撮影会に参加してきました。

みんなで楽しめる高齢者の年中行事&レクリエーションの著者でもある、笑福会会長のづんこさんにお誘いいただき、職員役としてモデルをさせていただきました。

↑ おはよう２１さんのフェイスブック投稿から写真をお借りしました。

４月号増刊は、高齢者のレクリエーションをテーマにした一冊とのことです。このづんこさんのレクの素晴らしいところは、ただ楽しいだけでなく、どのレクも「意味や目的」があることです。認知症がある方の記憶を想起させたり、体操に更衣に役立つ動きを取り入れたり、足首を使うことで転倒予防に役立てたりetc...　レクで十二分に通所介護の個別機能訓練加算気了残蠅可能なほど、様々な視点で機能訓練の要素が散りばめられています。

さらに、特に男性利用者はレクへの参加を嫌がる方が少なくないと思いますが、そういった方もハマってしまう仕掛けが練られていたり、介護が必要な程度が様々でも、誰でも何かしらの楽しみが得られるような、そんな創意工夫も随所に散りばめられています。

利用者さんにとっては、「機能訓練」と意識して構えずとも、楽しみながら心身の機能維持や向上が望める。職員にとっても、機能訓練とレクを一緒に行えることで、人員や時間などを有効に使うことができると思います。

『おはよう２１』４月号増刊、おススメですよ。

あ、そう言えば、撮影裏話がありまして・・・。職員役ということで、撮影施設のユニフォームをお借りしたのですが、ズボンが「ウエストが太くて股下が短いおばちゃん仕様」か「ウエストが細くて股下が長めのオネエちゃん仕様」しかなく、仕方なくウエスト６３のズボンを、腹に食い込ませながら穿いていたのはナイショです（爆

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パブリックコメント：介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する意見

Tue, 30 Oct 2012 21:22:04 +0900

また久しぶりの更新です。

近況ですが、唾液腺炎なるもので、痛くてまともな食事が摂れません。ゼリーやプリン、野菜ジュースなどで栄養補給しています。熱いものも刺激になってしまうので、スープとかもダメですね。昨日から痛みが出て、今日は午後に仕事を休んで歯科口腔外科に受診してきました。自分、奥歯のうち1本が欠けていて尖ってるんですが、舌の動きを見たところ、その尖ってる部分が唾液腺に当たって傷つけやすいとのことで、治してもらいました。

耳鼻咽喉科に掛かるか迷ったんですが、歯科口腔外科にしといてよかったです。おまけに極々初期の虫歯とやや歯周病のケもあるとのことで、治療してもらうことにしました。歯周病は、鏡を見ながら歯間を意識して歯磨きするように指導を受けました。それにしても30年ぶりくらいに歯医者さんに行ったんですが、冷や汗出ますね

さて本題。介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する検討会、チェックしてますか？明日で締め切りとなりますが、パブリックコメントで介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する意見というものを募集しています。自分も送ったんですが、その内容を載せておきます。

①介護保険法における「自立支援」とそれに向けたケアマネジメントのあり方について

☆介護保険制度における「自立」の概念とは、手段的のみならず「自律」を包含した目標としての自立を指していると考えていたが、法改正等を重ねるうちに、「手段的自立」のみに捉われた方向性に向かっていると感じられる。介護保険法第一条等で語られているように、「その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう」というケアマネジメントの阻害要因となっているのではないか。「自立」「自立支援」の、適切な定義づけが必要と考えます。

②介護支援専門員の支援のための地域ケア会議の役割強化について

☆地域ケア会議に当事者（利用者及びその家族）の参加が想定されていないようであるが、そこは大いに疑問を感じます。また、地域包括支援センターが本来の機能を果たせていれば、今回議論されている形での地域ケア会議は不要であるとも考えられ、「介護支援専門員の支援のための」という文言は詭弁に感じられます。これまでも機能している地域包括支援センター管轄であれば、必要に応じて地域ケア会議のような形は行われています。

注：検討会の中でも、保険者の機能強化とか役割強化とか言っていますが、どう考えても「権限強化」したいのだとしか受け取れないんですよね。その結果として給付抑制という、非常にわかりやすい流れ。コレも書こうかと思ったんですが、住所氏名に連絡先まで書かないといけないので止めときました（爆）

③地域包括支援センターにおける介護予防支援業務（要支援者の介護予防サービス計画作成業務）について

☆上記にも関連しますが、介護予防支援業務は原則として地域包括支援センターの業務とは切り離し、本来業務に専従できるようにするべきと考えます。要介護と要支援の境界線上の利用者の不都合を考えても、居宅介護支援事業所の業務に戻すべきです。

④主任介護支援専門員の役割について

☆現状、主任介護支援専門員とは、加算の算定要件という以外に存在価値を見出すのは難しい。もちろん、本来求められている機能である、地域の介護支援専門員のスーパーバイザーとしての役割を担っている主任介護支援専門員も多くいるとは思いますが、特定事業所加算の算定要件見直しも含め、所属事業所のみならず地域での役割を果たすことができるよう、主任介護支援専門員の位置づけを再構築するべきと考えます。

⑤居宅介護支援事業所の指定を市町村とすることについて

☆適切な指導・助言ができるのであれば、指定権者は都道府県でも市町村でも構わないが、より地域の事情を反映した形で機能することを期待するのであれば、やはりより身近な市町村が望ましいとも考えます。

⑥ケアマネジメントにおける医療との連携について

☆ケアマネジャーは医療との連携が不十分である、という決めつけで議論がこれまでなされ、今も進行していると感じていますが、ケアマネジャーは連携を不必要と考えているわけではなく、非常に大切に考えています。連携とは、「同じ目的・目標をもった者同士が」取り得るもので、特に急性期病院などはそもそもの目的・目標がずれることから、連携が困難であることが少なくありません。ケアマネのみの責任という理解では今後も適切な連携は難しいでしょう。

⑦介護支援専門員の専門性（知識・技能）の向上について（実務研修受講試験、研修カリキュラム等）

☆今の実務研修受講試験・実務研修の内容で、いきなり介護支援専門員とすること自体が間違っていると考えます。会議でも話が出ていた「インターン実習」や、ケアマネジャーとしてより大切な能力であるソーシャルワーク技術に重きを置いた養成課程が必要と考えます。

⑧介護保険施設における介護支援専門員のあり方について

☆介護保険施設でケアマネジャーとしての経験がないので何とも言えないのですが、よく耳にする相談員との業務分掌について具体的に、明確にする必要があるのではないかと思います。また、現在の配置基準で質の高いケアマネジメントは困難であるとも思われ、見直しが必要かと思われます。

以上、意見を挙げてみました。いま自分が所属している居宅介護支援事業所はケアマネが6人いるんですが、1人を除いてはこういったパブリックコメントなど出したことない人ばかりなので、この検討会がどういうものかということを説明し、意見募集様式と資料をダウンロードして配布、自分が書いたものも参考に添付して、ぜひ意見を送ってもらえるように、という話をしました。

地域ケア会議については、検討会の中でもやや風向きが変わってきていますが、当初の想定通りだとケアマネにとってはかなり旗色悪い形ではないかと思われます。というのは、ケアマネは客観的な事実のみならず、利用者さんの主観的事実をしっかりと引き出し、その上でケアプランを作るのですが、こういった地域ケア会議という場では、この主観的事実の部分を十分に吟味した議論などできるはずがないと考えるからです。その結果、一方的な価値観で「御用聞きケアマネ」という烙印を押されかねない、そういうことを危惧しているのです。もちろん、そんな理解のない単細胞ばかりではないとも思いますが。

この主観的事実を踏まえたケアプランを、ある程度客観性を持たせて説明するには、当然しっかりとしたアセスメント（情報収集だけでなく情報分析！）が必要なわけですが、言葉で説明するだけでなく、説得力を持たせるために「視覚化」が有効だとも考えています。その手段のひとつとして、過去に何度か紹介している「アローチャート」というものに取り組んでいます。

ということで、まだパブリックコメントを出されていない方、ぜひぜひご自分の考えを、意見を厚労省に送りましょ～。

なぜ？を考えましょう

Sat, 13 Oct 2012 23:38:14 +0900

最近耳にした（目にした）話で、いくつか気になったことがあったので、久しぶりの更新です。

認知症ケアについて

これについては、脳の機能うんぬんの話も絡んできて、そこはまだまだ自分のモノになってないので割愛。ただ、脳のどの部分が侵されたか「だけ」によってカテゴリ化して認知症ケアを語るのはお話にならない、ってことです。

そして、高齢者の性について

施設入居者が成人雑誌の購入を希望され、困惑している援助者に対し、

①問題視（タブー）するようなことではない

②趣味嗜好のニーズとして積極的に捉える

③買えばいい

といった意見や、この件を引用した場では、

④人として自然な欲求だからいいんじゃない？

⑤ダッチワイフ買ってあげた

なんて話が。

さて、①はとりあえずニュートラルな意見ですね。自分もそう思います。でも、②～⑤は？です。

以前のように、理解がなかった頃に比べればマシなんでしょうが、②～⑤は「理解してるつもり」なだけではないかと。確かに性的欲求は高齢になったから自然になくなるというものではないそうですし、悪いことではないでしょう（程度や場面など、考慮する必要はあるにしても）。

ただ、例えばそれまではそんなことなかったのに急に欲求が出だしたり、そういう場合も「自然なこと」と片付けていいのでしょうか。

いい場合もあるでしょう。自然な欲求を表現できるようになったのだと、そういうこともあると思います。反対に、何らかの他の欲求が満たされていなかったり、場合によっては薬の副作用だったり、そういうこともあるでしょう。

要は、「なんでだろう？」を考えないといけないということですね。先ほど、「以前よりはマシかも」と書きましたが、あんまり変わってないですかね、この「考える」ってことをしないと。

これは、何もこの問題に限ったことではないですね。全てにおいてそうだろうと思います。自分たちが考えることをしなくなった時、それは利用者さんを「個別性のある個人」として尊重していないことの表れではないでしょうか。

自戒をこめて。

アローチャート Contribute to もんじゅミーティング？

Sat, 11 Aug 2012 01:59:44 +0900

昨日は墨田もんじゅに参加してきました。以前から、アローチャートはもんじゅミーティングに、もんじゅのミッションに役立つんではないかと思っていて、実際にミーティングに参加してアローチャートを描いてみよう！と、久しぶりに参加したのでした。さて、もしかして「もんじゅって高速増殖炉の？」とか、「アローチャートってなんぞ？」とかいう方が読むかもしれませんので、そういう方は以下のリンク先をご覧ください。

アローチャートって？

https://www.facebook.com/arrowchart　フェイスブックのページ

http://itunes.apple.com/jp/app/arrowchart-for-ipad/id516219281?mt=8　iPadアプリの説明

もんじゅって？

http://kc.kodansha.co.jp/content/diary_detail.php/1000001333/1/1/2581

http://www.cabrain.net/news/article.do?newsId=28256　古いの持ってきたなぁ。

で、自分が「アローチャートって、もんじゅに役立つんでない？」と思った理由としては、

１、もんじゅミーティングの６０分という時間、独特の昂揚感に満ちた時間となることが多く、今回の墨田もんじゅでも初参加の相談者が「しゃべりすぎちゃった（テヘペロ」なんて感想を言ってましたが（もちろん、いい意味でのことで、自分の想いをたくさん表出できたということでしょう）、それだけに本来大事な部分をきちんと整理してアクションプランに繋げるには、本人の頭を冷やすためにも「見える化」しておいた方がいいのではないか？

２、先にも書いた通り、「独特の昂揚感」が醒めたあと、その時の話の内容、話の流れが思い出せるかな？後でモニタリングをすることを考えても、何かの形でわかるように残しておいた方がいいのではないか？

こんな感じ。もちろん、ミーティングした結果としては「もんじゅ報告書」ってので残すんだけれども、このミーティングの時点で報告書に記載する内容は、

①相談者がどんな悩みや困りごとを抱えているか。

②相談者はどうありたいと思っているのか。

③そのために、踏み出す一歩はどういうものか。

という感じで、ミーティングで考えていくことは基本的には③です。

で、今回は今までにない気づきが得られました。というのは、今回は①と②がそもそも曖昧だったんです。曖昧ながらも話を進めていったんですが、どうもしっくりこない。相談者の話す情報を、主観的と思われるものと客観的と思われるものを整理して、関連付けしていくのがアローチャート（の基本）なんですけど、これを描いていて「？？？」となりました。やっぱりうまく関連付けができないんですね。こういう場合は、情報が足りなかったり、そもそもの情報が違っていたりするんですけど、今回は関連付けられない情報をよくよく考えてみると、そもそも表出されていた曖昧な①だけでなく、隠されている①があるのではないか？ということに思い至りました。その隠されている（と考えられる）①を入れ込むと、関連付けがスムーズになるんです。というか、説明が可能になってくる。

相談者にそれを確認すると、なんとなくですが、「あ～、そうかも」ということでした。これはアローチャートを描いたからこその気づきだったような気がします。

あと、「どうかな？」と思ったこととしては、相談を受ける側がアローチャートを描いて、それを基に③を考えていくとなると、「本人自身が気づく」というよりは、「気づかされる」という形になるかな～？ということ。もんじゅのクレドとして、「答えはあなた（相談者）の中にある」「そのため、相談を受ける側はアドバイスをしない」というものがあるんですが、この「気づかされる」が、そのまんまの意味であればいいんですけど、「気づいたような気持ち」になってはよくないんじゃないかな～ってことです。そういうことを回避するには、相談を受ける側がアローチャートを描くよりも、相談者自身が描く方がいいのかな？それと、今回のような場合だと、６０分という時間でやるにはちょっと無理があるかな？ということ。それこそ「気づいたような気持ち」で進んでしまうことが考えられるので、そもそも①がよくわかってないような場合、他に②でも「隠されている（潜在化している）ニーズ」をこのミーティングで掘り起こすようなこともありそうだし、そうなると相談者が少し自分の中で咀嚼できる時間をおいて③に進む方がいいかな～と。まぁ、いろいろと感じることはありましたけど、まだ１ケースのみでややイレギュラーな感じでもあったように思うので、何度かケースを重ねていくともっとはっきりするかなぁ、というところです。

これ、もんじゅもアローチャートも知らない人には全く意味わかんないかも（笑）

脳みそ沸騰中

Wed, 04 Jul 2012 23:52:22 +0900

また久しぶりの更新になります。

前回は４月、その前の３月に２回更新していますが、これはフェイスブックに投稿したものをコピーしただけで、その前は震災に関連しての記事、純粋にブログ記事としての更新は去年の１０月まで遡ります。その記事も半分は研修の告知で、その前も告知や過去の記事の転載で、まともに更新してませんね。

一昨年に転職した後めっきり更新しなくなり、「gitanistは生きてるのか？」と日本中を騒がしたのですが（爆）、今ではすっかり「あの人は今・・・」状態です。

さて、そんなこんなですが、前回の記事でお伝えしたように、今はまた居宅ケアマネをやっております。今のところは、訪問看護と療養通所が併設なためか、医療依存度が高かったり、ターミナルケースの依頼がとても多く、自分は現在４ケース同時進行でターミナルの方を担当させていただいています。

その中のお一人、つい先月までは支援の必要もなく自立されていて、要介護の妻と支えあいながら仲良く暮らしていたのですが、突然ひどい黄疸が出て入院。もともとあったすい臓がん（抗がん剤の副作用が強く、治療は中止していた）が進行し、胆管を圧迫していたようで、ステントを挿入して退院となりました。この時に医師から家族に余命が短いことは伝えられたのですが、本人には未告知。
妻は「孫が大きくなったらキャッチボールしたいって言ってたんだよね。それなのに、あんたもうすぐ死ぬんだよ、なんて言えないよ」と言われ、長男は「本人は良くなると思っているので、いつかは言わないといけないと思うが、悩んでいる」と。

このご夫婦、本当に仲が良く、自分はお二人を見ているのがすごく好きなんですね。例えば、自分が訪問した時にちょうど２人で外に出ていて、散歩でお母さんと通りがかった近所の小さな子供に話しかけているところで、当然小さな子相手に話すわけですから、しゃがみこんで話していたんです、奥さんの方が。自分が着いたので、子供に「じゃ～ね～」ち言って立とうとしても、足腰が弱ってるから一人では立てないんです。そんな奥さんをニコニコ笑って見ながら、「しょ～がねえな」って優しく手を差し出して、立たせてあげる夫。その流れの中での２人の表情がたまらないんです、本当にお互いを思いやっている感じで。

こんなお２人ですから、近所づきあいもとてもよくて、自分が訪問するとほとんどいつも近所の方がいらしていたり、声をかけられたり、今では夫婦ともに支援が必要になったお２人を見守ってくれています。また、オーストラリアにいる長女さんも心配して一時帰国され、あれやこれやと散々世話を焼いて帰られました。

そして、隣の地域に住んでいる長男さん。元々家族関係は良好なんですが、長男さんも家庭があるし仕事もあるので、週１回来るか来ないか（それでもマメな方だと思いますが）。今日もお２人のサービス調整で訪問したところ、朝の出勤前に長男さんが来て、おかゆを作ってくれたとのこと。起きたら息子さんが台所にいるので、驚いたそうです。この長男さん、お父さんの余命告知を聞くや否や、「まだ行けるうちに」と旅行の予定も立てられて、あまりの親孝行ぶりに感嘆します。

その長男さんと予後と告知についての話をしている中で旅行の話になり、自分が妻から聴いていた「孫とキャッチボール」の話をして、もう５歳だからできますよ、今度の旅行の時にボール持っていったらいいですよって話したんです、ということを言ったら、一瞬言葉に詰まったような感じでした。きっと望みは叶うことでしょう。

立場上、なんて言ったら堅苦しいけど、ケアマネとしては「ハートは熱く、でも脳みそはクールに」関わっていかないといけないんでしょうけど、脳みそも沸騰しっぱなしです。この素敵なご夫婦、ご家族にとって、どういう形が一番いいんだろう？って、ずーっと頭を駆け巡ってます。もちろん、最終的には本人に訊くことだと思うんですが、告知のタイミングを間違ってしまうと（もちろん、告知しないという選択肢もあるんですが）、本当の本人の想いを達するのが難しくなってしまうかもしれませんし。

とにかく、この方にとっての人生の総仕上げを、精一杯お手伝いさせていただきたいと思います。

居宅ケアマネに復帰してます。

Wed, 18 Apr 2012 20:35:45 +0900

４月から居宅ケアマネに復帰しています。思いがけず、引継ぎなしのゼロからスタートとなり、逆風のスタートですが、今日は新規の利用者さん２名とお会いしてきました。

２人ともかなり高齢で独居の女性、入院中で退院ケース。どちらも笑顔がカワイイお婆ちゃんです。幸いなことに、近親にとても協力的で親身な方がいらっしゃいます。

とはいえ、独居に変わりはないし、近親の方もある程度ご高齢であったり仕事があったり子育てがあったりで、介護力として過大な期待や要望はできません。２人とも、お一人暮らしを続けるにはかなりリスキーな課題もあります。お一人は認知症の中核症状が見られていて、もうお一人は認知症とは思われないものの、血圧や血糖値が不安定な影響からか、時折意識や覚醒レベルが下がることがあります。そうなると、どうしても「リスク回避→生活の制限いろいろ」となりやすいところですが、ご本人の望む生活とご家族の心配や不安をどの辺り、どの程度ですりあわせるかが難しいところです。金銭的な問題もあります。

こちらとしては、その辺りの説明を丁寧にしながら（もちろん、その前によくお話を伺うのですが）、できるだけご本人の望まれる生活重視のプランを立てていきます。ですが、今回は両方のケースとも初めてのサービス利用、それだけ状態や状況としては今までよりもよくない、ということで、ご家族の心配や不安は拭いきれません。結果、初期プランとしてはやはり生活に様々な制限が課されるようなものになってしまいます。

これは、やはりよろしくないと思われるでしょう。確かに、決して好ましいものではないかもしれません。ただ、この生活を制限してしまうような、目一杯のサービス利用も、考え方だとも思います。そのまま利用者さんを「保護」していくためでなく、利用者さんのストレングスを丁寧に探っていく、よりよい生活にしていくために、様々な工夫を練っていく期間として捉え、しっかりと活かしていければいいのではないかと。担当者会議では、その辺りをしっかりと伝えていきたいと思っています。

利用者さんにとって、望ましいと思われる生活を思い描きながら、ケアプランを練っていくのはやっぱり楽しいです。仕事ですから、しっかり責任をもってやるわけですけど、誤解を恐れずに言えば自分にとってはもはや「趣味」の領域かもしれません。

焦らず、おごらず、真摯に、丁寧に、誠実に。しっかりやっていきたいと思います。

介護の明日は熱いか？

Mon, 26 Mar 2012 15:32:09 +0900

3月24日は田町でmasaさんの「愛を語らずして福祉を語るな」の出版記念シンポジウムがありました。　第1部はmasaさんより「傍らにいることが許される者」というテーマでの基調講演。

masaさんの「机上の空論を振りかざすのではなく、理念に基づいて実践してきた、実践していることを話す」という姿勢の通り、よどみない話を聴いていると引き込まれます。　自分たちは「支援者」という立場・役割であって、介護福祉のプロとしてきちんと関わって結果を出す責任があるけれど、そもそもその「関わり」は利用者さんの承認があってこそなのであって、そうでなければ押し付けであったり利用者さん不在のケアとなってしまう。「支援させていただく」といった姿勢はなにも自分を卑下することでなく、当たり前のように相手（利用者さん）をまず「ひとりの人」として尊重することでしょう。これについては、何も特別なことではないのだと思います。

しかし、なぜかこの業界はこの「当たり前」のことが薄れてしまう、忘れられてしまうことが少なくない。そのせいで辛い思いや惨めな思い、窮屈な思いを強いられている利用者さんはまだまだ多くいる。虐待の報道も後を絶たない。このことについては、その虐待をした職員個人のみに責任や原因を求めているだけではいつまでも変わらないでしょう。　これを書き出すと長くなってしまうので、講演の中でmasaさんが訴えられていた「それって普通なの？」と常に自らを省みる、個人だけでなく組織としてもこのような姿勢を常に持ち続けることが大事だということ、「気づける人でいてください」というmasaさんのメッセージで一旦〆ておきます。

第2部はmasaさんとNPO法人もんじゅ代表で小規模多機能居宅介護「ユアハウス弥生」管理者の炭酸ひげ男こと、飯塚さんとのトークセッション。テーマごとに自分の考えを書いてみたいと思います。

1.「介護業界の若者に必要とされるもの」

これも挙げればきりがないと思いますが、介護業界や若者に限らないことですけれども、「相手を慮る心」ではないでしょうか。また、これも介護業界に限りませんが、昨今の情報化社会で「自分で考える」ことが少なくなっていると思います。画一的なケアであったり、表面上の答えだけでその根拠がわからなかったり。

また、今の時代ですと「他に仕事がないから」と介護福祉の仕事に就く人もいるでしょう。それは構いません。ただ、この仕事は決して「作業」ではないので、やはり「人と人との関わり」というものが大切になってきます。それに、この仕事をするうえでのモチベーションも必要でしょう。これについては次で。

2.「介護に愛は必要か？」

これを語るには「そもそも愛ってなんだ？」ってところからの話になると思っていたら、飯塚さんがわかりやすく進行していました。愛の対義語から考えるというものです。いくつか挙げていましたが、その中で自分が一番理解しやすいと思ったのは、マザー・テレサの「愛の反対語は無関心だ」という指摘です（これについては、正確には対義語ではないですね。対義語としては「憎」です。ただ、テレサは「憎しみは愛に変わる可能性がある、憎む以上に相手を打ちのめすのは無関心だ」と説明したようです）。

その言葉から考えると、愛とはまず相手に関心をもつことであり、「介護に愛は必要か？」と問われたら、絶対的に必要だとの答えになるでしょう。また、介護のプロとしてきちんとケアができていれば、そこに必ずしも愛が必要ではないのではないか？という問いについては、先ほども書いたようにこの仕事は決して「作業」ではないので、介護という継続性の高い関わりを続けていくには、行為だけでは自ずから限界があるのではないか？精神的な部分でのモチベーションが必要ではないかと考えるので、必要ないという答えにはなりませんが、これはまたテーマとずれてしまうのでこの辺で。ちなみに職業倫理というものがありますが、これは表面上守れていればいいとは思いません。やはり中身が伴ってこそであり、それには「愛」は必要でしょう。

3.「ケアマネ・介護職員の研修体系－政策側が教え込みたいものと、真の専門職として学ぶべきものとの乖離」

ケアマネには「利用者本位のケアマネジメント」と言いながら、実体としてはどんどん乖離していく介護保険制度。これについては飯塚さんがブログでわかりやすく書かれています。

そもそも今回の報酬改定で「生活援助45分」がやたらとクローズアップされましたが、これは少しおかしいのだと思います。自分たちケアマネジャーは、あくまでも目の前の利用者さんのニーズを汲み取り、それにいろいろな資源を活用していくわけで、資源に利用者さんをはめ込もうとするから大騒ぎになるんです。

政策側としては、ケアマネジメントを行うケアマネジャーを育てたいのではなくて、法の番人として給付管理をギチギチに行う「給付管理専門員」を乱造しかねないことをやっているわけですが、自分らが真のケアマネジャーを目指していく、真のケアマネジャーであり続けるためには、こんなことに踊らされているわけにはいかないのです。

かといって、コストを無視して何でもありというわけにはいかないので、優先順位やバランスをきちんと保っていく必要があるわけですが。あとは、自分の能力の足りなさを国や制度のせいだけにしない説明責任でしょうか。

ただ、じゃあ多くのケアマネがいい加減な仕事をしているのかというと、決してそうではないと思っています。誠実に頑張っている人の方が多いでしょう。ですので、定められた更新研修とかだけでなく、自らスキルアップしていくための努力がよりいっそう必要となるでしょうね。

4.「今、福祉業界に必要な資源（事業）はなんでしょう？」

これは、資源うんぬんよりも、社会の仕組みの変容に追いつけていないということで、福祉業界にかぎらないマクロ的な取り組みが必要なんでしょうね。ケアマネで言えば、介護保険制度の中だけで、介護保険の給付対象サービスだけで何とかしようとするから無理が出る。介護保険外の既存の資源としっかり利用者さんを繋げることのできるケアマネジャーだったり、ソーシャルワークができる人材、というのも一つの答えになるでしょうか。

5.今回の報酬改定について

これは割愛。

6.介護の明日は熱いか？

明日っていうより、今その現場が熱くなくてどうするのか？と思います。これは「介護業界の明日は熱いか？」の方がセッションしやすかったのかな？この話でいくと、同じ業界の中でも十分にまとまっていないように感じます。それぞれがそれぞれの事情や思いや方法論やらで枝分かれしてしまっているような。職能団体も含めて。

これも書き出してしまうと長くなってしまいますし、そもそも自分の考えもまとまっていないので書きませんが、テーマに対する答えは、「介護は今日も昨日も明日も明後日も、いつだって熱いです！」ということです。

※シンポジストの飯塚さんが、テーマごとにシリーズでブログを書くようです。みなさん、チェックしてみてくださいね。http://ameblo.jp/fuckinggulf/

以下は懇親会の様子。

「介護の明日は熱いか？」を語り合ってる？

あきらかに自分の方が座高が高いのは、絡まれてビビッて正座してるからです（嘘）

介護予防支援の委託制限撤廃について

Tue, 13 Mar 2012 03:13:57 +0900

介護予防支援の委託制限撤廃について、「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」・「指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準」の改正案では、指定介護予防支援の委託について、現行の介護支援専門員（常勤換算）1人当たり8件以内の制限が廃止されることとなっている。

このことについて、どちらの基準にも「指定居宅介護支援事業者が本来行うべき指定居宅介護支援の業務が適正に実施できるよう配慮しなければならない」旨の文言が付されている。

そもそもこの委託制限撤廃については、地域包括支援センターが担当する介護予防支援の件数が多すぎて、本来業務への支障となっているということから、今回地域包括ケアを推進していくにあたって地域包括支援センターの機能強化という名目で改正となったものである。しかし、これは全く都合のいい話である。平成18年に居宅ケアマネから予防支援を取り上げるという「改正」を行っていながら、そのことの検証もなく地域包括の負担が大きいからとまた居宅ケアマネにやらせるという。本来であれば、委託という形でなく介護予防支援そのものを居宅介護支援事業者が直接担当する仕組みに戻すべきである。そして、この改正はそうそううまく事が運ばないようである。

今回の改正を受けて、ある地域では地域包括支援センターが本来業務により専念できるようにと、地域包括支援センターの3職種（保健師・社会福祉士・主任介護支援専門員）で60件までとの基準を設けることになった。それ以上のケースについては、指定居宅介護支援事業者に委託するか、自前で介護予防プランナーを雇って担当させるように指導するらしい。

地域によって大きな差があるので、あくまでもその地域での話だが（仮にＡ地区とする）、多いところでは200件を超える介護予防支援のケースを担当している。3職種で60件とすると、残りの140件を委託か新たに職員を増やして担当することになる。まず新たに職員を増やすということについては、このＡ地区の地域包括支援センターは全て行政からの委託なのだが、委託金から考えるととても職員を増やす余裕はないとのことである（実際にその金額を知っているが、確かに職員を増やせるだけの委託費ではない）。現状でも委託費だけで事業が十分に賄えるような金額でないことに加え、法人のほかの事業も今回の報酬改定で収入・収益減となる目算となるところが少なくないことも追い打ちをかけている。さらにいえば、介護予防支援費の収入がこれまで通りないと、運営が厳しくなるところもあるようである。

では委託はどうか。このＡ地区では積極的に委託を受ける居宅介護支援事業者は多くはない。正確な数字は調べていないものの、単純に運営基準上の標準担当ケースから考えれば受け入れにある程度の余裕はある（一応、ケアマネ一人あたりの平均担当件数は20件強らしいが、常勤換算した数字なのかは定かでない）。そもそも最初から介護予防支援の委託は受けないとしている事業所も少なくない。

では、今回の改正を契機に、委託件数を増やすことができるのかといえば、それもなかなか難しいと言わざるを得ない。居宅介護支援事業者側からすれば、一番大きな問題は当然報酬の低さということがあるが、それとともに居宅介護支援費の割り当て方法ということがある。

これは、居宅介護支援費（機砲肋鏘亟校擦妊吋▲泪涌貎妖燭蠱甘鐃40人未満で、それ以上は居宅介護支援費（供法吻掘砲箸覆蝓∧鷭恵渦舛低くなるという報酬設定で、担当件数の計算方法に問題があるということである。
要介護者は１、要支援者は0.5でカウントして担当件数を計算するのだが、契約日が古い利用者からカウントしていくというルールがある。そうすると、むやみやたらと介護予防支援を受託してしまうと、新たに受けた要介護者を居宅介護支援費（供砲筺吻掘砲濃残蠅靴覆韻譴个い韻覆なるということになってくることも考えられる。そうなると、報酬の低い介護予防支援プラス単価の低い居宅介護支援という形になり、業務量から考える収支としては厳しいものになってくる。

そう考えると、居宅介護支援費（機砲濃残蠅任る40人未満で、人員基準にあるように要介護者35名を担当できるまでの余裕をもって、要すればこれまで通り介護予防支援は8ケースまでしか受けない、ということが現実的ということになる。もちろん、なかなか要介護者のケースを確保できなかったりする場合は、委託制限撤廃を歓迎するということもあるかもしれないが、そもそも経営的には非常に厳しいものとなる。

さらに忘れてならないのは、特定事業所加算の算定要件に、担当件数がケアマネ一人当たり40件未満というものがあり、これは今回の改正によっての変更はない。そうなると、ますますこの「委託制限撤廃」は絵に描いた餅としかならない可能性が高いのである。

もちろん、地域事情や事業者の人件費率割合等によって異なる場合もあるとは思うが、Ａ地区の場合はこのような状況なのである。