医籠ちいむめでぃかるばすけっと

医療崩壊の縮図～当直にて

Thu, 29 Nov 2007 00:00:56 +0900

12月の当直でのこと
「先生今日救急車とれないからね！」
病院に着いたので救急外来に顔を出したら、あいさつもまだしてないのに主任さんからいきなりこの一言です。満床でもちろん重症用の部屋はひとつもないとのこと。少し寒くなってくると満床に近いことはざらなのですが“今年はちょっと早いのかな？”程度に思ってその日の仕事は開始。
「じゃあ外来もしめちゃおうよ」 とか冗談でいってみるけれども、 実際入院適応の患者さんが来たらお手上げ という笑えない状態。

昼ぐらいに少し時間ができたので病棟にいってみると、なぜか重症部屋に一人も患者さんがいない。
“？？なんだ病室空いてるじゃん”
と思ってナースステーションをみるとそこは 車椅子に乗った老人の患者さんがいっぱいになっていて食事を食べていました。
なんのことはない重症部屋は老人に占領されていたのです。

これはその人達が重症ということではなく、 問題行動が多すぎて目が離せないからで、仕方がないといえば仕方がないのですが、
こういった老人患者さんの引き受け先の病院をみつけることはかなり困難です。

老人の受け入れ先がないということは医療崩壊なんてことが叫ばれるまえから（少なくとも都内の病院では）すでに日常茶飯事だったのですが、重症部屋の全部が（重症じゃない）老人でうまっているということが起きているのは、偶然にしても異常です。

～～～～～～～～～～～～～～～～～～

同じ日に救急隊から転送の依頼があるとのことだったので電話を受けたのですが、
依頼先はなんと新宿の某大学病院（！）あまりに意外だったので最初はウソ電話とおもってしまいました。

（筆者注：なぜか当直をやってるとマンションの勧誘の電話がかかってくるのですが、こちらにつなぐ為に大学病院だとウソをつくという迷惑行為が当たり前に行われています）

実際は救急隊の電話がウソなわきゃないんですが、ここ足立区です。埼玉の一歩手前です。
この病院かけるまでに すでに6件に断られていたということですが、うちが7件目になりました。すみません本当に（救急に対応できる）病室はないんです。そのあと果たしてどうなったのかはわかりません。埼玉まで行ってしまったんでしょうか？　とりあえず新聞には載ってなかったと思います。

今年の12月はあまり寒くなく重症の患者さんは割合少ない印象がありました。でも病院は満床が当たり前の状態です。はたしてこの冬はどうなってしまうのでしょうか？

在宅でみることができない老人はたしかに存在しています。
じゃあその人達がいるのはどこかといえば、以前のような老人病院ではありません。救急病院です。
片寄ったものの見方かもしれませんが、 老人病院をへらしても先に崩壊するのはおそらく救急医療のほうです。

医龍2第4話

Sat, 03 Nov 2007 00:37:30 +0900

近所のお医者さんに“ば～でぃば～”って何？とか聞いちゃ駄目！

最近の医龍みていていらいらします。
はっきりいって説明がなってない！
監修しているひとがマニアックの度がきついのか、脚本が下手なのかよくわかりませんが、漫画の原作に近かった前作の医龍にくらべるとかなりわかりにくい病気をわかりにくいまま進行させてます。途中で今回の病気に関する説明をしているシーンがありましたけどあれでみなさんわかりました？？（自分の病気のこととはいえ未成年だけに説明するのもありえませんが、ホントきちんと監修はいっているんでしょうか？）

というわけでわからなかった人むけに解説をいれることにしました。

マルファン(Marfan)症候群
結合組織 という体の中の全ての組織のなかのいってみれば“つなぎ”の部分がもろくなってくる遺伝性の病気。皮膚をひっぱると非常にのびたりすることが特徴てきにあるので意外と身近にそういったひとがいるすぐわかるかもしれません。手足が長いのも特徴的なのでゴム人間的な状態をイメージするとわかりやすいです（昔読んだ教科書の受売りですが）。
ただ組織が伸びたりするだけならよいのですが、全身の組織が正常よりも脆いため大動脈弁の周辺のように血液の強い圧力を受けるところ（今回の問題点）は障害がおこり易く、大動脈解離で死亡する割合が高い。

こういったことを考えると朝田の“必ず助けます”というのは･･･ちょっと？？いいのかなぁ

大動脈弁輪拡張症（AAE)
大動脈弁閉鎖不全（AR）
大動脈解離

本来は心臓の模型とか図を使って説明するところなのですが。。。
大動脈は心臓から直接でている血管で、全身へ向かう血液はすべてこの血管を通るので非常に強い圧力がかかっています。 大動脈弁は心臓から大動脈へ出て行く部分についている弁で、これがあることで血液が一方通行になるようになっています。
彼女の場合はマルファン症候群のためここがもろくなって逆流が起こるようになってしまったため、手術をしようということになっていました（ただ逆流があるだけなら胸は痛いというよりは、心不全のため苦しい）。
ところが･･･ここで彼女は無理をしてかなりの距離を歩いてしまい、 大動脈のもろくなっている部分が裂けそうな状態“大動脈解離” になってしまったというのが終盤の流れです。

バーディバー（-D-)

こんな用語がいきなりでてわけがわからなかった医療従事者は私だけじゃないはず。チーム鬼頭のカンファレンス室はこの用語がでてきて全員騒然としてましたが、ほとんどの人はきょとんとするのが普通の対応です。 特殊な血液型だと思っておきましょう。

医龍2　2-3話

Sun, 28 Oct 2007 00:26:34 +0900

“クレーマー”って･･･？

「症状がよくならないんだけど検査では異常がないっていわれた」
こんな人はどこの病院にいっても当たり前にいます。

この番組見ていると誤解してしまいそうですが、
「検査に異常がないといわれても具合が悪い」といっただけでは“クレーマー”とまでいわれることはありません。
普通にかわいそうに思ってもらえるだけです。

演出とかもあるんでしょうけど、医学用語なんかの検証が大甘なとことかたまに笑えません。
（脈が遅くなるのは“ブラディ”。“ブラッディ”では血まみれです。）

今回は“手術ミスを隠蔽するために患者さんをクレーマーに仕立て上げようとした”という話のもっていきかたなのでしょうけれど、そもそもCTとっただけで異常がわかるような病気を8年も隠しておくなんて事できるわけありません。 （しかも野口先生1回病院クビになっているし･･･）

みなさんこのドラマはくれぐれもフィクションとしてお楽しみくださいませ

医龍2はじめました。

Sat, 13 Oct 2007 01:00:20 +0900

テーマは“医療”と“金”
･･･だそうですが医療崩壊とか全く無関係な世界観炸裂してますね。

前作同様天才Drのメスがさえわたっています。
前作もかなり突っ走っていましたが、それでも 「今回の手術はこんなわけで難しいんですよ」 っていう説明をする姿勢があったのですが、今回はもう 「説明しているひまはない！」みたいな勢いでガンガンやってます。

前半に教授が板尾さんだったあたりが変にツボにはまってニタニタしたのもつかの間。後半は怒涛の展開です。

後半あたりからみていてよくわからなかったひといませんか？
安心してください私もよくわかりません。
もはや私のようなへっぽこ内科医では手に負えません。
手術名とかもう完全に“必殺技”みたいになってますもん。

はやくも置いていかれそうになっていますがはたしてどうなることやら･･･

病院がつぶれてしまいました。

Wed, 03 Oct 2007 01:00:46 +0900

つぶれたといってもウチのクリニックのことではないです。
地元の東十条病院です。

この件に関して新聞に書かれていたのがこちら。

東京都北区の総合病院「東十条病院」（馬場操院長、３５０床）が医師の確保ができなくなったとして、２７日に突然、新規患者や救急搬送の受け入れを休止していた ことがわかった。

　同病院は、１０月３１日を最後に全科で診療をやめるとしている。同病院の常勤医は、６割が日本大学医学部から派遣されている医師で、病院側は「日大が医師を引き揚げてしまったため、運営が困難になった」 と説明している。

　東十条病院は医療法人社団りんご会が１９９１年６月に開業。地上７階、地下２階建てで、内科、外科、整形外科、産婦人科、小児科など１６の診療科があり、北区内では最もベッド数が多い。都の災害拠点病院にも指定されている。

　同病院は２７日、「常勤医師を確保することが難しくなり、このままでは患者さまに十分な対応ができない」とする張り紙を玄関前に掲示した。新患はこの日から受け付けず、１０月３１日を最後に全科で診療をやめるとの内容で、通院患者に対しては、別の張り紙で、今後は他の病院に紹介するための診察しかできないと告知した。一方、現在６１人いる入院患者については、全員分の転院先を確保したとしている。

　患者や家族の間で騒ぎになり、区からの連絡で初めて事態を知った都は２８日、医療安全課の職員を病院に派遣、事情を聞いたところ、病院側は「日大から来ている先生が戻ることになったので、現在の診療体制を維持できなくなった」と説明した。同課によると、日大から医師が派遣されなくなった経緯については明確な説明はなかったという。

　同病院の佐藤一幸事務長によると、日大側から今年６月、大学病院の循環器内科で医師が足りないので派遣を中止したい、と申し出があった。その後も、血液内科や消化器内科、脳神経外科、眼科と同様の申し出が続き、この夏、すべての医師を引き揚げると通告されたとしている。

　同病院は常勤医３０人、非常勤医１２人で運営されているが、常勤医のうち日大から派遣されていた８人が９月末までに退職、さらに来年３月までに９人が退職することが決まったという。佐藤事務長は「１１月以降は正常に運営できる見込みがなくなった」と話している。

この後同日の夕刊の記事では、日大からのコメントが載っていて、非常勤で派遣は続ける予定だったというような内容でした。
　
この病院がどういった病院だったのかというと
〔唄屬良賊，如経営母体はスーパーのチェーン店（外国出身の社長）。
駅前からすぐの立地。
昨年赤字になる以前は赤字を垂れ流していた病院ではない。

閉院の発表がでるまでは派遣がなくなるというのは、一部の科では決定した話で割合に時間をかけて行われていたのですが、本当に閉院になってしまうというのはほとんどの職員が聞かされていなかったようです。（経営者からすればゆっくり説明するメリットはないのでしょうが）

赤字がでたのは昨年からのようですが、原因はやはり 診療報酬の改定 によるもののようで、特に 看護師の確保ができなかったために診療報酬を減らされたという部分が大きかったようです。

経営者はかなりワンマンな人だったことも有名で、そんな人からしてみれば 病院といったところでグループ内の赤字を出す一部門にすぎないわけで、もっといってしまえば 崩壊する日本の医療にお付き合いする理由はないのです。 グループの経営者としては有能なのかもしれません。

こういったことに直面してしまうと赤字をだしまくっている、公立病院を批判する気には単純にはなれそうにもありません。彼らは地域の医療を担おうとしているわけですから。

あなたの地域の病院は存続する努力をしてくれていますか？
黒字の出せない病院に存在価値はありませんか？

そしてわが祖国

Thu, 06 Sep 2007 23:55:54 +0900

ひどく長いのですが敬愛してやまないJFKの就任演説です。

市民諸君
今日我々は、党の勝利を祝っているのではなく、自由の祭典を・始まりと共に終わりを象徴し、変革とともに更新を意味する、自由の祭典を祝っているのである。
なぜならば、私は、いま、我々の祖先が１７５年近くも昔に定めた、かの厳粛な誓いを諸君と全能の神の前で新たに誓ったからである。

<中略>

われわれに好意を持つ国と悪意をもつ国とを問わず、あらゆる国をして、自由の存続と成功を確保する為に、われわれはいかなる代価をも払い、いかなる重荷をもにない、いかなる苦難にも立ち向かい、いかなる友をも支援し、いかなる敵にも対抗するである事を知らしめよう。これだけの事をわれわれは誓う、そして、さらに多くの事を。文化的、精神的な起源をひとしくする古くからの盟友に対して、われわれは忠実な友としての忠誠を誓う。われわれが結束するとき、多くの共同事業においてなしえないことはほとんどない。しかし、分裂するとき、われわれはほとんど何事もなしえないのである、なぜならば、互いに争い、ばらばらに分裂したままでは、とうてい強力な挑戦に応じることはできないからである。

<中略>

地球の半分にわたって存在するあばらやや村落に住み、集団的な悲惨のくさりをたちきろうとして苦闘している人たちに対して、われわれはその必要のつずくかぎりいつまでも、彼らの自立を助ける為に全力をつくすことを誓う。それは共産主義者がそうしているかもしれないからではなく、また彼らの投票をわれわれがもとめるからでもなく、そうすることが、正しいからにほかならない。もし、自由社会が貧しい多くの人々を助ける事ができないならば、富める少数の人々を救うこともできないのである。われわれの国境の南方にある姉妹共和国に対して、われわれは、われわれのよい言葉をよい行いに移し、進歩のための新しい提携によって自由な国民や自由な政府が貧困のくさりを払いのけるのを助けるとの特別な約束をする。しかし、この平和的な希望の革命が、敵意をもつ諸国のえじきになるようなことがあってはならない。すべてのわが近隣諸国には、われわれは互いに手をたずさえて、米州内のいかなる国に対する侵略や破壊工作にも対抗するものであることを知ってもらいたい。また、米州があくまで自家の主人でありたいと考えていることを、他のいずれの国にも知ってもらいたい。主権国家の世界会議である国際連合、戦争の手段が平和の手段を遠く追い越してしまった時代のわれわれの最後の、そして最大の希望である国際連合に対して、それが単に中傷のやりとりの場にすぎないものになることを防ぎ、新しい国、弱い国を守る国際連合の力を強め、国連憲章のおよぶ地域をおしひろげるよう、われわれは支持の誓いを新たにするものである。

今や、召集のラッパがふたたびわれわれを呼んでいる！武器が必要なことは事実であるにしても、それは武器をとれとの呼びかけではない。それは戦闘への呼びかけでもない、われわれは抗争していることは事実にしても、、それは来る年、行く年、望みをいだいて喜び、艱難に耐える、長い夜明け前の闘争、専制、貧困、病気、戦争そのものといった人類の共通の敵に対する闘争という重荷をになえとの呼びかけなのである。
これらの敵にたいして、われわれは全人類により実り多い生活を保証しうる東と西、南と北を含めた世界的大同盟の形成ができるのではないか。この歴史的な努力に参加するつもりはないか！
世界の長い歴史のなかで、自由の最大の危急のときに、自由を守る役割をさずけられた世代はごくすくないのである。私はこの責任からしりごみするものではない。むしろ、私はそれを歓迎するものである、この地位を他の国民、他の世代と取り替えたいと思っている者は、われわれのなかに、ただの一人もいないことを私は確信する。
こうした努力にむけるわれわれの精力、信念、献身こそ、我が国とそれにつかえるすべての人々を照らし、また、その火から発する光は、本当に世界を照らすことができるのである。

それゆえ、我が同胞であるアメリカ国民諸君
諸君の国が諸君のために何をなしてくれるかを問い給うな。諸君が諸君の国のために、何をなしうるのかを問うて欲しい。

わが友である世界の市民諸君
アメリカが諸君のためになにをなすかを問い給うな。われわれが共になにをなしうるのかを問い給え！
最後に、諸君がアメリカ市民であろうと、世界の市民であろうと、われわれが諸君に求めるのと同じ高い水準の力と犠牲をわれわれに求めたまえ。安らかな良心をわれわれの唯一のたしかな報酬とし、歴史をもってわれわれの行いの究極の審判となし、神の恵みと助けを求めるが、この地上では神のみわざが真にわれわれ自身の所業でなければならないということをわきまえつつ、我が愛する国土を導いて前進しようではないか。

これを聞いてしまうと日本の総理大臣の所信表明なんて規模が小さすぎてなんだか泣けてきます。 私の構成力不足で上手く伝えられないのが残念ですが・・・

当時の世界はまさに冷戦のまっただなかで、実際に全面戦争の危機をむかえることもあるような時代。分裂という意味ではいまの時代よりもっと溝は深くはっきりしていたときのこれはメッセージです。世界を覆う貧困・搾取、権威の失墜した国連･･･50年近くも前の言葉なのにまるで現代に向けられているかのようです。

世の中に失望するのは簡単、
希望を持つのは努力が必要だけど楽しい。
彼の言葉は私の元気の源です。

引継ぎにて

Sat, 25 Aug 2007 23:15:39 +0900

大動脈解離：大動脈瘤の一型で大動脈中膜の変性等により中膜が内外2層に解離しその間（偽腔）に血腫を形成する。（＝解離性大動脈瘤）

もう少しわかりやすくいうと、心臓から全身にむかって直接でている血液の全てが通っている血管である大動脈の壁が、内側と外側の2層に分かれてはがれだしてしまった状態。血管の内部は血液が高圧で流れているため、薄くなった血管は“破裂”しやすいため非常に危険。

ある日の日当直でのこと、朝病院につくと外来から電話があり
当直帯で外来にきた患者さんの引継ぎがあるとのこと。
腰痛で救急車をよんでやってきた患者さん、
本人は「もう大丈夫だから」とばかりいっている。

前日の当直のDr腹部のCTとっており、
曰く「腹部の大動脈太いように思いますけど
　　特に問題ないですよね？
　　痛みまだ少しあるみたいなんでよかったら整形入院でお願いします」

･･･よそうこの場のつっこみは、不毛だ。

「あとは引継ぎますのでお疲れ様です」

引き継いでカルテをよくみれば看護師さんご丁寧に血圧まで右左両方とってあって、
きっちり左右差有り。

後は（ちがうといいなあと思いながら）造影CTを追加して、
不本意ながら大動脈解離を診断(※)、
循環器の外科がない病院なので、受け入れ可能な施設を探してそのまま搬送。
うっかりそのまま整形に入院させていたら危険な状態だったのはいうまでもなく
医療事故になるとこでした。

※造影すると大動脈の中にはがれた血管壁がしきりみたいにでるので専門でなくてもわかる。

前日のDr、診断ができなかったのはまだ許せるところもあると思うんですね。
いいたいのは
「異常があると思うんだったら、
　やたら大丈夫だっていうんじゃねぇ！」っていうこと。

このときは全く知らない相手だったから検査の追加とかバンバンやりましたけど、
もし知ってる人から「大丈夫｣っていわれていたらやっていたかどうか･･･。

知らないこと知らないっていうのも、
異常だと思ったら専門じゃなくても自分の意見をいうのも
こういう“診断より判断”みたいな状況では必要なことだと思います。

8月某日消防庁からの電話

Wed, 15 Aug 2007 22:24:11 +0900

やっぱりお盆は都内はどこにいっても人が少ないので
当直も暇でした。

（休み中は病気になるかどうかは別として、病人が減るんですね。
　熱中症の人とか多いはずなんだけど変だなぁ）

そんなこともあって、めずらしく熟睡していた朝の4時。
消防から依頼とのことで、看護師さんから内線

消防の人「○才の男性、首を自分で刃物で切って、
　　心配停止状態なんですがお願いできますか？」

私（寝ぼけていて今聞いたことを頭の中で繰り返しながら）
　「･･･自分で、、首を切って、、心配停止で、、はあ･･･」

消防の人「もう手なんかも硬直始まっているようでしてですね、お願いできませんか」

私（ようやく何を言われているか理解）
　「あのぉ、私は内科なんですけども･･･」

消防の人「特にやることはありませんから･･･。駄目ですか？」
（この部分に関しては記憶があいまい）

私「さすがにそれはちょっと･･･」

念のため書いておくとこの病院ではちゃんと外科も当直しています。

なにを基準に病院探しているんだろう？？
こんなので受け入れ先みつかったのかなぁ？

これって喘息なの？

Fri, 03 Aug 2007 00:30:02 +0900

診察の基本、
曰く「人の診断は疑え」

まずほとんどの場合、人の診断は信じて問題ないのですが、
「とりあえず疑っておいた方が無難」という話。

人の話は素直に信じる方が得だと信じている私ですが、、、

中年以降のひとが「最近喘息にかかった」って言う話
はまず信じないことにしています。

“中年以降”、“突然”呼吸困難があるような病気は、心臓の病気です、普通。

ここまで書くとちょっと極端なのですが、
よっぽど自信がなければ中年以降の呼吸困難は
心臓の病気疑っていた方が無難です。

喘息と心不全の悪化時の治療の違い

喘息の場合
・損彪稾等の気管支拡張薬の吸入
点滴で投与されるネオフィリン等の薬剤
　※はやく投与すると中毒がおきるので200ml以上の量でゆっくり
ステロイド投与

心不全の場合
”冖が原因で起きている場合には脈をおさえてやる。
⇒∈泙覆匹鬚弔って体の水分をしぼる。
ボスミン等の昇圧剤を使う。

心不全の治療はこんなに単純じゃありませんが
こういう風に比較するとわかるのは
“喘息と心不全治療は真逆”
っていうことです。

・損彪稾は脈を早くしてしまいます。
点滴は過剰になると体中（肺も含めて）に浮腫（＝むくみ）がでてきてしまい心不全ならさらに悪化します。さらにいえばネオフィリンはある程度の量投与してしまうと効果は増えずに吐き気や動悸などの中毒症状がでてきてしまいます。
ステロイドは心不全を悪くすることはまずありませんが、血圧が低下していてボスミンなどを使おうとした場合、ステロイドのほうを先に使うと昇圧効果がでにくくなってしまうようです。
余談ですが、薬剤性ショックが疑われて血圧が低下している人にボスミンより先にステロイド投与して、その人が亡くなってしまった場合、裁判ではほぼ医者の負けなんだそうです。

こんなことばっかり書いていると
おっかなくって喘息が診れなくなりそうですが、
究極、喘息の場合診断なんてそんなに重要じゃないんです。
そもそも診断基準なんてないんだし。

ゼイゼイ呼吸困難起こしているひとを前にして必要なのは
“これって喘息なの？”というスタンスだと思います。

「人の診断は疑え、
　自分の診断はもっと疑え」

嵐の夜に

Wed, 18 Jul 2007 01:25:04 +0900

7/16の地震の前日の日曜は当直だったのですが
久々におだやかな心で病院に向かいました、

なぜならその日は台風だったからです。

台風のときはなにがいいかってそりゃもちろん
“救急病院に軽症なのに「念のため」「暇だから」きちゃう人達”が来ないからです。

逆に本当に重たい症状のひとは増えてしまうんですが（喘息とか）
そういう仕事は苦痛じゃないんです！あんまり
　

普通に当直をやっているとやってくるのは悲しいかな“～きちゃう人達”のほうが圧倒的に多いので、
“台風の日”＝“過ごしやすい日”（←しかも前日にわかる）になるわけです。

前日に○ートキャ○プ（応用編）までやって（体がなまるので）当直の日を迎えました。

大雨のなか病院に向かう車で、平穏な一日を確信してしていたのですが、、、

医局でテレビをみていたら天気予報から不吉な言葉が聞こえてきました
「･･･台風は関東の南の海上を抜け～」

まあそれでも天気は今日中はよくはならないだろう

などと根拠なく思っていたのですが、関東の人はご存知の通り雨の勢いはどんどん弱まってきて、しまいには降ったりやんだりになってしまいました。

こうなったらもう駄目、ダメダメです。

午後の“救急”外来は体調の悪い人はより悪く、遠慮のない人はより遠慮なくみたいな空気に完全に飲み込まれてしまいました。

結局この日は入院が５人。

最大のダメージを受けたのが夜中に救急車でやってきた若い女性で、
症状は下痢と便に血がまざったとのこと。

「でも（出血は）少しなんですよ」と聞いてもいないうちから連呼。

「ぢゃあなんで救急車を呼ぼうと思ったんだい」とか
「痔で救急車呼んどったら何台あっても足りるわけないやろ」
などと考えても口にせず。
･･･怒っても絶対こっちが損するだけだこんな人。

教訓、天気予報はあてにならない、天気はあてにしない。

医籠 ちいむ めでぃかる ばすけっと