　いつものことであるが、またもや医療過誤での医療関連死の報道である・・(>_<

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朝日新聞　web版　2005年10月24日21時50分　より

東京・駿河台日大病院で酸素管の接続誤り・・患者死亡
http://www.asahi.com/health/news/TKY200510240254.html
　　　　↓　要約
　駿河台日大病院で脳出血で入院中の男性患者（５８）の呼吸回路に酸素ボンベからのチューブが誤って接続されて容体が急変、患者が死亡した医療事故があった。と発表した。
発生から２週間余たって病院に匿名のメールが届くまで担当部局から報告はなかったという。病院はミスを認めて内部調査を始めるとともに、警視庁に通報した。病院の説明によると、ＣＴ検査のためにストレッチャーで病室から検査室に移す際、女性看護師が酸素ボンベからのチューブを誤って直接、患者の気管から出ていたチューブと接続。　患者は息を吐くことが出来ない状態に陥って容体が急変し、別の看護師がチューブを付け替えたが約８時間後に死亡した。酸素チューブは本来、呼吸が出来るようにＴ字管と呼ばれる器具に接続しなければならない。　同病院には副院長が委員長を務める医療安全管理委員会があり、事故などの報告マニュアルを作ってある。だが、今回は看護師の部局や担当医師から報告はなく、２０日にメールで初めて発覚。翌２１日に神田署に届けた。病院側は遺族におわびしたが、遺体はすでに火葬されているという。
ここで

医療事故は安全委員会で起きてるんじゃない! 現場で起きてるんだ!!

★今の大学病院クラスでは、安全管理委員会、感染防止委員会、手術室運営委員会などなど、いろいろな　委員会がイヤというほど設けられている。そのどれもこれもがその病院にとって大切な委員会であり、　各部署の責任者クラスがそのメンバーに名を連ねて運営されている・・。しかし病院にとって本当に　　一番大切なものは何か・・それは患者さんなのである!!　そのために病院は存在しその意義があるので　ある。毎日のように届く医療事故・医療過誤のニュースから、私が敢えてこの事件を特別に取り上げた　のは、記載されている内容では「看護師の部局や担当医師から報告はなく、匿名のメールによって初め　て発覚した」と記載されていたからである・・。これはいたって酷い話だと思う。いかに病院幹部　が　各委員会において規則・マニュアル・コミュニケーションスキルなどの約束事を決めたとしても、肝　　心の患者さんのそばに居る医療従事者がそれを守らなければ、なんにもならないのである・・。知らず　に犯した事件は過失であるが、知っていてそれをやらないのはズルイのであり、もっと罪が重いはずで　ある。何のためにその職を目指したのか・・?? 病院など医療機関においては必ずルール・マニュア　　ル・ガイドラインなどなどその職場にて決められたことは絶対に守ることであり、また守らせるように　するのが幹部の仕事である。このような医療機関には猛省を要求する・・!!
　なんといっても人の命が懸　かっている現場なのだから・・。