医療現場から患者さんの視点へ

コンビニ受診・・・？　　その1

Sun, 07 Jul 2013 00:59:45 +0900

今日救急医療クリニックのニュースを見ました。本来二次情報に対するコメントはしない方針でしたが、キャスター方の理解の無さに正直腹が立ちました。このブログで感情的な書き込みはしたくなく
それを通してきましたが、マスコミの状況理解が低いことにどうしても一言現場を診ている医師からの一意見として聞いて下さい。

　ニューズ内容は概ね以下の通りです。
1）埼玉の救急車を受け入れる初期救急医療体制クリニックを開業した医師がとりあげられ、その勤務実態を取り上げる。
2）院長は夜中も睡眠時間を削り、年間1000件を越える救急車を受け入れしている。（200~300床クラスの病院だと月あたり200~400台程度です。それをたった一人でこなしているとのこと）
3）院長自身がコンビニ受診を含め全て受け入れる、とコメントしています。
4）同様に日本で二件目の救急クリニックが鹿児島で立ち上がったとのこと。
5）そこの院長は行政からの認可を受けるためたった一人で24時間・365日睡眠時間も関係なく昼間は通常が依頼を行って救急医療を受けるという。（34歳だそうです）

　私は出来ない・・・。救急医療自体は好きだし救急が今大変な状況だという事もよく判っています。実際今の勤務地でそれなりの救急医療を行っており、内部でも特に呼吸管理に関してはそれなりに改革してきたと思っています。しかしそれはそれなりの人数がいて、当直明けは１日仕事ですがその夜は基本的に帰れます。医者として生きていくのに一番大事なことは、人としての感性が可能な限り一般の人と近いところにもっていくことだと思います。ですから今の信条は『仕事も趣味もマニアック』です。
　この二つのクリニックでは医師が人としての生活を捨てて、救急を支えているのが現実です。キャスターは『コンビニ医療が新しい概念として救急医療に光を与える』的な発言をしていましたが、前述の院長はコンビニ医療を推薦しているわけではないと思います。やむなく受けているのが実情で、利用する側がコンビニ医療を当たり前のように考えるのは如何なものでしょうか？

　日本にいる医師免許取得者は約三十万人足らずです。その全員が救急医領できるわけではありません。医療という素材は限られた資源です。毎年一万人の医師が生まれますが、死んでいく医師も多く又生まれた医師が全て医療の本質に従事する訳ではありません。むしろ救急・外科・循環器などのきつい現場には、希望者が減少しています。

　この国一億二千万人の生を受容し死を看取れるのはその限られた三十万程度の医者のみです。限りある医療資源は有効に使ってもらわないと、コンビニ受診を受容している社会のままでは医療は枯渇しく運命でしょう。いや既に破滅は始まっています。

再開です・・でも

Sun, 23 Jun 2013 22:41:43 +0900

最近何人かの方に、『ブログ見ました。』と言ってもらえます。二年くらい忙しさにかまけてほったらかしにしているのに、ありがたいことです。
　今日も訪問者が何人か来て頂いているようで、幽霊屋敷のようなこのブログで失礼に当たると感じてます。日々の忙しさがありますが、時間やりくりして細々と再開したいと思います。

　元々このブログは訪問者を増やすことは、Favebookでいう『いいね！』が欲しくて始めているわけではありません。ある意味一方的な自分勝手なブログですが、医療者と被医療者が『医療』と言う専門分野で隔てられている現状を少しでも敷居を下げたいと思い始めた経緯があります。

　記載されている内容はあくまでも私個人の私見であり、医療業界の代表意見ではありません。しかし医療というDeviceを専門として行っている者の一意見として捉えて頂けるのであれば、大それた思いですが多少なりとも社会貢献できるのでは、と思っています。

　再開に当たりテーマを今考えているところです。患者側にとって医療とはどう捉えるべきか、医療側にとって医療とはどう提供していくべきものか、みなさんと一緒に考えさせて頂ければ幸いです。

休日の病院とは～その2～

Sun, 05 Feb 2012 17:41:23 +0900

結局大病院であっても基本救急患者さんの対応は2～3名の医師になっていることが多いようです。
　次は200～400床クラスの中堅救急病院ですが、二科当直（通常内科系・外科系）が多いですね。内科系は内科医師・外科系は外科（消化器外科が多い）・整形外科が主体となることが多いですね。人出の手配が出来ないところは、一人当直もあります。ウチも基本一人当直ですが、内科・外科・整形外科がそれぞれ待機体制を取っており手が足りないときは待機医師を呼ぶこととなっています。当直は手当が付くのですが、待機に関しては実労働時間が時間外としてつくのみです。しかし私立の病院では待機になっても時間外すらつかないところもあり、それに比べればかなり良い方と思います。ウチの場合当直とは言っても夜間はアルバイトの医師が来てくれることが多く、当直医師も待機に入ります。昼間は当直医師が対応していますが、正月は二科体制で対応しています。夜アルバイトの医師が見つからないときは、日勤・夜勤をこなして勝つ翌日の通常勤務となります。（いわゆる36時間労働）しかし大学病院などではこれが当たり前の勤務で、私たちも仕事をしていました。（それが常識でしたので、世間の勤務労働条件など知りもしませんでした）
　検査態勢については当直態勢と待機体制を取っているところがあります。採血はある程度の基本部分のみ、レントゲンは一般撮影（胸部・腹部・骨折部など）・CT・MRI（これは病院によります）等は通常出来ます。しかし少し込み入った検査については不可能なことが多いですね。
　最後は小規模病院ですが、通常一人当直でレントゲン・採血検査などは出来ない事も多いのが実情です。外来担当の看護師さんすら配置できないところもありますが、病院の体制だけが問題ではなく今の保険制度による縛り付けもその一因です。こういった病院では外来患者さんが来ると、病棟看護師が降りてきて対処します。
　ちなみに薬剤師当直をおいている病院はかなり少なく、休日・夜間の出せる薬の種類はかなり限られます。そして原則は休み明けまでの日数分しか出せません。例外規定はインフルエンザで、通常の風邪と異なり感染性が高いため最初からいつか分の薬を出すことが多いですね。（外来再診するとそこで他の患者さんに感染するため）

休日の病院とは～その1～

Sun, 15 Jan 2012 22:16:30 +0900

御無沙汰しています。年末年始、当直・待機・重症コールなどでてんやわんやになっており、更新が遅れました。
　休日の病院体制ってどうなっているか御存知ですか？病院の規模・体制によって異なります。それぞれのレベルで状況を述べていきます。
　まず大学病院レベル（大学付属病院・400床以上の病院など）ですが、基本的には各科の当直がいます。救急に関しては各当直が該当科で当たる場合と、救急当番の科が救急患者を診察する場合があります。また救急センター医が休日・夜間救急を担当する場合もあります。
　基本的にはないか当直医が当たる場合が多いのですが、大学によって各内科が当番制に救急患者さんに当たるところと各内科から順番に医師を出して当直チームを混成して当たるところがあります。その診察で専門医の受診が必用な場合は、専門医当直に廻すところが多いですね。その当番当直も臨床研修制度が変わって以来人手が足りなく、大学によっては主任教授が当直に入っているところもあるようです。
　しかし専門医とはいっても基本的に内科以外だと一人当直で、医者になって三年目～十数年目まで様々です。又夜間になってからわざわざ受診する患者さんもそれなりにおます。（夜間だと待たないと思う人もおられますから・・・）

御礼

Mon, 28 Nov 2011 22:21:24 +0900

このブログも何とか続けられて、お陰様でアクセスが10000を超えました。来ていただいた皆様には感謝いたします。
　元々医者と一般の方にある常識の差を感じていたため、医療というものはどういうものかを知っていただきたく始めたブログでした。
　今回は今までのタイトルとそのまとめを簡単に振り返ってみたいと思います。（ネタ切れの際良くやる総集編というヤツです・・・）
　実際のところ色々な状況があり、精神的にも肉体的にもストレス著明な状況でどこまで続けられるか判りません。出来るだけの医療の実態をお知らせしたいと思いますので、可能な限りブログは続けるつもりです。
　では過去のブログから

1）医者の上手な使い方
　これは、医者の上手な使い方を、導入編・医療機関編に分けて自分なりの見解で述べたつもりです。逆に言うと自分が患者になった場合、こう考えるという視点から述べています。

2）病院のサービスって何？
　病院におけるCustomer Serviceについて考えてみました。病院ってサービス業に分類されますが、一般の方からすると目上にみられることが多いですよね。そして高飛車な医者も多いのではないかと思い、サービスとは何かと分析してみたつもりです。

3）新型インフルエンザワクチンの現状
　新型インフルエンザワクチンに関する、当時のトピックスです。インフルエンザによる死亡率は、日本が圧倒的に少ないって御存じでしたか？

4）病院ってどんな職場？　1
　病院のスタッフってどのような立場の人がいるか、各業種別に紹介させていただきました。医者・看護師・放射線技師・検査技師リハビリ・薬剤師・栄養科師・ME・事務（医事課・総務課・経理課など）・SW/医療連携室・訪問看護部・保育園・清掃・車両・診療録管理・秘書等について記載しています。

5）高血圧ってなぁ～に？
　疾患編として初めての項目でした。高血圧とは何か、どう検査指導治療するかについて述べました。

6）医者がとる資格ってどんなモノがある？
　医者になってから取得する各資格について述べています。

7）癌について・・・
　専門外の分野で苦手なため、消化不良になってしまいました。ただ避けて通れない分野でもありますけど・・・。

8）精神疾患について・・・
　これも専門外ですが、案外循環器にはこの分野の患者さんが集まります。なぜかって？本編を見て下さい。

9）救急医療について・・・
　これは自分のフィールドですが、環境要因でいつも不完全燃焼の感が否めません。今の救急が抱える問題を内部から考察してみました。

10）不整脈について
　これも完全に専門分野です。不整脈と言っても色々あり、対処が異なります。

11）医師の転職
　前の病院でごたごたあり、リアルタイムで転職について記載していました。又そろそろかなぁ？

12）睡眠時無呼吸症候群
　これも得意分野です。

13）研修医って
　研修医の実態を指導医の立場でレポートしています。

14）震災時の医療から
　東日本大震災の際勤務先が災害拠点となったため、又中越地震の際の経験から災害医療についての見解を述べています。

15）学会
　学会ってどんなところ？と言うことを述べています。数年前日本循環器学会企業ブースで、メイド喫茶があったことは公然の秘密です。

16）自宅で死ぬということ
　最近経験したことがきっかけで書き始めた項目ですが、自分で書いていて自宅で死ぬって贅沢なんだなぁと痛感しました。

　こうやってみると最近疾患編が少し抜けてますね。又何か考えます。そのときはよろしくお願いします。

自宅で死ぬということ　～その7～

Sun, 13 Nov 2011 19:11:34 +0900

このテーマに沿って1）自宅で逝かれた患者さん　2）慢性悪性疾患で長期入院後一時帰宅出来るも、病院で逝かれた患者さん　3）急性疾患で思いも寄らぬ入院の後そのまま病院で逝かれた患者さん　と代表的なケースを上げさせてもらいました。何がいいのかは人それぞれ・病状それぞれと思います。しかし昔は自宅で死を迎える人が圧倒的に多かったのに比し、最近は往診で死を看取れる体制をとれる先生が少なくなり難しくなりました。これには厚生労働省が、24時間体制の縛りを強化していることもあります。開業医に24時間の縛りを押しつけると、一人でずっと休みもなく待機していなければなりません。現状かなり難しくなります。人の死は厳格に規定されなければならないとい主張は役人的で判りますが、高齢で自然死を迎える人は厳格な死よりは自宅における穏やかな死の方がいいのではないでしょうか？死亡時間が多少ずれてもいいじゃないかと思います。モニターを付けなくてもいいじゃないかと思います。
　私の祖父は両方とも自宅で眠るように死を迎えました。看取ったのは私の父でした。祖母は両方とも病院で死を迎えました。自分の家で天井を見ながら死を迎えるのと、病院の白い天井を見ながら死を迎えるのとどちらの方がいいでしょうか？死ぬ方にしてみれば自分の死亡時間・モニター上での心臓停止などは関係ないと思います。しかし現在は自宅で死ぬこと自体が、かなりの贅沢になってしまっています。

自宅で死ぬという事　　～その6～

Fri, 04 Nov 2011 14:05:09 +0900

最後も病院死の方です。この方はかなり長い間診させて頂いていた患者さんで、遠方から私の医療を受けにわざわざ入院もして頂いた方です。ある疾患で最初に診させて頂いた時点で、脳血管疾患の病歴がありそれなりに病状が色々ある割にはとても元気にされていました。最初に少し気になる点があったため、詳しく調べてみました。そしてある疾患と診断し精密検査のうえ、必用なら手術を受ける可能性がありました。地元の病院を紹介しようとしたら私の方で検査・治療を受けたいと申し出られ、遠方を御家族と一緒に十数年前入院のため入らして頂きました。それからのおつきあいで、ずっと拝見させていただいていました。年齢を重ねて色々臨床上はありましたが、一家の長老として元気に生活しておられました。しかしあるとき急に腹痛を訴えこの時点で私が傍にいることが出来ず、近くの基幹病院に救急でかかり入院されました。入院時は意識もしっかりされており、状態は安定していたようです。二日ほどで症状が急に進行し、意識も混濁されていました。ある疾患による変化で緊急手術となるも、開けただけでもう手遅れと判断され傷口を閉じてしまいました。御家族から手術の件など連絡受けるも、専門外であり顔を出して御家族が気を遣われるのも大変と判断し別の方から情報を得るようにしていました。最終的に術後五日目に亡くなり、とても家に帰れる状況ではなかったようです。
　亡くなられてから10日ほどたって御家族の方も少し落ち着かれた頃を見計らい、御焼香に伺わせていただきました。つい少し前まで外来で拝見していたので、私自身も亡くなられたという実感が湧きませんでした。
　この方の場合いわゆる急病で予測していない死を病院にて迎えることになり、帰りたくても帰れないケースでした。

自宅で死ぬという事　　～その5～

Tue, 25 Oct 2011 12:40:16 +0900

次のケースは病院死の方です。過去にこのケースの記載をしたことがあり、簡潔に記述します。古い話なので多少具体的に記載しても問題ないと思われます。ある病院で週一回診療に行っていたのですが、肺癌の末期で心臓の周りに水が貯まってしまう患者さんでした。週一回水を抜く手技をして（その病院では他の医師でその作業をできる先生がいませんでした。）、安定していました。しかし週一回患者さんとしては痛い思いをしますので、あるとき拒否されました。その週は水抜きをせず様子を診たところ、案の定その二日後に呼吸が苦しくなり私のところへ連絡来ました。夜のことでしかも勤務日以外でしたので、副院長に連絡し医療を行う許可をもらいました。許可が出たのですぐにその病院に向かい、水抜き手技を行いました。症状はすぐに楽になりその場はそれで収まるのですが、状況からそれほど長く持たないだろうと判断しました。次の勤務日にまず常勤主治医と相談し、一度帰宅させてみようとの話になりました。しかし呼吸状態が思わしくなく、簡単に外泊できる状況ではありません。まず在宅酸素の機械を業者に手配し、家族を呼んで多分最後の外泊になるだろうと説明しました。そして外泊を翌週の私が当直の時として、何かあったらすぐ私の方で対処できる体制を造りました。外来・病棟当直看護師とも打ち合わせをして、外泊三日前から炎症を抑える薬を強くして外泊させました。勿論自宅で酸素投与もできるように、業者も協力してくれました。朝から外泊し一泊して良く昼に病院に帰ってきて、「先生、やっぱり病院の方が楽だわ。」とおっしゃっていましたが表情は明るく笑っておられました。その三日後に静かに逝かれました。
　この外泊が良かったのかどうかわかりません。我々の自己満足に終わっているかもしれません結局わからないのですよね、本当のところは・・・。しかし考えてでいる事があったら、出来るだけのことをしてみたいと思っています。

自宅で死ぬという事　　～その4～

Tue, 27 Sep 2011 17:12:11 +0900

結局全ての条件を二時間程度でクリアーし、夕方五時に緊急退院となりました。六時には訪問看護のスタッフが様子を見に行き、七時過ぎに近医の先生が往診に来てくれたそうです。帰宅後御本人は急に元気になり、食事も半分くらい摂取されたようです。しかしその夜一時状態悪化しましたが、持ち直し翌日はかなり元気に過ごされたようです。その間食事も摂取され、御家族が驚いていたようです。しかし退院後三日目の夕方、呼吸が停止しそのまま逝かれました。近医の先生が看取って下さいました。
　結果としては私の見立てが正しかったと思いますし、御家族も家で見とれたことは満足していたように聞いています。又近医の先生から丁寧な報告のお葉書を頂き、恐縮しました。しかし本当に良かったのかどうかは、本人しかわかりません。病院にいればもう少し生き延びたかもしれません。又退院の際かなり各方面に無理をお願いし、聞き入れて下さいました。
　まず訪問看護のスタッフが対応早く、しかも24時間管理が必用なケースに良く対応してくれました。患者さんは勿論この人だけではなくスタッフの数は限られており、シフトの調整だけでも大変な状況だったと思います。
　医療業者に対しても、良く二時間で機器の準備をしていただきました。
　そして看取っていただいた先生には頭が上がりません。病状的に非常にやっかいなケースで、いつ訪れるかわからない死の看取りまでしていただいたのは感謝します。
　患者さん一人をサポートするには、何人もの専門スタッフが必用になります。そして何人もの家族のサポートと覚悟も必用になります。単純に退院させておしまい、と言うわけには行きません。病院で看取る方がシステマティックで人数もかかりませんから、自宅で死ぬと言うことは今の時代贅沢になってきているのかもしれません。

自宅で死ぬという事　　～その3～

Tue, 20 Sep 2011 16:34:41 +0900

1) 家族が基本的に受け入れること。
　まず最初に家族の受け入れですが、病状説明をして状況を理解してもらいます。そして死ぬことを前提に受け入れる覚悟があるかどうか聞くと、担当時に話した内容を理解されており少し驚かれていましたが受け入れたいとの意向でした。
2) 生命維持のための医療機器を設置する必用がある。
　次に医療器具の設置について専門業者に連絡を取り、夕方までに機器設置の協力を得ました。
3)患者さんの状態を観察できる専門職の目が必用。
　これについては当院の訪問看護ステーション師長が中心となり、当面一週間のシフトを組んでくれました。
4)患者さんに死が訪れたとき、それを確認してくれる医師が必用
　これが一番問題と考えられましたが、御家族と話をしている時点でかかりつけの家庭医がおられると伺いダメ元で電話を直接かけてみました。（一般で言うと飛び込み営業のようなものですかね）すると二つ返事で受けて貰えて、条件をクリアーしました。

　その時点で急遽退院が決まり、夕方の五時に緊急退院となりました。
　正直今の状況で受け入れを決心した御家族の気持ち・いきなりの依頼ですぐに対応してくれた医療業者・当院訪問看護スタッフ・そしてやはりいきなりの依頼で二つ返事にて受け入れしていただいた開業の先生の心意気など、全て上手くまわったため今回のことが可能となったと考えています。二十年以上医者をしていましたが、このような経過での緊急退院は今まで数件しか経験していませんでした。

医療現場から患者さんの視点へ

コンビニ受診・・・？ その1

再開です・・でも

休日の病院とは～その2～

休日の病院とは～その1～

御礼

自宅で死ぬということ ～その7～

自宅で死ぬという事 ～その6～

自宅で死ぬという事 ～その5～