酸素の代わりに二酸化炭素投与、危篤患者２人死亡…福岡

8月27日13時39分配信 読売新聞
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20080827-00000028-yom-soci&kz=soci

『福岡県八女市の公立八女総合病院で２４日、危篤状態の患者２人に対し、酸素の代わりに二酸化炭素を誤って投与し、その後２人が死亡していたことがわかった。病院は「投与したのはわずかな時間で、患者の死亡に影響したとは考えていない」としているが、経緯を県警八女署に届け出た。』

この話はどうでしょうか？
これは文句言っていい事例？
それとも仕方ない事例…？