![[10]](https://s.yimg.jp/i/jp/blog/p3/images/paging_back2.gif){kind=small}
![[21]](https://s.yimg.jp/i/jp/blog/p3/images/paging_for2.gif){kind=small}
|
がん「告知」と言っても、早期がんと末期がんとでは、告知する医師の気持ちがちがうように、告知を受けた患者のナーバス度も違うだろう。昨今の早期がんの治癒率は目を見はるものがある。告知の是非が議論された十数年前、末期がん患者を収容するホスピスでさえ、入居者の半数以上が自分の病名を知らない患者が多く、医師も看護師も家族も芝居を強いられた。
一般的にがんは治療後5年以内に再発しなければ治癒したとみなされる。これを「五年生存率」という数字で示されるが、それとは別に、「10年生存率」を財団法人癌研究所附属病院がまとめた。1980年にがんと診断されて治療を受けた1575人を対性調査、825人が10年後の1990年まで生存していることを確認、「がんも2人に1人は治る時代」を、数字は裏付けたことになる。
患者の家族には知らせても、患者には知らせない場合には、家族の演技の得て不得手もあってか、疑心暗鬼になる患者もいたことだろう。そもそも自分のことを自分で決めるのは当たり前であるはずなのに、それが生命にことになると、なぜ自分のことを人に決められてしまうのか？これは素朴な疑問である。知らせない方が治癒の確率が高いということでもない。
がんと知らなければ、治癒法の決定に自らかかわることも無理であるし、病名を知ることは自己決定権を行使するうえでの大前提となる。自身ががんであることを知る権利を他人が勝手に制限できることは、どのように考えても可笑しい。身内を思いやるという優しい心情を持つ日本人が、本人に病名を知らせないのは分からなくもないし理解はできるが、「正しい」とは別である。
「自分のことは自分で決める」というのが、自分の思うところの、「正しい」である。人によって、「正しい」が異なるゆえに、尊厳死や脳死の問題は決着をみない。がんを告知するのは、事実を知って、治療の含めたその後の人生の選択権を自身が決定できるのは、大いなる収穫であると思うが、これまでにはがんであることも余命も知らされずに、死んでいった患者も大勢いた。
がんであることを患者に告知することと、余命を告知することは無関係であり、本人が知りたいならともかく、聞かれもしないのに不正確な余命を告げるのはどうなのか？よほどの致命的末期がんならともかく、余命は当たらないケースは多い。当たることの善悪よりも、聞いて愕然とする余命は告げなくとも、「治癒は難しい」と言えば、患者がそれなりに判断しよう。
告知は医師の義務とは言い難いが、緩和ケア治療に移行する場合、告知は行わざるを得ないように思う。医師の告知義務については、「(医師は)告知をしないことにより患者が不利益を被る場合、告知しなければならない」というのが綱領のようなものだが、告知の利益、告知の不利益の判断を、医師が本人を見越して正確に判断できるかどうかの問題はある。
最終的にはご本人の余命であって、本人がQOLを考えるべきと思うが、医師が指導したり、サポートするのは当然にして必要だろう。嫌がる鈍牛を水飲み場に連れて行くことはできないが、賢い牛ならそれなりに考えることはある。比喩ではなく率直にいうなら、本人の頭がしっかりしており、メンタルに問題ないと判断する場合、余命告知は、「正しい」と言えるかもしれない。
「がんは老人疾患」と自分の主治医はいったが、20代や30代でも乳がんや子宮がんになる女性もいたり、男女ともに概ね40代まではがんのリスクは高くない。主治医は一般論を言ったまでで、確かに高齢になるほどがんのリスクは高まり、特に60歳以降の男のがんの発症率は急激にあがる。これは喫煙による肺がんや、長期飲酒による胃がん、肝臓がんの発症率が高まるため。
がんは発生したばかりの頃は成長も遅く、検査で見つかるぐらいの大きさになるまでに、10〜15年はかかると言われる。例えば60歳でがんが見つかったなら、そのがんは45歳頃に生まれた可能性もある。生活習慣や食生活などで不摂生を続けていたとし、その時に大病を患うことはないが、それらが蓄積されて60歳を過ぎる頃になると一気に症状として表に出てくる。
自分もがん宣告を受けたとき、過去の生活習慣の不味さが頭を過った。小児がんはそれらとは無関係に起こり、運命のイタズラというしかない。あまり耳にすることがないから子どものがんについての情報や知識はまるでない。高齢者ががんになるのは、生活習慣の蓄積とは別に、免疫力の低下も原因とされる。さらには、「遺伝子変異の蓄積(コピーミス)」といった原因も分かっている。
人体には60兆個もの細胞が常時細胞分裂を繰り返している。人間が一生の間に行う細胞分裂は、1京回(1兆の千倍)と言われている。それほど繰り返せばコピーミスも発生するだろう。ただし、コピーミスが起こっても免疫力が強ければ、癌細胞を消滅させることができる。誰にでも起こるコピーミスを、がん化させずに抑え込めるかどうかは、その人自身にかかっている。
「2人に1人がガンになる」といわれるが、昔と比べて現代人ががんに罹りやすくなっているというわけではない。食生活の欧米化で肉中心の食事が原因でがんになる事もないわけではないが、がん患者が増えている一番は原因は少子高齢化のようだ。がんは免疫力が落ちるほど罹りやすい病気ゆえ、高齢者が増えればがん患者が増えればがん死亡者も増える。
日本は世界有数の長寿国であるから、必然的にがんで死亡する人も多くなる。がんの発症率グラフを見ると、50代までは女性の方が高いが、60代からは男性の方が高くなる。乳がん、子宮がん、卵巣がんなどの女性特有のがんは、比較的若い年齢でも発症し、それによる死亡数が多くなるも、全体で見れば女性よりも男性の方が圧倒的に、がんで死亡する可能性が高い。
がんが一般的に高齢者がかかる病気なら、若くして乳がん、子宮がん、卵巣がんにかかる女性は運が悪く、気の毒というよりないが、それにも増して子どものがんは何ともいいようがない。子どもを不幸にする親はいるが、数は少ないががんに罹患する子どもは不幸なのか？という命題について思考してみる。小児がんは、子どもに起こる悪性腫瘍の総称をいう。
白血病、脳腫瘍、神経芽腫のほか、悪性リンパ種、ウィリムス腫瘍(腎芽腫)などが主な小児がんで、普通大人がかかる胃がん、肺がん、大腸がんなどはほとんど見られない。2011年『がん対策推進協議会小児がん専門委員会』の資料によると、1970年代は年間2500人ほどの子どもが小児がんを発症していたが、80年以降になると、1600〜1900人程度に減少している。
これは小児人口1万人あたり約1人の計算になり、小児がんにかかる確率はかなり低い。近年の小児がん患者の減少は、少子化にともなう小児人口そのものが減っている結果と考えられる。かつて不治の病と言われた小児がんも、1960年代以降は化学療法や放射線療法によって、7〜8割が治るようになったものの、年齢別に見た子どもの死亡原因では高い順位を占めている。
1万に1人の確率とはいえ、もし自分の子どもが小児がんになったら確率もなにもない。子どもの身体の心配もあるが医療費の不安もある。しかし、小児がんと診断されても医療費を心配する必要はない。治療期間が長く、医療費が負担になりがちな特定疾患については、「小児慢性疾患医療費助成制度」を利用でき、ほとんど公費で賄ってくれる体制が整っている。
この制度は児童福祉法に基づいた、「小児慢性特定疾患治療研究事業」として国が定めたもので、各都道府県が実施している。18歳未満(引き続き治療が必要な場合は20歳未満)の患児を持つ保護者を対象に、所得に応じてひと月の自己負担限度額を設け、それを超えた分はすべて免除される。高額療養費制度に似ているが、自己負担の限度額は比べ物にならないくらい低い。
さらには、重症患者認定を受けた場合は所得に関係なく全額免除となっている。子どもは未来の宝、誰の罪でもない疾病に対する手厚い保護体制は良いことであろう。成人のがんは老化現象の一つと捉えられるが、子どものがんは成人とは性質が大きく異なるが、そのひとつに細胞の分化度の問題がある。分化とは細胞が分裂して成熟していく過程のことを言う。
体内で機能的な違いのなかった細胞が固有の機能をもった細胞へと徐々に変化して行く。分化の度合いは未分化、低分化、中分化、高分化と表現され、がん細胞では未分化なものほど悪性度が高く、高分化になるほど悪性度は低いとされている。それに反し、化学療法の効き目は逆で、未分化なものほど薬への感受性が高く、高分化になるほど感受性が低いとされる。
小児がんは、増殖能力の高い低い分化レベル腫瘍が多い。そのため成長のスピードが特段に速い。発見時にすでに10ｃｍを越える大きさの腹部腫瘤で見つかる場合も稀ではないようで、そういったケースは特に腹部で多くみられる。いたいけな子どものがんは、運命を呪いたくなるほどに理不尽であるが、単に不幸と解するではなく、家族の温かいケアが不可欠だろう。
子どもががんを宣告されることは、家族を根本から大きく揺さぶる出来事であろう。最初に病気のことを聞くのは両親であり、その驚きとショックは想像する。「未来あるはずの我が子が、がんにより命を落とす可能性がある…」ということを受け止めるのは、本人以上に辛い親の定め。何も知らない、知らされない子どもの無邪気な笑顔はいたたまれないだろう。
がんになった本人以上に両親へのケア・サポートが大切とされる。親が不幸なら子どもも不幸、親が日々笑顔であるなら子どもは幸せ。たとい周囲の子どもたちとは違って辛い治療や病院だけの生活だが、短い命を生きるただそのためだけに生まれてきた子どもを、最大限に幸せにしてあげるのが親の務めである。与えられた日々を笑顔で生きる子どもたちのために…
|
爺放談
[ リスト | 詳細 ]
コメント（0）
|
がん告知のメリット、デメリットはいろいろあるが、かつては患者のみ非告知で、家族には告知されたが、その最大の理由は告知された患者が不安にや絶望感に襲われ、自殺の恐れすらある、というのががんを知らせないとする最大の論拠であった。2人に1人が何らかのがんにかかる時代にあって、いつまでもそんなことでは患者に疑心暗鬼を抱かせることになる。
がんになるのが稀な時代なら、それでもよかったかもしれぬが、それとは別の告知の最大の利点は、治療法を患者が選択できることだろう。告知がなされない時代にあっては、当然にして患者が治療法の決定に参加はできなかった。医師が良いと思う治療を医師の独断、あるいは家族にのみ選択権を与えて、家族と相談しながら行った。いずれにしろ本人は不在である。
もっとも患者ががんであることを知らない場合、末期医療が行えない、あるいは不十分になる。隠しておくより、がんと告げて医師は患者を励ます方がいいし、医師がそういう態度をとらないと患者はくじけてしまうと医師はいう。仏教に憧憬の深い作家の五木寛之はその著書『他力』のなかで、「私は闘病という言葉が、どうしても好きになれません」と書いている。
ある有名な医師との対談で、「結局、医者を信じて、絶対に病気に打ち勝つんだという強い気持ちを持つ患者さんの方が治るんですよ」という言葉にいささか疑念を抱いている。「治るものは治るし、治らないものは治らない。治ったように見えても人間は死のキャリアであり、いずれ死ぬわけです。老いにも、病にも、勝利などということはあり得ません」と五木は言う。
五木は仏教的な悟りの域に達しているようだが、「闘病」、「病に勝つ」ということについて考えてみる。闘病の是非については、人間の肉体そのものが反射的に、生理学的に病の抗原と闘っているわけで、そこに精神の在り方がどのように加味され、影響を与えるのかについての知識は自分にない。つまり、「気」と「肉体」の相互関係はあるともないともいわれる。
様々事例などから、精神と肉体の相互関係が検証されているが、精神と肉体との関係性は厳密な解明という言い方なら、未だ闇の中であろうが、こんにちにおける科学者の研究成果の中では、全てを解明出来ていないにしても、ある程度の説明が付く。たとえば、赤ちゃんに精神と肉体の相互作用はないとみる。その理由は、「自我意識」が発達していないからだ。
自我意識は肉体的・精神的に成長することで芽生えるわけだから、赤ちゃんには『心と身体の関係性』を問うための宛先がない。ところが不思議なことに何も知らない赤ちゃんが全て知っている事実がある。心臓の動かし方、呼吸の仕方、暑い時の対策方法、寒い時の対策方法や、安心する事、不安になる事、更に、恐怖において、身も心も同時に対応している。
赤ちゃん研究は人間の肉体と精神研究に多くをもたらせるが、考えてみるに人間は大脳の自覚意識が非常に発達したことで、精神活動・知的活動が飛びぬけた高等生物になった。まるで、「精神」こそが全てのように言われ、精神（心・大脳）があるから肉体もあるという、精神至上主義が基軸となる。しかし、大脳に活動のための栄養を送っているのは肉体である。
ＷＨＯ憲章は、「健全な精神は、健全な肉体に宿る」とし、身体の健康の重要さを説いている。ともかく幼児は歩行が始まる頃になると、危険から逃げるようになるが、あれも不思議である。ヒトの新生児がどれほど未熟で、その未熟さが実際にどれほど続くものなにか、十分に理解されてこなかった時代、不安定な発達期の幼児の要求は気づかれることがなかった。
人間は生きる事より、「愛する」ことの方が大事である。愛がなければ健全な精神の成長も発達もなく、本当の人生などあり得ない。未熟児が保育器のなかで懸命に死と闘っている姿を見ると、人間というのは知恵がつき過ぎると五木のような考えになるものだ。老いにも病気にも勝利はないという五木は、「健康法や検査など、いくら努力しても病気は向こうからやってくる」という。
考えてみれば当たり前のことだが、何事も当たり前のことがすべての基本になる場合が多い。難しいことを言わずとも、考えずとも、簡単明瞭なことが真をついている場合多し。だからか自分はよく人に、「簡単なことを難しくしてはいけない」と言った。江戸時代の儒学者林羅山は、「色を好むは真の情」といったが、難しいことを言わずとも勿体つけず斯くの如くサラリといえばいい。
五木は『医者に頼らず生きるために』という著作がある。誰とて医者に御縁なき方が良いが、五木も本年9月で85歳は長命である。同著のなかに、シャンプーを止めて髪がふさふさになったとある。2カ月に一回しか髪を洗わない五木というが、皮膚のなかにいる常在菌を落とし過ぎるのはよくないというが、洗浄便座で肛門を洗いすぎるとよくない以下の理屈と同じ。
皮膚の表面にはたくさんの常在菌がいて、バリア機能やうるおいを保っている。肛門も同じで洗いすぎると抵抗力が弱まり、かぶれや湿疹を引き起こす原因になる。強すぎない水圧で、軽くふき取る程度でとどめておくのだそうな。温水トイレの水流は可能な限り弱く、使用時間は5秒から10秒、長くても30秒以内にとどめ、肛門に傷があり痛みや出血がある時は使わない。
おしりの拭き方も、紙でこすらず抑えるようにして水分を吸い取るように。『洗浄便座は危ないの？』の著者でもある倉田正氏は、「紙でこすらず穴しめる」という表現で、上記の正しい拭き方を奨励する。さらにトイレは5分以内にと、長すぎると痔になる危険があるからだというが、洋式便所は楽であるからそれはないだろう。いずれにしろ、洗浄便座を正しい知識で使用すべし。
日本では日常生活で欠かせない存在となっている、"ウォシュレット"。一般家庭をはじめ、ホテルや旅館、ショッピングセンターなど、どんな場所でも見かけるようになった。唯一ないのが公園のトイレ。ところが、なぜか外国では普及しない。日本に来た外国人が驚いたり感心したりする物の代表として、よくあげられる洗浄便座が外国で普及しない理由とは？
日本の水は、「軟水」だが海外では、「硬水」の地域が多く、ヨーロッパでは水道水さえ石灰分を含み、飲料にも適さない硬水。これを洗浄便座に使用すると、含まれている石灰分が内部で凝固し、ポンプが故障したり､ノズルが詰まる。さらに衛生上の問題として、海外の水道水は不純物も多く含まれ清潔でないため、人体のデリケートな部分への直接使用には問題がある。
他にも持ち去られる危険性もあり、イタリアでは普通の便器でさえ持ち去られるため、便座のないトイレもあるという。最近ボーイング社の最新鋭の旅客機787に搭載されたり、一部の高級ホテルで導入されたりするなど、少しずつ人気の兆しが見える。中国では人気が過熱だが、「汚い、不便」なトイレ文化で育った中国人には、日本の清潔で便利なトイレ文化に憧れがある。
うんはさて置きがんに戻る。『医者が癌にかかったとき』という有名な本がある。医者が癌にかかるとどうなるか？興味はあったが、当時はがんに無縁の意識もあって、読みたい本ではなかった。著者の竹中文良氏は、日赤医療センター外科部長で、自身の大腸がん闘病体験をまとめたもの。氏は55歳で大腸がんにかかり手術を受けたが、後に肝臓がんで79歳で死去する。
がんを告知された人の受け取り方はいろいろだが、「運命だから受け入れざるを得ない」という人もいるが、運命嫌いの自分は運命的なものなどと思わなかった。「がんになっても仕方がない食生活も含めた不規則な生活態度…」というのがすぐに閃いた。今さら反省よりも、医師に従うしかない。20歳の虫垂炎以来、入院体験はないが久々の入院・手術である。
どんな看護士に世話をされるのか、ちょっぴりワクワク感もあったが、大人のスケベ心か、ヤンチャ小僧の延長か。ネガティブやおセンチを嫌うプラス思考であるが、かつて思っていたような、「がんになったらショック！」というのはなかった。もっとも、「長くて1年です」などといきなり余命をきられると、それは違うだろうが、切れば簡単に治るとプラスに考えた。
母も15年前に大腸がんを手術してぴんぴんしており、あいつがそうなら、自分も負けておれんというのもあった。同じがんといっても、発見された時の進行度によっては、盲腸程度のがんもあるということ。比較的進行の浅い人に対し、「告知」という言い方は大げさかも知れん。いつ起こるか分からない、脳卒中や心筋梗塞の方が、速攻死に繋がる怖い疾患に思える。
|
|
「死ぬのは怖くない。でも、苦しむのは嫌だ」。これがゴッドハンドと言われた外科医ががんに侵された際の本心である。医者はがんと闘うが、それは他人のがんであって、腕利きの医師であれ自身の手術はできない。医師が患者のがんと闘う目的は、いかに延命させるかであろう。治癒の見込みがないとならば、一日でも長く生きていたい患者の心情である。
であるなら、医師は患者の要望に応えるために、あらゆる手立てを尽くして延命を図るのか？がんの痛みがどういうものかを知らないし、末期がんの痛みは緩和を施さなければ壮絶というが、人は人の痛みを感知できない。痛みに襲われて、耐えかねている人から痛みを聴いても、「痛そうだな」と想像するしかない。いかに文才あれども、「痛い」の表現は難しい。
普通の怪我やキズの痛みとちがって体の中から起こる、湧き上がるがんの痛みは、全身を かきまわす痛みであるらしい。お産も苦痛というが、子を外に出すという希望があるから耐えるが、がんの痛みなど何の希望もなければ迷惑以外のなにものでない。自分がこれまで経験した痛みの最大は尿路結石であった。あれがどう痛いのかを書くにしても上手は書けない。
ただし、どれほど痛かったかは自分がとった行動に現れている。夜中の痛みが睡眠を妨げたので、朝一番に病院に行こうと電車に乗った。自宅から徒歩5分の最寄りの駅から路面電車に乗り、25番目の駅で下車をし乗り換え、さらに2駅目で降りて徒歩で15分、目指す広島大学病院までの所要時間は約1時間。これが通例で何度も通っているから遠いとか面倒とかもない。
タクシーなどに乗ろうという気はまるでない。そもそも自分はタクシーという交通機関を、便利で合理的と思ったことがない。300円で済むところを3000円も払ってタクシーに乗るなど、必要性もなければメリットもない。すぐにタクシーに乗る人がいるのは知っている。同様に自分のようにタクシーに絶対に乗らない人間も知っている。その差が何であるか分からない。
乗る人は便利で合理的と思うのだろう。乗らない自分の理由も分かっている。時間の制約がないなら、これほど無駄な出費はないかと。過去、何のためらいもなくタクシーに乗ったのは、父の危篤の報を受けて東京から飛行機で広島に帰り、実家まで60kmをタクシーで急いでもらったが、それでもタクシーがこれほど遅い乗り物かを実感したし、料金のことはまるで頭になかった。
この世で最も痛いのが、「くも膜下出血」、「心筋梗塞」、「尿路結石」で、三大激痛といわれている。「尿路結石」をタクシーに乗るほどの痛みは比喩的だが、自分には合理性がある。ネットにはこのように書かれている。「尿路結石」は、背中やわき腹などに激痛が走る。痛みは夜間や早朝に起こりやすく、約3時間から4時間程度続き、あまりの痛さに失神する者もいる。
失神するほどの痛みといわれるが、失神しなかった者に、「失神するほどの痛み」という表現は成り立たない。こういう場合によく使われるのは、「筆舌に尽くし難い」である。怒りの最強表現を、「五臓六腑が煮えたぎる」という。最高の喜びの表現は、「喜色満面」か。最高の悲しみは、「悲憤慷慨」という四字熟語があり、「流す涙も尽き果てる」などもいう。
最高に面白い、可笑しいは、「へそが茶を沸かす」。誰が言い始めたのか、上手すぎる表現である。最高に驚くを、「地球が静止するほど…」などの表現を使うが、「Oh！ My God！」は、「ああ、私の神！」が直訳だが、「マジか！」、「なんてこった！」、「どっひゃ〜！」などと訳される。これもいい表現だ。さて、本日の表題が分からなくなってきた。
がんについてだが、末期がんの壮絶な苦痛に喘ぎながら、一日でも長く生きたいそんな思いはない。治癒しないと見極めるのは至難なのか。医師から余命宣告を受けたリ、実際そういう段階になった時、この世に未練を抱かぬ覚悟を決めたい。延命を望むことでそれに充当する豊かな人間生活への復帰や、日々の営みに繋がる見込みがあるなら延命に意味はある。
社会復帰とまでいかなくとも、病床だけの生活であっても、それなりに家族や知友らとの接触で、最終局面とはいえど自分なりの人生を横臥できようものなら、生存の意義を見出すこともできる。社会貢献はできなくとも、自身の利己的な生の意味は紛れもなく存在する。しかるに、いかばかりかの延命のために苦しむことに、生の意義や意味があるのだろうか？
上記した有能外科医の言葉、「死ぬのは怖くない。苦しむのは嫌だ」も、そのことを暗示していよう。医師の施す無用な延命は、医師によって目的もいろいろあろうが、昨今は善意の行き過ぎと非難もされる。末期医療行為というのは、医療行為者側にとって過大な収益をもたらす要素も含んでいたようし、医師のそうした利潤追求姿勢が健保財政を大きく悪化させた。 収益に走りたがる医療機関は間違いなく存在する。かつて、「医は仁術」と言われた。こんにち、「医は算術」と揶揄されるようになった。「尊厳死」という思想が世界の潮流にあるのは、「楽に死なせる」ことも医療行為であり、立派な手段であって、決して生かすだけが医療ではなくなっている。人間は等しく、「生きる」権利と同様、死ぬ権利も存在する。
「自殺」を一概に悪とは思っていない。が、未熟な年齢の子どもたちの死の選択は由々しい限りである。「由々しい」という言葉の意味は、「余程の事」、「余程の一大事」であり、子どもたちが死なずに済む選択種はあると思う。死なずに済む選択を自分で考えられるだけの情緒もないなら、誰かが諭してやればいいが、彼らは死を打ち明けないで死ぬ。
なぜだろう？親に打ち明けないなど、親としてこれ以上ない最大のショックであるのに、子どもは親に相談もせずに勝手に死ぬのはなぜ？自分に言わせると、親が何ら頼りにされていないということではないのか？子どもから見た親というのが、「勉強しろ」の親であるなら、そんな親に生きる苦痛を果たして子どもが相談するだろうか？自分には到底思えない。
子どもにとって親は人生のよき理解者であるべきで、だからよき相談者となり得る。大人と子どもが、水平の目線で対等の関係になれるような、意気投合できる話題が無ければ、子どもにとってよき理解者といえず、よき相談相手とならない。親が子どもの目線に降りなければ、「決まりきったことしか言わない」得体の知れぬ遠くの大人ではないのか？
親はまさか我が子が死ぬなどと思っていない。子どもは親が、まさか自分が死ぬなどと思っていないのを知っている。死ねば親は驚くだろう、悲しむだろう、それでは単なるドッキリカメラであり、子どもにとって親は、やはり一緒に人生を歩んでいく同伴者であるべきで、それなら人生に躓いたときに、よく相談相手になれる。そういう親子はどこに行ってしまった？
またしても話を戻す。死ぬ権利は自殺者にある。ただし、少年少女が自殺に至る短絡さを社会は問題にし、改革をしていくべきだ。大人が自殺するのは仕方がない。大人として情緒として決定したのなら、それが死ぬという選択である。問題は健常者ではない疾病患者、死の病に罹患し、もはや生の望みが絶たれた人には、希望があるなら医師は尊厳死を実行すべきである。
末期医療においては、患者を耐え難い苦痛から解放するのが何より優先すべきだが、その判断は医師に委ねられている。それを正当な医療行為として認めていいのではないかという主張と、医療行為として認められないという主張と、両者の食い違いが過去に繰り返された「尊厳死論争」である。日本では1977年、当時の「日本安楽死協会」が、安楽死法草案を作る。
①患者の自己決定権、②医師の裁量権、③書面による意思表示、などを骨子とし、1万人の署名とともに政府、国会に立法化の請願を開始した。ところが、世界にも例のない「積極的安楽死」の合法化と受け取られ、作家や医師などが、「安楽死法制化を阻止する会」を結成、各界交えた大論争へと発展していく。そもそも、「尊厳死」の概念は、消極的安楽死である。
「積極的安楽死」には、医師が患者の死の手助けをするという自殺幇助の側面がある。第二次大戦中、ナチスが安楽死の名にで精神障害者を抹殺したという悲惨な記憶もあり、一つ間違えば患者の生命軽視、弱者切り捨てになり兼ねないというのが阻止派の主張。「法律で決めれば日本人は安楽に死ねる。現代医療の矛盾は解決する」という発想は安易であろう。
|
|
前立腺がんで浮かぶは映画監督の深作欣二と将棋連盟会長の米長邦雄。このお二人は自他ともに認める性豪の称号がある。深作が前立腺がんを診断されたのは1998年だから68歳であった。荻野目慶子は公然の愛人であり、不倫関係にあった彼女との性生活に支障がでると、抗がん剤やホルモン療法を拒否、放射線治療に専念したが、脊椎転移で2003年1月12日死去。
前立腺がんのなかで、もっとも根治が期待できる治療法が、「前立腺全摘出術」であるが、乳がんの乳房全摘が女性にとって身を削がれる思いであるように、男にとっても前立腺摘出は男根の勃起不全という後遺症を覚悟しなければならない。命を取るか女を取るかということだが、深作は女を取った。これは王手飛車取りをかけられ、飛車を逃げて王を取られると同じ事。
68歳にしてそんなにやり足りないのかと思うが、35歳も若い美女と同居するとそんなもんかなと…。前立腺を取ってSEXできないなら生きていてもしょうがない、だから王を逃げずに飛車を逃げ、それで死んでも本望かと。と周囲は言うが、本人はそうそう簡単に死ぬなど思っていなかったはず、放射線療法で治ればとの目論見だったろう。治るものなら乳房を取りたくない心境と同じ。
米長氏の場合も主治医は全摘を奨めたとある。彼のブログに、「癌ノート」があり、最初の書き出だしは、「これから述べることは、私が前立腺癌とどう向き合ったかを正直に書いてゆくものです」とある。「1月10日、2008年12月15日に放射線治療を行いました。高線量率組織内照射(HDR)と称する治療である。午前と夕方の2回行う。翌16日は一日様子を見て17日に退院」。
とあり、「簡単にいうなら、前立腺を摘出せず、一部分を焼いたということでしょうか」と表現する。生検方法はいろいろあるが、肛門から管を入れて先端のハサミで前立腺内の細胞を切り取るのが一般的だ。米長氏は、PSA(前立腺特異抗原)値の推移について記している。07年3月2日 PSA4.40、07年10月1日 PSA5.08、年が変わって、08年3月4日 PSA7.26と、PSA値は上昇した。
米長氏はPSA値が7.26に上がって初めて生検を受けている。その結果、12か所採取した組織の8個はセーフ。4個が癌と判断したとの報告を受けた。癌だからといって、すぐに手術や放射線治療の選択をということではなく、医師は、「骨に転移しているかを調べましょう。万一骨に転移していますと前立腺とは全く別の話になります」とし、骨シンチグラフィー撮像を言う。
骨はその形を維持しながら、常に新しい骨組織に置き換わっている(破壊と再生を繰り返す)が、骨に病気が発生すると、この破壊と再生のバランスが崩れ、骨を作りすぎてしまったり(骨造成、骨硬化)、作らなかったり(骨吸収、溶骨)といった現象が起こる。骨シンチグラフィー検査はこの骨造成を反映する検査であり、がんの骨転移の有無を検出するのに利用される。
がんが骨に転移しているかどうかは、がんの治療を進めていくうえで重要な情報となる。検査方法は、まず骨シンチグラフィーの薬の注射を行い、薬剤が全身に浸透する注射後3時間ころから約30分程度の撮影を行う。画像の矢印が示すように、肋骨、胸や腰の背骨、腸骨、仙骨などに黒い部分が見えるが、これは前立腺がんの骨転移病巣に薬剤が集まり画像として見えている。
米長氏の骨シンチグラフィーの結果は、「左大腿部に転移の疑いあり」となり、再度MRIを使った精密検査を行う。米長氏は同じ検査を別の病院で行っている。結果は、「前立腺内に血が少しある」、「前立腺に癌らしきものを発見」、「骨は癌ではない」という結果である。骨には異常がないのが判明し、前立腺癌と直接向き合うことになり、担当の医師は全摘を勧める。以下、一問一答。
「あのうー。前立腺を全部摘出するとアッチが役に立たなくなるんでしょうか」
「はい。少し可能性はありますが、諦めてもらうことにはなります」 「この種の癌は進行が遅いと聞いていますが」 一応私も抵抗するのですな。 「おっしゃる通りです。あなたが75才過ぎであれば放置をお勧めします」 「放置？何もしないということでしょうか」 「その通りです。75才過ぎですと、癌の進行も遅く、前立腺癌によって死亡するよりも他の要因つまり脳出血とか心筋梗塞とか、交通事故とかの死因も考えられます。放置していても、それによって死に至るよりは違うことになりそうですから」 「それでは64才の私が放置はどうなんでしょうか」 「放置だけはいけません。あなたはあと10年は社会的に活躍すべき人です。ですから何らかの手当てを講じる必要があります」 「先生はどうして全摘を勧めるのですか」 「医者は患者が自分の診察した病氣で死ぬことが一番嫌なのです。私はあなたが他の要因で死ぬのであればともかく、前立腺癌で死ぬことだけは避けたいのです」 「先生、ひとつ質問があります」 「どうぞ」 「75才になった時は多分アッチは役立たずになっていると思います。役に立たなくなったのに全摘しないで、まだ現役なのに全摘して駄目にするとはこれ如何に」 「私は医師としての立場で申し上げているので、あとはあなたがお決めになることです」 担当医と問答の結果、米長氏は一応は全摘と心に決めたものの、同じ前立腺がんの諸先輩などの意見を聞き、インターネットで体験記などを読むなど、文献をあさったという。その結果セカンドオピニオン外来を受けることにした。現在の病院に許可をとり、了承を得、渡されたすべてのデータをもって別の病院に行く。セカンドオピニオンの費用は2万円であった。 その結果、セカンドオピニオンの医師からも全摘がベストと告げられた。米長氏は踏み切れないままに全摘経験のある4歳上の先輩から体験を聴いた。先輩の話によれば全摘は男としての一番の楽しみがなくなるうえに、尿もれの後遺症があるなどの情報を得た。「いいか米長。絶対に切るなよ。小線源療法に限る」という先輩の言葉を元に米長は、「小線源療法」に傾く。
「小線源療法」とは、これは前立腺の中に針を埋め込む手法で、その針から一年くらいの時間をかけて放射線を放出して癌細胞をやっつける。体内の針は永久に残るが、それ自体は困ることにはならない。文献で得た知識をもとに米長は担当医に、「小線源療法」を願い出たが、「残念ですが、それはお勧め出来ません」と、医師はハッキリと米長氏に告げた。
その理由を医師はこう述べている。「あなたの癌の位置が問題です。右側と左側の両方に2ヵ所づつあります。これはもしかすると全体を覆っているかも分からず、小線源では弱すぎます」。ようするに、小線源療法が適すケースも少なくないが、それは癌の部位や状況により、米長氏には適さないという。それでも最後は自分で決めるが、これはもう善悪正誤より選択であろう。
医師は預言者ではないので、リスクに応じた可能性を言うが、患者は希望的な可能性を望む。医師を信じて結果に殉じるか、自分を信じて結果に責任をとるかだが、自分を信じて医師を無視し、悪い結果になった場合に医師に文句を言うのも人間である。医師に頼りたい、が、自分も信じたい。こうした二律背反に人は悩む。松田優作と医師とのやり取りが浮かぶ。
優作のような人間には、他人に下の世話は人間の尊厳否定に通ずる羞恥心があったのだろう。ガンによる痛みは一層激しさを増したが、「痛みは我慢するから、麻薬は止めて欲しい。頭をクリアにしておきたいんだ」と、彼は医師に告げた。そうしたある日、彼は信頼していた医師と衝突する。それは優作と医師との以下のやり取りが原因だった。
優作： 「これからはどんな治療でもやってみたい。先生、二人で病気を治していこう。」
医師： 「残念だが、治療の段階は、もう過ぎています。」
優作： 「そんなに悪くなっているのなら、どうして、あなたは言ってくれなかったんだ。それだったら、俺はジョイナーとのテレビドラマなんかやらなかったかもしれない。ジョイナーとは一緒に仕事したかったし、村川監督とも久しぶりに組みたかった。だけど、基本的なメリットは、それだけだった。それほどひどい状態だと分かっていたら、俺はタバコもやめて、酒もやめて、きちっと自分で努力していたはずだった。何でちゃんと言ってくれなかったんだ。」
医師： 「病状については、お話してあったはずです。お酒やタバコをやめ、節制して治るものなら、とっくに勧めていましたよ。」
改めていうまでもないが、医師は霊能者でも預言者でもない。さまざまな症例や臨床データから、未来の症状を予測して患者に話す。が、患者の描く未来はさまざまあって、必ずしも医師と同じ未来を共有するとは限らない。近藤氏の理論や発言もまったく標準治療を無視したものではなく、すべてのがんをひとくくりにせず、進行がんか否かを見極めると進言する。
たとえば胃潰瘍という病気を診断した医師が、「胃潰瘍は放っておくとがんになりかねない」、「がんになる可能性があります」などと、片っ端から胃の切除を行った時代がある。予防という名目の必要な手術というが、それが本当の予防であったかどうか、医師に根拠があったわけでもなく、病変は切除しておくに越したことはないという医師の判断が優先的に尊重された。
潰瘍がん化説は、はるか昔からあったもので、顕微鏡で検査すると、ときに潰瘍の縁に粘膜内がんの小病巣あり、それが潰瘍がん化説を補強したと近藤氏は述べている。しかし、潰瘍がん化説は因果の順序がまったく逆であった。つまり、粘膜内がんが先に発生、それが潰瘍化していたに過ぎない。こうした因果の順序を医師が誤り、良性潰瘍切除の口実を外科医に与えた。
その結果、日本全体で数十万人が、胃袋を摘出されてしまったが、現在では潰瘍がん化説は廃れ、胃潰瘍で手術することはほとんどの場合においてない。胃潰瘍はストレスなどの原因で胃酸過多から胃の粘膜が胃酸によって欠損(穴があく)状態で、がんとは何の関係もない良性疾患である。それを放置しておくと悪性化し、がんになるというのが潰瘍がん化説であった。
人間は根拠のないこと、まやかし的なものを信じる傾向にあるが、それが心霊や宗教などのバックボーンによるもので、そこに立ちはだかったのが科学である。科学は宗教と相いれず、ダーウィンの進化論が、創造者であるろころの神を否定し、愚弄するものだと大騒ぎになった。宗教はまた、太陽は地球の周りを回っていると大きな間違いを容認したこともあった。
キリスト教カトリックは長い間進化論を否定したが、1993年10月23日、ローマ教皇ヨハネ・パウロII世は、「新たな知識により、進化論を単なる仮説以上のものとして認識するにいたった」と公式に教皇庁科学アカデミーに対して述べた。教皇は、神様のみが人間の魂を造ることができることを支持するならば、創造と進化は矛盾なく、両立すると語ったのだった。
ガリレオの時代、ローマ・カトリック教会は、異教である天動説やアリストテレスの思想を取り入れていたが、ガリレオの発見は、それらの思想に挑むものであっても、聖書の正当性を問うものではなかった。ローマ・カトリック教会は、ガリレオ事件において、完全に間違っていたと証明されて以降、新しい科学概念に関する議論には、ことさら慎重にならざるを得なくなった。
|
|
国立がん研究センターによると、都道府県別のがん死亡率(人口10万人あたり何人ががんで死亡したか)で最も高かったのは青森県で、2004年から12年連続でのワースト記録を更新中だ。一方、1995年から20年連続で最もがん死亡率が低かったのは長野県である。青森県で長きに渡ってがん死亡者が多い原因のひとつとして、同県の喫煙率が高いことが挙げられている。
厚労省2013年国民生活基礎調査によれば、青森県の喫煙率は男性が40.3％で全国1位、女性が14.3％で全国2位となっている。また、飲酒量の多さも指摘されており、2010年国民健康・栄養調査では、一日1合以上の飲酒を週3日以上続けている飲酒量の多い男性は51.6％で全国1位。このような状況に対し、青森県は2008年、「青森県がん対策推進計画」を策定した。
青森県における胃がん検診と大腸がん検診で、患者の4割が見落とされていた可能性があるとＮＨＫが報じた。これについて専門家は、胃がん検診で見落としが40％は多いとの印象としながら、検診の質に問題がある可能性はあるが、後述するようにがん検診の、「見落とし」を数える方法は複数あって、それら詳細な情報がない限り明確なことはなんとも言えないという。
「一般にがん検診では20％程度の見落としは許容範囲と考えられている」と、これも専門家の意見である。というのも、がん検診の種類にもよるので大雑把な言い方に聞こえるが、その辺りを正確に伝えるのは難しいので、こういう表現になるのは仕方がないのだろう。一般的なＸ線による胃がん検診での、「見落とし割合」は20〜30％は相場として認識されているという。
また、便潜血による大腸がん検診での、「見落とし割合」は7.1％〜70％。これらの数値は国立がんセンターのサイトにあるものだから、これが、「相場」といわれれば我々は納得するしかない。それにしても、大腸がんの便潜血検査の7％〜70％という数字のあまりの開きには驚くしかない。100人中7人の見落としならまだしも、100人中70人の見落としも許容されているという。
それでも検診を奨めるのか？とりあえず奨めるが、「見落としがあっても知りませ〜ん」というなら、なんのこっちゃである。自分も便潜血でがんが見つかったが、便潜血をやれば100％見つかるものだと思っていたが、この数字には愕然とするし、運が良かったということか？いずれにしろ事情を知れば、「ラッキー！」ともいえるし、「やれやれ」という気持ちになる。
運がいいとか悪いとか、生死にかかわる問題を「運」が左右するなら、何のための検診であろうか。宝くじは当たらずとも許せるが、検診の見落としは許せない。とはいっても、どこに文句をいい、見落としの責任というのをどう取ってもらえるのか？そういう前例は効いたことがないが、責任を取らないならもちょっと検診の精度を究めることはできないのか？ がんの治療は難しいとしても、人体にがんが発生しているかいないのか、それくらいは見つけられると思うが、「見落とし」というのはあまりに不甲斐ない。もっとも、「がん検診」というのは、がんを疑わせる兆候が無い人に行われるもので、いわずともがんを発見するための検査である。胃がん、肺がん、乳がんなどの集団検診、人間ドッグ、職場の健康診断などがある。
普通に考えれば、いかなる臓器もがん検診を受ければ、受けない場合より多くのがんが発見されるだろうし、検診の御利益を否定するものなどいない。ところが、医療専門家はそうは考えない。がん発見後に手術などを行って死亡するケースもあれば、重大な後遺症という不利益もある。したがって専門家はがん検診を受けた人の寿命が延びた場合に利益があったと考える。
がんを告知された後で、PET検査を勧められることはある。X線検査、CT検査、マンモグラフィ検査に比べて、PET検査では従来の検査では見つけられないような、数ミリの大きさの癌細胞を見つけられる可能性があるとされる。PET検査が登場したころには、PETで救える患者が増えると一大ブームとなり、自分もCT検査の後、さらにPET検査を勧められた。ところが…
実際にはそれほど効果的な検査法でないのが分かった。PET検査で小さながんが見つかることはあるが、PETを利用すれば必ず小さながんでも見つかるわけではなかったことで、PETブームは鎮静化している。国立がん研究センターの内部調査においても、画像検査PETによるがん検診では、85％のがんが見落とされていたことが分かり、効果に疑問符がついた。
PET検査の仕組みは、放射性物質が含まれた薬剤を体内に注射し、がんに集まる放射線を検出してがんを発見する装置で、国立がんセンターでは2004年2月から1年間に約3,000人が超音波、CT、血液などの検査に加えてPET検査を受けた150人にがんが見つかった。ところが、150人のうち、PETでがんがあると判定された患者は、わずか23人(15％)しかいなかった。
残りの85％は超音波、CT、内視鏡など他の方法でがんが発見されており、PETでは検出できなかった。がんの種類別では、大腸がんが見つかった32人のうち、PETでもがんと判定された人は4人(13％)。胃がんでは22人中1人(4％)だった。また、PETによる発見率が比較的高いとされる肺がんでも、28人中6人(21％)、甲状腺がんで11人中4人(36％)という結果にとどまった。
PETは1994年ごろから使われ始め、現在は100近くの医療機関が導入、がん検診にも使われている。検診の場合にはPET検査の保険がきかないため、10〜20万円程度の費用がかかる。ところが、がんの告知を受けた場合は健康保険が適応となり、PET検査費用は75,000円、3割負担だと22,500円。プラス診察代など合わせて35,000円程度と考えておけばいい。
自分はPETの知識もなく主治医に言われるままにPET検査を受けたが、これくらいに効果が疑問視されるPETなら、「受けません」と拒否する患者もいるだろう。CT検査では10mm以下のがんは無理ということだったが、近年は造影剤を注射することで、5mm程度のがんも発見可能となる。日本医学放射線学会においても、PET検査の限界を示す報告が医療機関で相次いでいる。
PETが85％のがんを見逃しているというのは驚きだが、PETでは見つからなかったがんが、超音波、CT、血液検査で見つかることも珍しくない。PETは早期がんを見つける夢の機械ではなく、あくまでがんを見つけるための検査方法の一つで、過度な期待はしないこと。また、PETでがんが見つからなかったからと言って、自分はがんではないと判断するのも間違いである。
前々回の記事で、アメリカに笑われたPSA検査と書いたが、欧米ではPSA検診の意義を確かめるべく、大規模な比較試験を複数回行っている。比較試験とは、がん治療の効果(利益)の有無を調べるために、何万人の健常人を二つの群に振り分け、片方には定期検査をし(検診群)、他方は放置して何か異常が生じた場合に検査をする(放置群)。そして両群の総死亡率を比べる。
比較試験は日本では未実施だが、欧米諸国にあっては、肺がん、乳がん、大腸がん等でなされるが、近年大々的に行われたのが前立腺検診である。前立腺検診は血中の、「前立腺特異抗原(PSA)」値を測定する。高値の場合、前立腺に針を刺して組織を採取する「生検」を行い、がんか否かを顕微鏡で判断するが、がんであった場合の治療の選択を患者と相談して決める。
前立腺全摘手術、放射線治療、ホルモン療法などの治療があり、いずれも失禁、排尿困難、性機能喪失など、重大な後遺症の発生頻度が高く、QOLが落ちる。生検で異常がなく、PSA値が少し高いというだけで、がんの嫌疑が生じたことに怯えて一生を暮らせば、これまたQOLが低下する。それもあって、欧米ではPSA検診の意義を調査すべく大規模な比較試験を行った。
その結果、検診群の総死亡数は、放置群と同じとなった。比較試験の結果を受けて、米政府の予防医学作業部会は、2011年10月、「すべての年齢の男性にPSA検査は勧めない」という勧告案を公表した。これとは別に、PSA検査が無用であることを示すものとして、PSA検査で発見された前立腺がん患者を二群に分け、片方は前立腺全摘、他方は放置という比較試験を行った。
その結果、総死亡率ばかりか、前立腺がんによる死亡率も両群で変わりはなかった。なぜ、前立腺がんを(発見し次第)治療しても、放置しても、死亡率が変わらないのか？これについて近藤氏は、「前立腺がんの大部分は転移のない、『がんもどき』であり、放って置いても命取りにはならないが、残りは、すでに転移のある、『本物のがん』で、転移があるので治癒しない」、と説明する。
放っておいても大丈夫ながん、治療しても治らないがん、それらが一緒こたになって前立腺検診で発見される。したがって、治療は無意味どころか有害となる。近藤氏の考えを理解しないで検診に携わる専門家は、比較試験で差がないという事実や、「もどき」と、「本物」の存在に気づいてないと近藤氏は言う。PSA検診を無意味とする近藤氏の考えは理路整然の印象を受ける。
|
