先生、妻にもわかるレセプトのお話＾＾

さて、

今日は、レセプトのお勉強です＾＾。

まず、始めに保険の種類をお勉強しましょう。

先生や奥様も、保険の種類くらいわかっていた方が良いと思います。

保険の種類としましては　　ざっと社会保険と国民健康保険と後期高齢者医療と公費負担に分けられます

レセプトとして請求する場合には

　社会保険（シャホ）（いわゆるサラリーマンの方などが加入する保険）と

　国民健康保険（コクホ）（自営業の方や、社会保険に加入されていない方が加入する保険）

　　　　　　　　　　　　　　　　に分けて請求します。（基本的過ぎました＾＾？）

なお、社保（シャホ）は、本来であればそれぞれの保険者に請求するのですが
数え切れないくらいの保険者に医療機関がいちいち請求していたら
「どんだけ〜？」になってしまいますので
「支払い基金」というところに一喝して請求します。

そこで「支払い基金」が各保険者に手続きをしてくださいます。

また、国保（コクホ）は各市町村ごとに請求しますので
「国保連合会」というところに請求します。

ですから、今月請求した分のレセプト（つまり4月分のレセプト）の診療報酬は
6月に「支払基金」と「国保連合会」から振り込まれます。

ですので、提出が遅れると、振込みも遅れますから
スタッフのお給料やリース代などなど
お支払いできなくなってしまうので
GWと言えども必死にレセプト業務をして
提出日に間に合わせなければなりません。

私も紙レセプトの時は、暮れもお正月も、GWもありませんでした（涙）
その頃は子供も小さくて、色々一緒にいられる時期だったのに（涙と後悔）

さて、本題に戻ります。

では、保険はどこで「社保」なのか「国保」なのか見分けることができるでしょう？

今日はその見分け方です＾＾（基本的すぎますか？）

まず保険証の「保険番号」をご覧ください。

保険証やカルテの表紙の８マスの四角のところに入る数字のことです。

　　　　　

「社保」

　　４桁の数字、または８桁の数字です。

「国保」

　　６桁の数字、または頭に６７がついて６桁（つまり６７がついた８桁）の数字です。

さあ、これで紙レセプトの「社保」か「国保」かの仕分けはできるようになりました＾＾

次は、年齢による加算を算定している場合、

生年月日が正しいかチェックしてください。

（ほとんどレセコンが間違いなくチェックしてあるはずです）

それから、初診算定日が今月ではないのに、初診を算定していないかどうか。
（ただし、今月、すでに一つの病名が治癒してまた新たな病名がついたときはOK）

つまり、平成20年4月に初診料を算定しているのに、それ以前の病名がついていたらいけないのです。

次に診療実日数と診察料の算定の回数が合っているかどうか。

　　　（処置の回数もチェックです）

ちなみに、同じ日に2回来院された場合は「同日再診」と言って
実日数は1日ですが、診察料は2回算定できます。

その際は「同日再診1回」などとコメントを入れる必要があります。

電話による再診が行われた時は「電話再診1回」など記入されます。

病名と具体的な治療内容に関しては、医師である先生がチェックすると思いますので

この程度でしたら奥様もチェックできるのではないでしょうか?

また、病名と検査・治療内容ですが
いわゆる「レセプト病名」はつけないようにと指導されますが
全く病名のない検査や治療を行っていると
「バッサリ　メッタ斬り」されて査定されますので十分ご注意ください。

なお、都道府県によってのルールが（例・とある病名に対し、この治療は東京ならOKだが他の都道府県だと×など）ありますので、
できるだけ審査員の先生から情報をお聞きできるようにしておくと良いようです。
（しつこくない程度に、さりげなく、さわやかに）

写真は春先限定さくら模様のティッシュです＾＾（ちょっと季節遅くなってしまいました）

　　　　　　　　　　櫻さん、初レセですね。
　　　　　　　　　　がんばってください〜

　　　　　　　　　　愛と気合とパワーを送ります（＾＾）/~

できれば電話の問い合わせにも何か点数つけてほしいときがあります。診察中に一見さんからあまりにも長い質問を浴びせられるとちょっと大変なので。。

[櫻]

お声かけ頂きありがとうございます、初レセ櫻です。
保険の基本わかりやすく教えて頂き、ありがとうございました。
早速使わせて頂いています。
幸か不幸か枚数も少ないため、じっくりチェックできています(涙）。

↑↑電話に関しては、再診であれば、電話再診があるんですけどね。。一見さんは困りますよね。
というより、医療相談で、電話かけてこないで欲しい。。